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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA PLACENTA PRÉVIA.

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Apresentação em tema: "DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA PLACENTA PRÉVIA."— Transcrição da apresentação:

1 DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA PLACENTA PRÉVIA

2 Prof. Marlon Santos

3 CONCEITO É a situação clínica onde, na segunda metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, na área do segmento inferior, podendo estar ou não à frente da apresentação

4 CLASSIFICAÇÃO Briquet PP lateral PP marginal PP central –PP centrototal –PP centroparcial *Necessidade de dilatação cervical completa para a adequada classificação *Migração placentária

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7 INCIDÊNCIA Idosas (> 40 anos) e multíparas Aumenta com o número de cesareanas Sangramento mais frequente na gestação que no parto

8 ETIOLOGIA Fatores predisponentes –Cirurgias uterinas – cesáreas, curetagens –Sinéquias uterinas –Endometriose –Leiomioma submucoso –Multiparidade –Adenomiose Tabagismo Imaturidade do ovo –Nidação tardia Endométrio insuficiente –Alterações inflamatórias, –Demora na nidação –Traumatismo endometrial –Alterações atróficas –Alterações vasculares

9 INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL Gravidez –Sangramentos genitais –Distúrbios de coagulação –Rotura prematura de membranas –Apresentações viciosas Parto –Hipocinesia –Procidência/prolapso de cordão –Inserção velamentosa de cordão –Retenção placentária –Hemorragia no 4.º período –Partos cirúrgicos

10 INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL Puerpério –Infecção –Hemorragia –Hipogalactia Concepto –Prematuridade –Maformações –CIUR –Sofrimento fetal

11 ASPECTOS CLÍNICOS Hemorragia –Imotivada –Indolor –Progressiva –Recidivante –Início e cessar súbito –Sangramento vermelho rutilante –Descolamento de cotilédones –Teoria da distensão segmentar de Jacquemier –Teoria do deslizamento de Schroeder –Teoria da tração de Pinard

12 ASPECTOS CLÍNICOS Comprometimento hemodinâmico – anemia crônica, choque Defeitos de coagulação Rotura de membranas Discinesias Dequitação prolongada

13 ASPECTOS CLÍNICOS Útero de aspecto normal Feto vivo Apresentações anômalas Toque vaginal – membranas ásperas e rugosas, bordos placentários Exame especular

14 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exame hematológico Pesquisa de hemáceas fetais Localização da placenta –Métodos radiológicos – Rx, angiografia, arteriografia, amniografia, cistografia, proctografia Migração placentária

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17 Placenta Prévia Identificação ultra-sonográfica de placenta prévia e doença clínica subsequente

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Descolamento prematuro da placenta Ruptura de seio marginal Vasa previa Rotura uterina Deciduose do colo Pólipos cervicais CA de colo Pólipos endocervicais Tu vulvovaginais Rotura de varizes Traumas

19 CONDUTA Medidas iniciais –Controle hematológico –Exame especular –US gestacional –Toques proscritos Interrupção da gestação –Termo –Sangramento intenso » Cesárea » Parto normal (amniotomia) Conduta expectante –Prematuridade –Sangramento leve a moderado –Controle clínico » Hemograma » Vitalidade fetal » USG –Hospitalar ou domiciliar

20 PROGNÓSTICO Materno –Mortalidade < 1% –Morbidade 20% » Transfusão » Cesárea » infecção Fetal –Mortalidade 20-25% » Prematuridade » Hemorragia fetal » Malformações

21 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA Prof. Marlon A Santos

22 CONCEITO É a separação da placenta, normalmente implantada, após a 20.ª semana e antes do parto do concepto Abortamento Dequitação Placenta prévia

23 SINONÍMIA Hemorragia acidental Hemorragia retroplacentária Hemorragia oculta Hemorragia interuteroplacentária Abruptio placentae Ablatio placentae Acidente de Baudelocque Apoplexia uteroplacentária Apoplexia placentogenital Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida Descolamento normoplacentário Eclâmpsia hemorrágica Gestose hemorrágica

