DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA

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1 DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA
FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA FUNFARME/FAMERP

2 ABORTAMENTO I. Definição II. Classificação III. Incidência
IV. Aspectos Éticos e Médico-legais V. Etiologia VI. Diagnóstico VII. Formas Clínicas e Condutas

3 DEFINIÇÃO OMS/FIGO (1976):
ABORTAMENTO DEFINIÇÃO OMS/FIGO (1976): É a expulsão ou a extração do concepto pesando menos de 500g  dias de gestação  semanas de gestação Latim: Aboriri  separação do sítio adequado REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

4 CLASSIFICAÇÃO - 1. Precoce A. IDADE GESTACIONAL: - 2. Tardio
ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - 1. Precoce - 2. Tardio A. IDADE GESTACIONAL: - 1. Espontâneo - 2. Induzido B. FORMA: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

5 CLASSIFICAÇÃO - IDADE GESTACIONAL
ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - IDADE GESTACIONAL 1. PRECOCE  antes da 12a semana de gestação (80% dos casos) 2. TARDIO  após a 12a semana de gestação (20% dos casos) REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

6 CLASSIFICAÇÃO - FORMA 1. ESPONTÂNEO 2. INDUZIDO
ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - FORMA 1. ESPONTÂNEO 2. INDUZIDO - Terapêutico  é a interrupção deliberada e legal com a intenção de proteger a vida materna. Ex: patologias maternas graves - Criminoso  é a interrupção ilegal da gestação - Eletivo  é a interrupção legal da gestação, quando não existe indicação médica. Ex: estupro REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

7 INCIDÊNCIA Abortamento Espontâneo  em torno de 62%
Abortamento Clínico  15% das gestações terminam em aborto, espontaneamente, entre 4 e 20 semanas Abortamento Sub-Clínico  27,6% - 2 primeiras semanas pós-fertilização  desconhecimento da gravidez (menstruação abundante) BRASIL (MS/SUS): - 12,5% dos óbitos por complicações de aborto - 22,5% adolescentes internadas por abortamento REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

8 ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS
ABORTAMENTO ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS Artigo Código Penal : “ Não se pune o aborto praticado por médico: I - Se não há outro meio de salvar a vida; II - Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal”.

9 ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS
ABORTAMENTO ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS Artigo 28 - Código de Ética Médica: (amparado pela Constituição) “ O médico poderá se recusar a realizar atos médicos, que embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência ”.

10 ETIOLOGIA - DESCONHECIDA EM 1/3 DOS CASOS ABORTAMENTO
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

11 ETIOLOGIA 1. ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS E GÊNICAS (8 a 64%):
ABORTAMENTO ETIOLOGIA 1. ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS E GÊNICAS (8 a 64%): - Maior causa de abortamento precoce - Tardio: 6 a 8% - Trissomias (50%), triploidias, tetraploidias, translocações, etc - Principal causa  alterações ovulares 2. OVOPATIAS - MALFORMAÇÕES DO OVO: - Determinismo genético - Fatores ambientais: radiações REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

12 ETIOLOGIA 3. PLACENTOPATIAS:
ABORTAMENTO ETIOLOGIA 3. PLACENTOPATIAS: - Vilosidades avasculares/Enfartes/Placentites - Hematomas intervilosos, marginais e na superfície materna - Formas anômalas (circunvalada) 4. FUNICULOPATIAS (CORDÃO UMBILICAL): - Achordia/Cordão rudimentar 5. ALTERAÇÕES DAS MEMBRANAS OVULARES: - Amniotites/Corionites 6. GEMELIDADE REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

13 ETIOLOGIA 7. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS 8. GINECOPATIAS:
ABORTAMENTO ETIOLOGIA 7. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS 8. GINECOPATIAS: - Endométrio atrófico  insuficiência estrogênica/curetagens rudes/seqüelas de endometrite/caústicos anticoncepcionais - Endométrio hiperplásico  ciclos anovulatórios - Endométrio misto  insuficiência do corpo lúteo:  Esterilidade (impede implantação)  Abortamento subclínico (inadequado à nutrição do ovo) 9. MIOMAS UTERINOS: - Submucosos e intramurais  deformam a cavidade uterina REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

