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USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS: mais perto que imaginamos Dra Luci Corrêa Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Israelita.

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1 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS: mais perto que imaginamos Dra Luci Corrêa Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein Médica da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina

2 Uso racional de antimicrobianos Porque Como Porque Como

3 Uso de antimicrobianos e resistência bacteriana

4 Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5 COMUNIDADE HOSPITAL Disseminação de bactérias multiresistentes COMUNIDADE Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana UTI

5 Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002 Microrganismo UTI Outras unidades MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3 a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3 a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3 a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

6 Proporção de bactérias resistentes associadas a IHs nos Estados Unidos MR-SCN MRSA VRE UTI Não UTI Harbarth S. Curr Opinion Infect Dis 2001;14: / / 13.6

7 Emergência de MRSA fora do ambiente hospitalar Dados do sistema NNIS, All Non-Duplicate Laboratory Isolates (50 hospitals reporting over 4 years). Emerg Infect Dis %

8 A dinâmica da resistência bacteriana no ambiente hospitalar – possíveis determinantes da disseminação da resistência Microrganismo Mecanismo de resistência Facilidade de transferência do gene de resistência Virulência Fatores relacionados ao paciente Inóculo Presença de corpos estranhos Defesas/sistema imune Vacinação Flora normal, comensal Uso de antimicrobianos Dose Número de drogas Duração do tratamento Espectro de atividade Concentrações teciduais Fatores ambientais Transmissão cruzada Medidas de controle Detecção laboratorial ISOLAMENTO DA BACTÉRIA RESISTENTE Polk. In: Wenzel. Prevention and control of nosocomial infections, 2003, 4 th ed. chapter 13:153 Harbarth. Emerg Infect Dis 2005;11(6): Políticas de saúde Atividades promocionais pela indústria farmacêutica Desenvolvi/o de novas tecnologias

9 A taxa de resistência depende de... Uso de antimicrobianos na instituição A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade Wenzel. NEJM 2000;343: A importância de cada uma destas variáveis é desconhecida e provavelmente varia entre os diferentes patógenos

10 Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência (1) Curso paralelo entre mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Curso paralelo entre mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Durante epidemias de infecções hospitalares, observa-se que pacientes com cepas mais resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos Durante epidemias de infecções hospitalares, observa-se que pacientes com cepas mais resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

11 Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência (2) Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos Quanto maior a duração da exposição ao uso de antimicrobianos maior o risco de colonização com microrganismos resistentes Quanto maior a duração da exposição ao uso de antimicrobianos maior o risco de colonização com microrganismos resistentes SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

12 O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente? Os antimicrobianos são a 2 a classe de drogas mais utilizada Os antimicrobianos são a 2 a classe de drogas mais utilizada São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos Dados dos hospitais americanos mostram que 25 a 40% dos pacientes recebem algum antimicrobiano durante sua hospitalização Dados dos hospitais americanos mostram que 25 a 40% dos pacientes recebem algum antimicrobiano durante sua hospitalização Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6 Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2 Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8

13 O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal... Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Kunin. Ann Intern Med 1973;79: a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9 Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

14 A procura da segurança...

15 Mudanças nos padrões de prescrição de ATM exigem mudanças no comportamento médico

16 Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência Objetivo: medir o conhecimento, atitudes e percepção dos médicos sobre uso de ATM e resistência Local: Johns Hopkins hospital, Baltimore Questionário com 75 questões 179 responderam (67%) 88% acreditam que a resistência é um problema mundial e 72% concordam que este é um problema no seu hospital 97% concordaram que o uso adequado de ATM reduz resistência Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164:1451-6

17 Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência 32% não haviam realizado nenhuma educação formal em ATM no último ano 90% queriam mais treinamento em uso de ATM Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164: Os médicos tem consciência do problema da resistência e acreditam que o uso mais adequado de ATM pode auxiliar a sua resolução 2.Conhecimento distinto entre as especialidades em relação ao uso de ATM