24 ETIOLOGIA Fatores predisponentes –Doença hipertensiva –DPP anterior –Fatores sócio- econômicos –Idade materna avançada –Multiparidade –Hiperdistensão uterina –Vasculopatias –Anomalias ou tumores uterinos –Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas Fatores desencadeantes –Trauma abdominal –Versão externa –Cordão curto –Placenta circunvalada –Redução súbita de volume uterino –Movimentação fetal excessiva –Torção uterina –Hipertensão venosa materno-regional

25 FISIOPATOLOGIA INJÚRIA VASCULAR LOCAL AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA RUPTURA VASCULAR DA DECÍDUA BASAL INGURGITAMENTO DO LEITO VENOSO DESCOLAMENTO DA PLACENTA TRAUMA ABDOMINAL

26 FISIOPATOLOGIA Hemorragia oculta –Sangramento retroplacentário com bordas placentárias íntegras –Descolamento placentário total com membranas íntegras –Hemoâmnio –Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire), trompas, ligamento largo, ovários

27 FISIOPATOLOGIA Hemorragia externa –Sangramento descola ou rompe as membranas e se exterioriza –80% dos casos Placenta pós-dequitação –Hematoma retroplacentário –Cratera de Nubíola –Esclerose de vasos, células degenerativas

28 FISIOPATOLOGIA Hipertonia uterina –Mecanismo reflexo » Tono de até 40 mmHg  Colapso venoso  aumento da pressão venosa  estase sanguínea  ruptura dos vasos uteroplacentários  aumento da área de descolamento placentário

29 FISIOPATOLOGIA Apoplexia miometrial –Útero de Couvelaire –Dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido à infiltração sanguínea –Alterações sobre a contratilidade e hemostasia

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31 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação –Sistema de coagulação intravascular Liberação de tromboplastina tecidual  Circulação materna  Hipercoagulabilidade  Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da coagulação

32 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação –Sistema fibrinolítico (produtos de degradação da fibrina) » Inibição do sistema de coagulação » Polimerização anômala da fibrina » Aumento da permeabilidade capilar » Vasodilatação » Hipotensão » Antiagregação plaquetária

33 FISIOPATOLOGIA Alterações da coagulação –Coagulação extravascular » Rápida utilização intra-uterina dos fatores de coagulação » Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação na formação do coágulo retroplacentário

34 FISIOPATOLOGIA COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA CIVD

35 FISIOPATOLOGIA Alterações renais –Necrose tubular aguda –Necrose cortical bilateral » Reflexo isquêmico uterorrenal » Substâncias nefrotóxicas » Substâncias hemáticas administradas » CIVD

36 FISIOPATOLOGIA Alterações hipofisárias –Síndrome de Sheehan » Choque circulatório » CIVD

37 QUADRO CLÍNICO < 30% de separação e separação marginal – sintomas mínimos Dor abdominal Hemorragia externa Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina Sinais circulatórios –Palidez cutâneo-mucosa –Hipotensão ou PA normal –Queda do débito urinário –Choque Trabalho de parto geralmente rápido Sinais de sofrimento fetal

38 CLASSIFICAÇÃO DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina. O descolamento pode ser completo. As complicações são mais severas DPP revelado (80%) – o sangramento drena para a cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto. As complicações são menores DPP misto – o sangramento de um descolamento incompleto é contido apenas pela integridade das membranas

39 CLASSIFICAÇÃO

40 DIAGNÓSTICO Clínica USG –Diagnóstico diferencial com PP –Óbito fetal –Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%) Vitalidade fetal –CTG –PBF

41 DIAGNÓSTICO Avaliação complementar –Hemograma –Tipagem sanguínea –Uréia, creatinina –Coagulograma –Dosagem de fibrinogênio –Produtos de degradação da fibrina

42 CONDUTA Objetivos –Parturição rápida –Transfusão sanguínea adequada –Analgesia adequada –Monitorização da condição materna –Avaliação da condição fetal

43 TRATAMENTO CLÍNICO O propósito inicial do tratamento é promover uma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada para evitar o choque