14 ETIOLOGIA . 10. MALFORMAÇÕES UTERINAS (30% DOS CASOS):
ABORTAMENTO ETIOLOGIA . 10. MALFORMAÇÕES UTERINAS (30% DOS CASOS): - Ducto de Müller  mais comum: útero septado - cir. de Strassmann 11. INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL 12. PATOLOGIAS GERAIS: - Neoplasias, anemia e desnutrição, infecções crônicas, obesidade acentuada, hipertensão grave, cardiopatia descompensada, etc REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

15 ABORTAMENTO ETIOLOGIA 13. INFECÇÕES: - Sífilis, toxoplasmose, rubéola, listeriose, brucelose, clamídia e ureaplasma 14. EXERCÍCIOS / VIAGENS / TRABALHO: - Quando moderados, não ocasionam danos 15. PATOLOGIAS ENDÓCRINAS: - Hipo e hipertireoidismo, diabetes REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

16 DIAGNÓSTICO - ANAMNESE QUADRO CLÍNICO - EXAME FÍSICO GERAL
ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO QUADRO CLÍNICO - ANAMNESE - EXAME FÍSICO GERAL - EXAME OBSTÉTRICO EXAMES COMPLEMENTARES - TESTE DE GRAVIDEZ - ULTRASSOM REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

17 DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO
ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO - Atraso menstrual - Perda sangüínea via uterina - Dor tipo cólica na região hipogástrica 1. ANAMNESE: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

18 DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO
ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO 2. EXAME OBSTÉTRICO: - Especular  visualização do colo uterino e vagina:  Origem intra-uterina do sangramento  Detectar a presença de restos ovulares no canal cervical e vagina - Toque:  Permeabilidade do colo uterino  Tamanho uterino  compatível ou não com a idade gestacional - Ausculta do Batimento Cardiofetal REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

19 DIAGNÓSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES
ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES -  - HCG 1. TESTE DE GRAVIDEZ: - Vitalidade do concepto - Hematoma retro-ovular - Presença de restos ovulares - Idade gestacional - Batimento cardíaco 2. ULTRASSOM: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

20 FORMAS CLÍNICAS A. Ameaça de Abortamento E. Abortamento Retido
B. Abortamento Inevitável C. Abortamento Completo D. Abortamento Incompleto E. Abortamento Retido F. Abortamento Infectado G. Abortamento habitual REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

21 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA CLÍNICAS MENTO Ameaça Abortamento + + Sangramento  / + Colo fechado Útero=id.gest. Vitalidade Id. Gest. Repouso Analgésicos Abortamento Inevitável ++/ +++ ++/ +++ Sangramento ++/+++ Memb.ovulares presentes ou não Colo permeável Útero id.gest. Dispensado Até 16 sem: Winteragem + Curetagem ou aspiração vácuo > 16 sem: indução e depois W + C   Ausente; +  Discreto; ++  Moderado; +++  Intenso REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

22 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA CLÍNICAS MENTO Abortamento Completo Sang. + Colo fechado Útero<id.gest. Útero “vazio” Expectante + + Abortamento Incompleto ++/ +++ ++/ +++ Sang. ++/+++ Memb.ov. presente Colo permeável ütero< id.gest. Restos ovulares Winteragem Curetagem Abortamento Retido    Colo fechado Útero<id.gest. BCF  =Aborto inev.   Ausente; +  Discreto; ++  Moderado; +++  Intenso REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

23 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - Classificação (Neuwirth & Friedman): - GRAU I - GRAU II - GRAU III - Pode ser conseqüência do abortamento provocado ou espontâneo - Agentes mais comuns: Peptococos, Peptoestreptococos, E. coli, Bacteróides, Clostridium perfringens ou welchii REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

24 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU I. Infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina, decídua e miométrio Quadro Clínico: - Febre - Regular estado geral - Exame pélvico tolerável - Dor no baixo ventre tipo cólica, discreta ou moderada - Sangramento discreto ou moderado - Colo fechado ou permeável - Útero  idade gestacional Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

25 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU II. Infecção miométrio, paramétrios, anexos e peritônio pélvico - Maior comprometimento do estado geral - Exame pélvico quase impossível - Sangramento com secreção purulenta, fétida (anaeróbio: fecalóide) - Temperatura elevada - Colo permeável - Pelviperitonite Quadro Clínico: Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