18 Avaliação da percepção, crença, atitude e conhecimento médico em relação à resistência bacteriana aos antimicrobianos Local: Hospital São Paulo Aplicação de um questionário baseado nas estratégias apresentadas na Campanha para Prevenção da Resistência Bacteriana (CDC) Participantes: 310 médicos (10.6% preceptores e 89.4% residentes) 99.9% afirmaram que resistência antimicrobiana é um problema 97.7% concordaram que médicos usam ATM mais que o necessário 86.1% acreditam que falta de conhecimento técnico dificuldade para adequação de ATM Consideraram campanhas como uma medida pouco efetiva Divulgação de perfil de sensibilidade é mais efetivo Guerra CM. Tese mestrado, UNIFESP, 2006

19 O que há de novo depois da da penicilina?

20 Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279 Redução de 56% comparando a a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA 3% novos agentes antibacterianos

21 Novos antibióticos aprovados pelo FDA deste 1998 Droga Ano de aprovação Novo mecanismo de ação Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina Não Sim Não Sim Neste período: 2 novos antifúngicos (caspofungina e voriconazol) 2 novos antiparasitários (atovaquone/proguanil e nitazoxanide) 9 novos antivirais 5 antiretrovirais Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

22 Racional para concentrar esforços na prevenção e controle de bactérias resistentes Emergência destas bactérias como importantes agentes de IH Opções terapêuticas limitadas resultando em alta morbi-mortalidade

23 Resistência antimicrobiana Soluções possíveis Intervenções Pacientes Médicos Profissionais de saúde Instituição

24 O controle da resistência requer a implementação de dois processos I. A prática de medidas de controle para limitar a disseminação de microrganismos resistentes II. Uma política de boa utilização dos antimicrobianos

25 Estratégias para otimizar o uso de antimicrobianos nos hospitais I.Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica II.Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica III.Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação IV.Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana V.Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Goldman. JAMA 1996;275: SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

26 Recomendações e Protocolos CDCSHEAIDSA outras sociedades Comissão Hospitalar para o Controle da Resistência Antimicrobiana SCIHinfectologistasmédicosenfermeiros laboratório de microbiologiafarmácia Desenvolvimento e implementação de políticas e normas Educação do Staff estratégias de controle de IH estratégias de uso racional de antimicrobianos Administraçãohospitalar Análise: Qualidade da assistência Evolução dos pacientes Auditoria externa JCAHOoutros SHEA position paper. ICHE 1997;18:289 Murthy. CHEST 2001;119:409S

27 No Brasil: Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar

28 A distribuição de antimicrobianos e os seus níveis de controle Importação Exportação Produção doméstica Uso em humanos Hospitais Farmácias Prescrição médica Paciente/Consumidor CONTROLEGOVERNAMENTAL CONTROLEINSTITUCIONAL CONTROLEEDUCACIONAL

29 Exemplos de cartazes educativos dirigidos a pacientes contra o uso abusivo de antimicrobianos

30 Uso racional de antimicrobianos Porque Como

31 Na prática, quais são as formas mais utilizadas para promover o uso racional de antimicrobianos? Medidas educativas Medidas restritivas Medidas restritivas restrição do formulário terapêutico justificativa por escrito alertas e suspensão pelo computador sistemas de suporte decisional guias terapêuticos rodizio de antimicrobianos

32 A Balança dos Custos uso de ATM (adequação do tempo e dose) uso de ATM (adequação do tempo e dose) uso de ATM de maior espectro e maior custo uso de ATM de maior espectro e maior custo incidência de infecções por microrganismos resistentes incidência de infecções por microrganismos resistentes Gastos com equipe especializada Gastos com equipe especializada Informatização Informatização Laboratório de Microbiologia FarmáciaPrescrição Racionalização do uso de antimicrobianos com equipe especializada

33 Programas de Racionalização do Uso de Antimicrobianos restrição do formulário terapêutico restrição do formulário terapêutico justificativa por escrito justificativa por escrito alertas e suspensão pelo computador alertas e suspensão pelo computador sistemas de suporte decisional sistemas de suporte decisional guias terapêuticos guias terapêuticos rodizio de antimicrobianos rodizio de antimicrobianos

