DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

Apresentação em tema: "DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA"— Transcrição da apresentação:

1 DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA

2 PLACENTA PRÉVIA Prof. Marlon Santos

3 CONCEITO É a situação clínica onde, na segunda metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, na área do segmento inferior, podendo estar ou não à frente da apresentação

4 CLASSIFICAÇÃO Briquet PP lateral PP marginal PP central PP centrototal
PP centroparcial *Necessidade de dilatação cervical completa para a adequada classificação *Migração placentária

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7 INCIDÊNCIA Idosas (> 40 anos) e multíparas
Aumenta com o número de cesareanas Sangramento mais frequente na gestação que no parto

8 ETIOLOGIA Fatores predisponentes
Cirurgias uterinas – cesáreas, curetagens Sinéquias uterinas Endometriose Leiomioma submucoso Multiparidade Adenomiose Tabagismo Imaturidade do ovo Nidação tardia Endométrio insuficiente Alterações inflamatórias, Demora na nidação Traumatismo endometrial Alterações atróficas Alterações vasculares

9 INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL
Gravidez Sangramentos genitais Distúrbios de coagulação Rotura prematura de membranas Apresentações viciosas Parto Hipocinesia Procidência/prolapso de cordão Inserção velamentosa de cordão Retenção placentária Hemorragia no 4.º período Partos cirúrgicos

10 INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL
Puerpério Infecção Hemorragia Hipogalactia Concepto Prematuridade Maformações CIUR Sofrimento fetal

11 ASPECTOS CLÍNICOS Hemorragia Imotivada Indolor Progressiva Recidivante
Início e cessar súbito Sangramento vermelho rutilante Descolamento de cotilédones Teoria da distensão segmentar de Jacquemier Teoria do deslizamento de Schroeder Teoria da tração de Pinard

12 ASPECTOS CLÍNICOS Comprometimento hemodinâmico – anemia crônica, choque Defeitos de coagulação Rotura de membranas Discinesias Dequitação prolongada

13 ASPECTOS CLÍNICOS Útero de aspecto normal Feto vivo
Apresentações anômalas Toque vaginal – membranas ásperas e rugosas, bordos placentários Exame especular

14 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame hematológico Pesquisa de hemáceas fetais Localização da placenta Métodos radiológicos – Rx, angiografia, arteriografia, amniografia, cistografia, proctografia Migração placentária

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17 Placenta Prévia Identificação ultra-sonográfica de placenta prévia e doença clínica subsequente

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Descolamento prematuro da placenta Ruptura de seio marginal Vasa previa Rotura uterina Deciduose do colo Pólipos cervicais CA de colo Pólipos endocervicais Tu vulvovaginais Rotura de varizes Traumas

19 CONDUTA Medidas iniciais Controle hematológico Exame especular
US gestacional Toques proscritos Interrupção da gestação Termo Sangramento intenso Cesárea Parto normal (amniotomia) Conduta expectante Prematuridade Sangramento leve a moderado Controle clínico Hemograma Vitalidade fetal USG Hospitalar ou domiciliar

20 PROGNÓSTICO Materno Mortalidade < 1% Morbidade 20% Transfusão
Cesárea infecção Fetal Mortalidade 20-25% Prematuridade Hemorragia fetal Malformações

21 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Prof. Marlon A Santos

22 CONCEITO É a separação da placenta, normalmente implantada, após a 20.ª semana e antes do parto do concepto Abortamento Dequitação Placenta prévia

23 SINONÍMIA Hemorragia acidental Hemorragia retroplacentária
Hemorragia oculta Hemorragia interuteroplacentária Abruptio placentae Ablatio placentae Acidente de Baudelocque Apoplexia uteroplacentária Apoplexia placentogenital Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida Descolamento normoplacentário Eclâmpsia hemorrágica Gestose hemorrágica

