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Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Tocoginecologia Estágio em Tocoginecologia I Diagnóstico Diferencial.

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Tocoginecologia Estágio em Tocoginecologia I Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda Metade da Gestação Dda. Alyssa Carvalho Dda. Juliana Caldas Dda. Lívia Spinelli

2 Descolamento Prematuro da Placenta - DPP

3 CONCEITO: Separação da placenta antes da expulsão fetal; Gestações maiores que 20 semanas; Placenta normalmente inserida no corpo uterino;

4 Incidência: 0.5% a 3,5% 50% antes do TP, 40% dilatação e 10% no período expulsivo; 10 x de novo episódio em gravidez subsequente; 20x se dois episódios anteriores; Mortalidade fetal: 90% Mortalidade materna: 3%

5 Síndromes hipertensivas Fatores mecânicos traumáticos Brevidade do cordão relativa ou absoluta Versão fetal externa Retração uterina intensa Miomatose uterina Torção do útero gravídico Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina Placenta circunvalada Tabagismo/ Álcool /drogas ilícitas DPP anterior Multiparidade Desnutrição Materna/Deficiência de ác. Fólico idade

6 CÍRCULO VICIOSO: Hemorragia decidual hematoma retroplacentário formação de cratera deslocamento. 20% Hemorragia oculta; 80% Hemorragia externa; Hemoâmnio; Ruptura de membranas.

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10 Contratilidade uterina: Hipertonia por taquissistolia + hipertonia autêntica; Desarranjo cito-arquitetural hipotonia útero de Couvelaire. Sofrimento e morte fetal: respiração, hipertonia uterina, anemia aguda materna e hemorragia fetal. Discrasia sanguínea: Coágulo retroplacentário + CIVD consumo de fatores de coagulação + ativação da fibrinólise incoagulabilidade.

11 Assintomática; Dor abdominal aguda; Evolução para o TP; Sangramento vaginal escuro e discreto; Hipertensão Hipotensão; Hipertonia uterina; Sofrimento fetal grave e precoce; Dor a palpação uterina; Pulso paradoxal de Boero; Hipertonia uterina (útero lenhoso); Toque vaginal: colo imaturo, bolsa íntegra e tensa. COMPLICAÇÕES!!

12 Clínico! Grau I (leve): assintomático. Grau II (intermediário): sinais clássicos de DPP. Grau III (grave): óbito fetal. III A: sem coagulopatia; III B: com coagulopatia. USG: Hematoma retroplacentário, afastar placenta prévia. Hemograma ( coagulopatia).

13 Tempo de evolução; Estado geral materno e rastreio das complicações; Comprometimento fetal; Evolução do trabalho de parto;

14 Amniotomia e ocitocina; Via de parto: feto vivo? A via mais rápida... Tratamento da discrasias sanguíneas e distúrbios hemorrágicos: HTA?

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16 É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. Classificação: PP completa ou total; PP parcial; PP marginal. Incidência: 0,5 a 1%.

17 PP completa ou totalPP parcialPP marginal

18 Idade (>40 anos); Multiparidade; Danos endometriais/miometriais; Endometrites; Placentas grandes; Tabagismo.

19 Decidualização pobre do útero; Alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio; Vascularização defeituosa; Hipertrofia compensatória.

20 Quadro clínico Sangramento vermelho rutilante espontâneo – ausência de esforços físicos ou traumatismos; Indolor; Final do 2° trimestre ou ao longo do 3° trimestre Útero normotônico; Boa vitabilidade fetal; Não realizar toque vaginal!!!

21 USG (confirmatório): Localização placentária. Outros: Dooplerfluxometria; RNM.

22 Depende da IG, intensidade do sangramento e tipo de inserção. Expectante (< 36 semanas) Avaliação Laboratorial (hemograma/coagulograma/ eas) USG (IG, Apresentação e PBF) Corticoterapia(26 a 34 semanas)

23 Ativa A via de parto depende do tipo de inserção: PP total: sempre cesariana; PP parcial: cesariana, com poucas exceções; PP marginal: vaginal com amniotomia precoce Em caso de sangramento vaginal intenso, a via de parto é sempre a cesariana.

24 Acretismo placentário; Atonia pós-parto e hemorragia; Infecção puerperal; Lacerações do trajeto; Distócia de parto; Parto prematuro; Amniorrexe prematura; Apresentações anômalas; Discinesias uterinas.

25 Mortalidade materna: não expressiva; Mortalidade fetal perinatal: Prematuridade; Maior incidência de malformações fetais.

26 Acretismo placentário Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina. Incidência: 1:2500 partos Classificação: Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum. Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio. Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos.

27 Fatores de Risco Placenta prévia; Implantação no segmento inferior do útero, implantação sobre uma cicatriz de cesariana prévia ou outras incisões uterinas prévias; Curetagens uterinas de repetição Idade Materna (> 40 anos); Multiparidade Defeitos endometrias; Leiomiomas submucosos Tabagismo

28 Manifestações clínicas Hemorragia profusa – no momento da tentativa de descolamento placentário Diagnóstico USG Dopplerfluxometria RNM Em geral é feito no momento da extração placentária Complicações Hemorragia maciça CIVD SARA Falência Renal

29 Conduta: Acreta: retirada manual da placenta seguida de curetagem/ HTA Increta: HTA Percreta (HTA, Metrotexate)

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31 É uma das complicações mais graves da gestação; Relacionada à assistência ao parto; Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio na gestação ou no trabalho de parto (TP).