26 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU III. Infecção generalizada - Peritonite - Septicemia - Choque séptico Quadro Clínico: Conduta  histerectomia + antibioticoterapia + correção dos distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

27 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTAMENTO HABITUAL DEFINIÇÃO  3 ou mais abortos consecutivos, sem a ocorrência de feto viável intercalado CLASSIFICAÇÃO: a.Primário  quando não ocorre gravidez de termo anterior à seqüência de perdas consecutivas b.Secundário  quando ocorre gravidez de termo anterior à seqüência INCIDÊNCIA  0,4 a 1% REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

28 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTAMENTO HABITUAL - Útero bicorno/septado - Leiomiomas - Incompetência istmocervical - Sinéquias uterinas - Diabetes - Tireoidopatias - Insuficiência lútea - Fatores infecciosos - Fatores imunológicos ETIOLOGIA: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

29 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL DEFINIÇÃO  incapacidade do colo uterino permanecer ocluído até o término da gestação ETIOLOGIA: - Congênita - Adquirida:  Conização  Amputação cervical  Curetagens  Lacerações cervicais devido ao uso de fórceps  Parto complicado REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

30 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL - DIAGNÓSTICO ANAMNESE: antecedentes obstétricos:  Manobras traumáticas de dilatação cervical  Perdas fetais anteriores  Partos vaginais traumáticos ou instrumentados  Cirurgia cervical prévia EXAME PÉLVICO:  Durante a gestação  Na ausência de gestação ULTRASSOM REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

31 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO EXAME PÉLVICO - DURANTE A GESTAÇÃO: - Colo uterino permeável - Útero do tamanho da idade gestacional - Ausência de sangramento - Pode estar presente  protusão bolsa amniótica REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

32 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO EXAME PÉLVICO - NA AUSÊNCIA DE GESTAÇÃO: - Vela de Hegar no 8 - Histerossalpingografia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

33 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CIRÚRGICA - CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO:  Técnica de Shirodkar ou McDonald - FORA DA GESTAÇÃO:  Operação de LASH REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

34 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - FORA DA GESTAÇÃO  Operação de LASH REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

35 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO - Condições para a realização da cirurgia: - Dilatação cervical < 4 cm - Apagamento cervical < 60% - Bolsa amniótica sem protusão importante - Bolsa íntegra - Ausência de infecções vaginais REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

36 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO - 12a e a 16a semana  técnica de Shirodkar ou McDonald  Após a embriogênese (maior risco de abortamento por malformações) e antes da solicitação dos mecanismos de continência - Contra-indicações  sangramento intenso, amniorexe, amniotite, malformações fetais - Complicações  amniorrexe, corioamniotite, descolamento da sutura e parto prematuro REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

37 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE É a presença de anticorpo antifosfolípide no soro de indivíduos com: - Trombose arterial ou venosa - Óbito fetal - Abortos recorrentes - Trombocitopenia Em obstetrícia caracteriza-se por: - Perdas fetais recorrentes - Abortamentos ou óbitos fetais - Patologias placentárias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites) - Doença inflamatória pélvica - Infertilidade e insucesso no tratamento de esterilidade REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

38 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - DIAGNÓSTICO
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO: - Presença de altos títulos de anticorpos Anticardiolipina e Anticoagulante lúpico Associado a duas ou mais das seguintes manifestações: - Perdas embrionárias e/ou fetais recorrentes - Trombose venosa - Oclusão arterial - Úlcera de membro inferior - Livedo retucularis - Anemia hemolítica - Trombocitopenia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

39 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - CONDUTA
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - CONDUTA ASPIRINA - Iniciar após a 12a semana - 80mg/dia/VO - Suspender na 36a semana HEPARINA - Iniciar a partir do momento do diagnóstico UI 12/12 horas/SC - Suspender 24 a 48 horas antes do parto CÁLCIO GESTAÇÃO PUERPÉRIO  manter medicação até 40 dias (Heparina) REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

40 FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INSUFICIÊNCIA LÚTEA (PROGESTERONA)
ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INSUFICIÊNCIA LÚTEA (PROGESTERONA) TRATAMENTO - Supositórios de progesterona (25-50mg) via vaginal  Até a 14a semana, 2 a 3 vezes/dia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000