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Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil Unidade de Ensaios Clínicos e Metanálise Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP.

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2 Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil Unidade de Ensaios Clínicos e Metanálise Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP

3 Paciente / doença Intervenção Variáveis Formulação do problema

4 Making Clinical Decisions Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998 Jul 25;317(7153): Generating evidence from research Synthesising the evidence Developing evidence based clinical policies Applying the policies The evidence The patients circumstances The patients wishes

5 Paciente vem a consulta apresentando resultado de uma endoscopia digestiva alta que revela uma úlcera péptica duodenal e uma biopsia do antro gástrico positiva para Helicobacter pylori. Helicobacter pylori.

6 Questões terapêuticas Qual o melhor intervenção? Qual a melhor dosagem? Qual a melhor via de administração? Qual a duração da intervenção?Tratamento Tipo de estudo primário Ensaios clínicos randomizados

7 Questões clínicas Qual a acurácia dos itens da anamnese? Qual a acurácia dos itens do exame físico? Qual o melhor exame complementar?Diagnóstico Tipo de estudo primário Estudos de acurácia Estudos coorte Ensaios clínicos randomizados

8 Ensaio clínicos randomizados ( ) Ensaios clínicos randomizados ( ) Ensaios clínicos não randomizados com controle concorrente Estudos com controle histórico Série de casos Níveis de evidências Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.

9 MEDLINE revistas EMBASE revistas LILACS revistas Dados de janeiro de revistas biomédicas 7%/ano Avalanche de informações

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14 Número de Ensaios Clínicos Disponível no MEDLINE entre

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17 Organizando a literatura

18 Revisão da literatura

19 Critério Especificado Sem clareza Não especificado Proposta Identificação dos dados Seleção dos dados Avaliação da validade Síntese da qualidade Síntese quantitativa Sumário Diretrizes futuras Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicas famosas no período de 12 meses. Junho de Junho de 1986 (Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)

20 Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional Revisão Narrativa Revisão Sistemática QuestãoAmpla Focalizada numa Questão Ampla Focalizada numa questão clínica questão clínica Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisa não-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita potencialmente com viés explícita Seleção Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformemente potencialmente com viés uniformemente Avaliação Variável Avaliação crítica Síntese Qualitativa Quantitativo Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidências evidências baseado em evidências

21 Revisão Sistemática Revisão sistemática é um método de investigação científica com planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limitam viéses e erros aleatórios. Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126:

22 Revisões Sistemáticas Revisão Sistemática Revisão Narrativa Meta-Análise

23 Os Passos Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4. Formulação do problema [Pergunta] Localização e seleção dos estudos Avaliação crítica dos estudos Coleta de dados Análise e apresentação dos resultados Interpretação dos resultados Aperfeiçoamento e atualização

24 1 - Formulação da pergunta

25 2 - Localização e seleção dos estudos Indústria Especialistas Referências Outras? Registro de ensaios clínicos Bases de dados

26 Busca de RCTs

27 Localização e Seleção dos Estudos Registro Cochrane de ensaios clínicosRegistro Cochrane de ensaios clínicos Verificação das referênciasVerificação das referências Comunicações pessoaisComunicações pessoais Base de dados eletrônicasBase de dados eletrônicas Pesquisa manualPesquisa manual Desenvolvendo uma estratégia de pesquisaDesenvolvendo uma estratégia de pesquisa Seleção dos estudosSeleção dos estudos

28 5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT #1RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT #2CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT #3RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS #4RANDOM-ALLOCATION #5DOUBLE-BLIND-METHOD #6SINGLE-BLIND-METHOD #7#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #9#7 not #8 #10CLINICAL-TRIAL in PT #11explode CLINICAL-TRIALS #12(clin* near trial*) in TI #13(clin* near trial*) in AB #14(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*) #15(#14 in TI) or (#14 in AB) #16PLACEBOS #17placebo* in TI #18placebo* in AB #19random* in TI #20random* in AB Estratégia para Localização dos Estudos

29 3 - Avaliação crítica

30 4 - Coleta de dados

31 5 - Análise e apresentação dos dados ? ?

32 6 - Interpretação dos resultados

33 Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Total ,5 150,20, Z = -8,16 p< ,5 2 Z = -8,16 p< 0,001 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -2,69 p< 0,071 Z =- 2,28 p< 0,023 Análise individual e convencional meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) Estudos No de pacientes ano Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle Lau J et al N Eng J Med 1992; 327:

34 Possíveis conclusões Evidências ExisteNão existe Ensaio Clínico com protocolo adequado SuficienteInsuficiente Ensaio Clínico com mesmo protocolo Ensaio Clínico com novo protocolo Qualidade ruim Poder estatístico bom Qualidade boa Poder estatístico ruim Qualidade ruim Poder estatístico ruim Usar Não usar Qualidade boa Poder estatístico bom

35 7 - Atualização da revisão sistemática

36 Reprodutível

37 Como fazer?

38 Diagnóstico Estudos de acurácia Apenas com RCTs ? Prevenção Ensaio Clínico Randomizado Prognóstico Estudos coorte Tratamento Ensaio Clínico Randomizado

39 It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by speciality or subspeciality, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials. Cochrane AL : a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year London: Office of Health Economics; 1979:1-11. Archie Cochrane ( )

40 The Cochrane Collaboration Preparando, mantendo e divulgando revisões sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde

41 INFORMAÇÃO Baseada em evidênciaBaseada em evidência Facilmente acessívelFacilmente acessível Desenvolvido internacionalmenteDesenvolvido internacionalmente De qualidade controladaDe qualidade controlada Clinicamente útilClinicamente útil Atualizada periodicamenteAtualizada periodicamente

42 Princípios CollaboraçãoCollaboração Basear-se no entusiamo dos participantesBasear-se no entusiamo dos participantes Evitar duplicaçãoEvitar duplicação Minimisar biasMinimisar bias Manter atualizadoManter atualizado Esforço para relevânciaEsforço para relevância Promovendo o acessoPromovendo o acesso Assegurar qualidadeAssegurar qualidade ContinuidadeContinuidade

43 Cochrane Centres

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45 A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúde

46 The Cochrane Library 1999, Issue 1 CDROM and Internet Banco de dados de Revisão sistemática da CochraneBanco de dados de Revisão sistemática da Cochrane Bancos de dados de resumos de revisões sobre eficáciaBancos de dados de resumos de revisões sobre eficácia Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR) Banco de dados sobre metodologia de RevisãoBanco de dados sobre metodologia de Revisão Handbook / Glossário Detalhes para contacto/ Netting the evidence

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49 URL: Centro Cochrane do Brasil (Universidade Federal de São Paulo) Rua Pedro de Toledo n o 598 São Paulo - SP Fone: (011) Fax: (011) UNIFESP

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51 Fim

52 UNIFESP


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