32 Classificação: Rotura Uterina Parcial: Preserva a serosa; Associa-se a deiscência de cicatriz uterina; Assintomática. Rotura Uterina Total: Espontânea ou traumática;

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34 Fatores de Risco: Cirurgia miometrial; Trauma uterino; Malformação congênita; Outros: adenomiose, doença trofoblástica gestacional, secundamento patológico, desnutrição, multiparidade, manobra de Kristeller, uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução do parto.

35 Contra-indicações à indução do parto em gestantes com cersárea anterior: Cesariana anterior com incisão corporal; Ausência de informações sobre a vitalidade fetal; Apresentações anômalas; Placenta prévia total; Rotura uterina prévia; Múltiplas incisões uterinas; Desproporção feto-pélvica.

36 Quadro clínico: Gestações iniciais: Quadro de abdome agudo: dor intensa, hemorragia e irritação peritoneal. Diagnóstico diferencial com prenhez ectópica. Na segunda metade da gestação: Quadro brando. Dor hipogástrica associada à metrorragia. Exame físico: duas massas (útero e feto). Os batimentos são inaudíveis. Evolui com óbito fetal.

37 Tratamento: Laparotomia exploradora imediata. Em nulíparas: rafia simples em dois planos. Multíparas: histerectomia total ou subtotal. Antibioticoterapia profilática. Hemotransfusão.

38 Quadro clínico: Iminência de rotura ou Síndrome de Bandl- Frommel: Contrações vigorosas e dolorosas. Sinal de Bandl: palpação de revelo que separa o corpo uterino do segmento inferior na altura da cicatriz umbilical. Sinal de Frommel: palpação dos ligamento redondos na face ventral do útero. Alterações na frequência cardíaca fetal.

39 Sinais de rotura uterina consumada: Dor súbita e lancinante em hipogástrio. Parada do trabalho de parto. Sinal de Clark: enfisema subcutâneo. Sinal de Reasens: subida da apresentação.

40 Tratamento: Identificar a iminência de rotura. Uterolíticos para controle da distensão do útero. Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata.

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42 O que são vasos prévios?

43 Quadro clínico: Pode-se palpar vaso fetal nas membranas. Essa compressão pode causar alteração na frequência cardíaca fetal. Hemorragia pré-parto ou intraparto (amniorrex ou amniotomia) Esfregaço de sangue (Wright): hemácias nucleadas.

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45 Fatores de risco: Inserção marginal do cordão umbilical. Placenta bilobadas. Placenta suscenturiada. Inserção velamentosa.

46 USG com dopplerfluxometria: placenta baixa, bilobada, suscenturiada e gravidez por técnica de reprodução assistida. Prognóstico: artéria umbilical ou veia umbilical. Interrupção da gestação por via alta após 36 semanas (não há consenso).

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48 Consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Episódios de sangramento indolor, de pequena quantidade e vermelho-vivo. É considerado a maior causa de sangramento da gravidez avançada. Diagnóstico: avaliação histopatológica da placenta.

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50 Primigesta 37 semanas de gestação trazida ao PS com dor abdominal e sangramento vaginal há 30 minutos. PA de 90X60mmhg, hipertonia uterina, BCF=100. Exame especular: sangramento escuro pelo orifício externo do colo. Ao toque: colo grosso pérvio para 3cm. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a melhor conduta para o caso são:

51 A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto. B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto

52 A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto. B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto

53 Tercigesta, 35 anos, dois partos normais anteriores, hipertensa há 3 anos, trazida ao PS com quadro de dor abdominal há 30 minutos com sangramento vaginal. Refere não ter realizado acompanhamento pré- natal e pela DUM está na 37 semana de gestação. Ao exame físico: bom estado geral. PA de 150x90mmhg. BCF=100. ao exame especular: sangramento escuro de moderada quantidade. Hd?

54 A- Placenta prévia centro-total B- Rotura uterina C- DPP D- Vasa prévia E- corioamnionite

55 A- Placenta prévia centro-total B- Rotura uterina C- DPP D- Vasa prévia E- corioamnionite

56 Paciente de 33 anos, na terceira gestação, 2 partos vaginais a termo prévios, está em acomponhamento pré-natal com 28 semanas de gestação. Ao exame hipocorada, hidratada, PA= 110X70mmhg, eutonia uterina, BCF=144, Exame especular mostrando sangramento uterino vermelho vivo, moderado, com presença de coágulos. HD e melhor conduta para o caso:

57 A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação; B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma; C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.

58 A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação; B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma; C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.

59 Causa de hemorragia obstétrica que cursa com o seguinte quadro clínico: ocorre no último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbito. A perda sanguínea normalmente não é intensa mas as vezes e observada grande quantidade de sangue vivo rutilante e coagulado.

60 A- DPP B- ruptura uterina C- vasa prévia D- acretismo placentário E- placenta prévia

61 A- DPP B- ruptura uterina C- vasa prévia D- acretismo placentário E- placenta prévia

62 Paciente com 36 semanas de gestação chega ao PS com PA de 160X100 mmhg, dor epigástrica, quadro doloroso abdominal, útero hipertônico, sangramento transvaginal moderado, colo fino pérvio para 6 cm, apresentação cefálica e bcf ausentes. Qual a conduta correta?

63 A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs; B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada; C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD

64 A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs; B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada; C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD

65 Rezende Filho J., Montenegro C.A.B. Obstetrícia Fundamental. 11ª ed. Guanabara Koogan, FEBRASGO. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Urgências e emergências maternas

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