24 ETIOLOGIA Fatores predisponentes Doença hipertensiva DPP anterior
Fatores sócio-econômicos Idade materna avançada Multiparidade Hiperdistensão uterina Vasculopatias Anomalias ou tumores uterinos Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas Fatores desencadeantes Trauma abdominal Versão externa Cordão curto Placenta circunvalada Redução súbita de volume uterino Movimentação fetal excessiva Torção uterina Hipertensão venosa materno-regional

25 FISIOPATOLOGIA DESCOLAMENTO DA PLACENTA TRAUMA ABDOMINAL
INJÚRIA VASCULAR LOCAL AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA RUPTURA VASCULAR DA DECÍDUA BASAL INGURGITAMENTO DO LEITO VENOSO DESCOLAMENTO DA PLACENTA

26 FISIOPATOLOGIA Hemorragia oculta
Sangramento retroplacentário com bordas placentárias íntegras Descolamento placentário total com membranas íntegras Hemoâmnio Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire), trompas, ligamento largo, ovários

27 FISIOPATOLOGIA Hemorragia externa
Sangramento descola ou rompe as membranas e se exterioriza 80% dos casos Placenta pós-dequitação Hematoma retroplacentário Cratera de Nubíola Esclerose de vasos, células degenerativas

28 FISIOPATOLOGIA Hipertonia uterina Mecanismo reflexo
Tono de até 40 mmHg  Colapso venoso  aumento da pressão venosa  estase sanguínea  ruptura dos vasos uteroplacentários  aumento da área de descolamento placentário

29 FISIOPATOLOGIA Apoplexia miometrial Útero de Couvelaire
Dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido à infiltração sanguínea Alterações sobre a contratilidade e hemostasia

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31 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação
Sistema de coagulação intravascular Liberação de tromboplastina tecidual  Circulação materna Hipercoagulabilidade Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da coagulação

32 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação
Sistema fibrinolítico (produtos de degradação da fibrina) Inibição do sistema de coagulação Polimerização anômala da fibrina Aumento da permeabilidade capilar Vasodilatação Hipotensão Antiagregação plaquetária

33 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação Coagulação extravascular
Rápida utilização intra-uterina dos fatores de coagulação Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação na formação do coágulo retroplacentário

34 CIVD FISIOPATOLOGIA COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR PRODUTOS DE COAGULAÇÃO
INTRAVASCULAR PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA CIVD

35 FISIOPATOLOGIA Alterações renais Necrose tubular aguda
Necrose cortical bilateral Reflexo isquêmico uterorrenal Substâncias nefrotóxicas Substâncias hemáticas administradas CIVD

36 FISIOPATOLOGIA Alterações hipofisárias Síndrome de Sheehan
Choque circulatório CIVD

37 QUADRO CLÍNICO < 30% de separação e separação marginal – sintomas mínimos Dor abdominal Hemorragia externa Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina Sinais circulatórios Palidez cutâneo-mucosa Hipotensão ou PA normal Queda do débito urinário Choque Trabalho de parto geralmente rápido Sinais de sofrimento fetal

38 CLASSIFICAÇÃO DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina. O descolamento pode ser completo. As complicações são mais severas DPP revelado (80%) – o sangramento drena para a cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto. As complicações são menores DPP misto – o sangramento de um descolamento incompleto é contido apenas pela integridade das membranas

39 CLASSIFICAÇÃO

40 DIAGNÓSTICO Clínica USG Diagnóstico diferencial com PP Óbito fetal
Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%) Vitalidade fetal CTG PBF

41 DIAGNÓSTICO Avaliação complementar Hemograma Tipagem sanguínea
Uréia, creatinina Coagulograma Dosagem de fibrinogênio Produtos de degradação da fibrina

42 CONDUTA Objetivos Parturição rápida Transfusão sanguínea adequada
Analgesia adequada Monitorização da condição materna Avaliação da condição fetal

43 TRATAMENTO CLÍNICO O propósito inicial do tratamento é promover uma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada para evitar o choque