44 TRATAMENTO CLÍNICO Reposição volêmica –Cristalóides –Colóides –Sangue total Tratamento dos distúrbios da coagulação –Sangue total –Concentrado de hemáceas + plasma fresco congelado + plaquetas Heparina

45 CONDUTA OBSTÉTRICA Feto vivo e viável –Parto vaginal –Parto cesariana Feto morto ou inviável –Amniotomia –Opiáceos –Ocitócitos –Cesariana » Não houver resolução do parto em 4-6h » Hemorragia pronunciada » Coagulopatia

46 COMPLICAÇÕES Maternas –Choque hemorrágico –CIVD –Útero de Couvelaire –Cor pulmonale agudo –Necrose renal tubular e cortical Fetais –CIUR –Prematuridade –Anemia –Sofrimento fetal –Óbito fetal

47 PROGNÓSTICO Mortalidade materna – 0,5 a 1% –Choque hemorrágico –Falência cardíaca –Falência renal Mortalidade fetal – 50 a 80% –Prematuridade – 40 a 50%

48 ROTURA UTERINA Prof. Daniel Dutra

49 CONCEITOS Rotura uterina – separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive membranas fetais com saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina Roturas cervicais – soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero Deiscência uterina – separação miometrial não envolve toda a extensão da parede uterina (peritôneo visceral intacto) ou há integridade das membranas fetais.

50 EPIDEMIOLOGIA Maior causa de mortalidade materna Incidência entre 1:1148 e 1:2250 partos Recorrência em gestação subseqüente de 20% Geralmente ocorre durante o parto –Exceções: cesareanas prévias, acretismo placentário, mola invasora, coriocarcinoma, gravidez cornual

51 ETIOLOGIA Fatores predisponentes –Multiparidade –Acretismo –Cirurgias uterinas –Cesáreas –Endometriose –Malformações congênitas –Rotura uterina anterior –Desproporção céfalo- pélvica –Hiperdistensão uterina –Apresentações anômalas –Tumores pélvicos –Coriocarcinoma Fatores desencadeantes –Hipercontratilidade uterina » Misoprostol e oxitocina –Intervenções cirúrgicas » Versão interna » Fórcipe alto » Extração pélvica » Embriotomias » Descolamento manual de placenta » Curetagens –Parto obstruído –Traumatismos –Trabalho de parto após cesariana

52 CLASSIFICAÇÃO Etiologia –Espontâneas –Provocadas –Traumáticas Localização –Corporal –Segmentar –Segmento-corporal Direção –Longitudinal –Transversal –Oblíqua Extensão –Completa –Incompleta

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54 QUADRO CLÍNICO Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá haver sempre uma suspeição clínica Iminência de rotura uterina –Hipertonia, hiperatividade uterina –Sofrimento fetal –Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel) » Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero » Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e desviados para frente

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56 QUADRO CLÍNICO Rotura uterina instalada –Dor e irritação peritoneal –Hematúria –Hemorragia uterina –Choque –Sinais de irritação peritoneal –Parada do trabalho de parto –Deformidades abdominais –Palpação abdominal de partes fetais –Sinal de Clarke –Óbito fetal

57 TRATAMENTO Profilático –Boa assistência ao parto –Cesárea oportuna –Evitar fórceps alto –Evitar versão interna –Técnica correta da cesariana –Favorecer período expulsivo em pacientes com cesárea anterior –Não praticar extração pélvica com cervicodilatação incompleta

58 TRATAMENTO Cirúrgico –Laparotomia imediata » Sutura primária » Histerectomia – total ou parcial » Ligadura de aa. uterinas » Ligadura de aa. hipogástricas –Tratamento expectante » Deiscências após parto normal » Ausência de manifestações clínicas » Grandes doses de ocitócitos

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60 PROGNÓSTICO Fatores contribuitórios –Extensão da rotura –Local da rotura –Precocidade do diagnóstico –Rapidez de instalação do choque Mortalidade materna de 4,2% Mortalidade fetal: 50-75% Complicações maternas –Hemorragia –Choque –Dano ureteral –Tromboflebite –Embolia amniótica –CID


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