34 Comissão de Epidemiologia Hospitalar Diretoria Clínica Racionalização de Antimicrobianos Controle de Infecção Hospitalar Vigilância Epidemiológica Hospital São Paulo - UNIFESP

35 17 ANOS DE RACIONALIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL SÃO PAULO NO HOSPITAL SÃO PAULOUNIFESP

36 LOCAL: Hospital São Paulo UNIFESP - EPM Aproximadamente 600 leitos Aproximadamente 600 leitos FILOSOFIA: educação continuada JUSTIFICATIVA POR ESCRITO: ficha AVALIAÇÃO: três médicos e pós-graduandos, segunda a sexta-feira ANÁLISE DAS FICHAS: entre 24 e 48 horas (finais de semana) De acordo medicação liberada por no máximo 21 dias Contrária discussão do caso com o médico do paciente. Só é alterada a prescrição com o consentimento deste

37 Cefalosporinas de 2 a Geração Cefalosporinas de 2 a Geração Cefalosporinas de 3 a Geração Cefalosporinas de 3 a Geração Cefalosporinas de 4 a Geração Cefalosporinas de 4 a Geração Vancomicina Vancomicina Teicoplanina Teicoplanina Carbapenens Carbapenens Ciprofloxacina (EV) Ciprofloxacina (EV) Levofloxacina Levofloxacina Aciclovir EV Aciclovir EV Fluconazol EV Fluconazol EV Lista dos Antimicrobianos de Uso Restrito Polimixina B Polimixina B Ampicilina/Sulbactam Ampicilina/Sulbactam Piperacilina/Tazobactam Piperacilina/Tazobactam Linezolida Linezolida

38 Médico do paciente prescreve um antimicrobiano de uso restrito Preenchimento da ficha de solicitação Digita no computador Enfermeira Envia à farmácia Farmácia libera as doses p/as 24 horas iniciais Concorda digita a solicitação no computador Não concorda discute com o médico do paciente Infectologistas avaliam as solicitações

39 Ficha para Solicitação dos Antimicrobianos de Uso Restrito

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41

42

43 Meronem 500mg 3 7 Jose Calasans dos Santos

44 Solicitações Recusadas no Período de 1989 a 2003 Média de recusas: 13.6% Média de 9734 solicitações/ano

45 Resistência aos antimicrobianos Microrganismo % N o de amostras testadas MRSA P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3 a ger. Acinetobacter spp resistente a cefalosp. 3 a ger. Acinetobacter spp resistente a imipenem Dados coletados durante a vigilância global das IHs – fev a abril de 2005

46 Como avaliar a efetividade da racionalização do uso de antimicrobianos Indicadores microbiológicos mensurados o perfil de resistência a um determinado antimicrobiano ou a ocorrência de determinados microrganismos, considerados epidemiologicamente mais importantes, em certo período em setores do hospital.Indicadores microbiológicos mensurados o perfil de resistência a um determinado antimicrobiano ou a ocorrência de determinados microrganismos, considerados epidemiologicamente mais importantes, em certo período em setores do hospital. Indicadores relacionados ao uso de antimicrobianos consumo em DDDIndicadores relacionados ao uso de antimicrobianos consumo em DDD Auditorias constituem-se em indicadores qualitativos do uso de antimicrobianos. Pode ser um instrumento útil e prático para direcionar o programa de racionalização do uso de antimicrobianos.Auditorias constituem-se em indicadores qualitativos do uso de antimicrobianos. Pode ser um instrumento útil e prático para direcionar o programa de racionalização do uso de antimicrobianos.