44 TRATAMENTO CLÍNICO Reposição volêmica Cristalóides Colóides
Sangue total Tratamento dos distúrbios da coagulação Concentrado de hemáceas + plasma fresco congelado + plaquetas Heparina

45 CONDUTA OBSTÉTRICA Feto vivo e viável Parto vaginal Parto cesariana
Feto morto ou inviável Amniotomia Opiáceos Ocitócitos Cesariana Não houver resolução do parto em 4-6h Hemorragia pronunciada Coagulopatia

46 COMPLICAÇÕES Maternas Choque hemorrágico CIVD Útero de Couvelaire
Cor pulmonale agudo Necrose renal tubular e cortical Fetais CIUR Prematuridade Anemia Sofrimento fetal Óbito fetal

47 PROGNÓSTICO Mortalidade materna – 0,5 a 1% Choque hemorrágico
Falência cardíaca Falência renal Mortalidade fetal – 50 a 80% Prematuridade – 40 a 50%

48 ROTURA UTERINA Prof. Daniel Dutra

49 CONCEITOS Rotura uterina – separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive membranas fetais com saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina Roturas cervicais – soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero Deiscência uterina – separação miometrial não envolve toda a extensão da parede uterina (peritôneo visceral intacto) ou há integridade das membranas fetais.

50 EPIDEMIOLOGIA Maior causa de mortalidade materna
Incidência entre 1:1148 e 1:2250 partos Recorrência em gestação subseqüente de 20% Geralmente ocorre durante o parto Exceções: cesareanas prévias, acretismo placentário, mola invasora, coriocarcinoma, gravidez cornual

51 ETIOLOGIA Fatores predisponentes Multiparidade Acretismo
Cirurgias uterinas Cesáreas Endometriose Malformações congênitas Rotura uterina anterior Desproporção céfalo-pélvica Hiperdistensão uterina Apresentações anômalas Tumores pélvicos Coriocarcinoma Fatores desencadeantes Hipercontratilidade uterina Misoprostol e oxitocina Intervenções cirúrgicas Versão interna Fórcipe alto Extração pélvica Embriotomias Descolamento manual de placenta Curetagens Parto obstruído Traumatismos Trabalho de parto após cesariana

52 CLASSIFICAÇÃO Etiologia Espontâneas Provocadas Traumáticas Localização
Corporal Segmentar Segmento-corporal Direção Longitudinal Transversal Oblíqua Extensão Completa Incompleta

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54 QUADRO CLÍNICO Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá haver sempre uma suspeição clínica Iminência de rotura uterina Hipertonia, hiperatividade uterina Sofrimento fetal Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel) Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e desviados para frente

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56 QUADRO CLÍNICO Rotura uterina instalada Dor e irritação peritoneal
Hematúria Hemorragia uterina Choque Sinais de irritação peritoneal Parada do trabalho de parto Deformidades abdominais Palpação abdominal de partes fetais Sinal de Clarke Óbito fetal

57 TRATAMENTO Profilático Boa assistência ao parto Cesárea oportuna
Evitar fórceps alto Evitar versão interna Técnica correta da cesariana Favorecer período expulsivo em pacientes com cesárea anterior Não praticar extração pélvica com cervicodilatação incompleta

58 TRATAMENTO Cirúrgico Laparotomia imediata Sutura primária
Histerectomia – total ou parcial Ligadura de aa. uterinas Ligadura de aa. hipogástricas Tratamento expectante Deiscências após parto normal Ausência de manifestações clínicas Grandes doses de ocitócitos

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60 PROGNÓSTICO Fatores contribuitórios Extensão da rotura Local da rotura
Precocidade do diagnóstico Rapidez de instalação do choque Mortalidade materna de 4,2% Mortalidade fetal: 50-75% Complicações maternas Hemorragia Choque Dano ureteral Tromboflebite Embolia amniótica CID