47 Auditoria de estrutura e resultados em relação a um guia terapêutico implantado Murthy R. Chest 2001;119:405S-411S

48 Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Em agosto de 2002 CDC, Centers for Medicare e Medicaid implementaram um projeto nacional: Surgical Infection Project (SIP)Em agosto de 2002 CDC, Centers for Medicare e Medicaid implementaram um projeto nacional: Surgical Infection Project (SIP) Objetivo: reduzir a morbi-mortalidade associada às ISC, promovendo a seleção adequada e o início correto da administração dos ATM profiláticos.Objetivo: reduzir a morbi-mortalidade associada às ISC, promovendo a seleção adequada e o início correto da administração dos ATM profiláticos. 3 indicadores para a vigilância nacional e melhoria contínua:3 indicadores para a vigilância nacional e melhoria contínua: 1)Proporção de pacs com ATM profilático iniciado até 1 hora antes da incisão cirúrgica; 2)Proporção de pacs com ATM profilático de acordo com os protocolos descritos em literatura; 3)Proporção de pacs nos quais o ATM é descontinuado dentro de 24h após o final da cirurgia. Bratzler. Clin Infect Dis 2004;38:

49 Resumo dos guidelines previamente publicados visando a profilaxia antimicrobiana utilizados na vigilância nacional (Clin Infect Dis 2004;38: )

50 Profilaxia antimicrobiana em cirurgia: impacto de um programa de intervenção na sua duração Na UTI de adultos do HIAE em um levantamento realizado no ano de 1999 havia 43% de inadequação no uso de antimicrobianos. Objetivo: elevar a adequação da profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Intervenção: suspensão do uso de antimicrobianos profiláticos após 48h da realização da cirurgia para os pacientes admitidos na UTI de adultos do HIAE. Foi utilizada uma ferramenta da qualidade (PDCA – Plan, Do, Check, Act) para avaliação periódica deste processo Corrêa et al. Abstract. IX Congresso Brasileiro de Epidemiologia e Infecção Hospitalar, Salvador, 2004

51 PLAN (Planejar) A intervenção foi realizada através da divulgação entre os plantonistas médicos da UTI, além do contato direto com várias equipes cirúrgicas. A intervenção foi realizada através da divulgação entre os plantonistas médicos da UTI, além do contato direto com várias equipes cirúrgicas. Esse indicador foi implementado dentro do Centro de Terapia Intensiva - Adulto (CTI-A) do HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4 meses do início do projeto; Esse indicador foi implementado dentro do Centro de Terapia Intensiva - Adulto (CTI-A) do HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4 meses do início do projeto; Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi atingir 70% de adequação nas prescrições de pacientes pós cirúrgicos com antibioticoprofilaxia. Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi atingir 70% de adequação nas prescrições de pacientes pós cirúrgicos com antibioticoprofilaxia. DO (Executar) Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos 68% de aderência. Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos 68% de aderência. Focou-se principalmente o contato com as equipes cirúrgicas que tinham apresentado baixa aderência e faziam um número elevado de cirurgias cujos pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI. Focou-se principalmente o contato com as equipes cirúrgicas que tinham apresentado baixa aderência e faziam um número elevado de cirurgias cujos pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI.

52

53 CHECK (checar) Antes e após o reforço do contato com as equipes cirúrgicas

54 ACT (continuidade) Em outubro de 2003 este indicador passou a ser institucional e os dados são compilados a cada 3 meses. As intervenções e coleta de dados continuam a ser realizadas diariamente e a divulgação deve colaborar com a aceitação por parte de outras equipes cirúrgicas.

55 Redução de custos com a implantação de um programa de profilaxia cirúrgica em um hospital privado de Ribeirão Preto, São Paulo Objetivo: descrever a implementação e resultados de um programa de profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Hospital privado de 180 leitos Implementação de um protocolo de profilaxia antimicrobiana em dez.94 (cirurgias obstétricas, ginecológicas, ortopédicas e cardio-torácicas) Doses dispensadas pela farmácia do CC. Avaliado a aderência e custos do uso incorreto Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

56 Custos associados a profilaxia inadequada Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

57 Para refletir... As intervenções restritivas tem maior impacto, a curto prazo, em relação as medidas educativas É difícil mensurar só o impacto de um programa de racionalização de antimicrobianos vs medidas de controle Qual é a medida mais efetiva a longo prazo?

58 Obrigada!


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