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Dr. Rui Gilberto Ferreira Hemorragia da 1ª metade da gestação 2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11.

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1 Dr. Rui Gilberto Ferreira Hemorragia da 1ª metade da gestação 2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006

2 Hemorragia da 1ª metade da gestação Abortamento Gravidez ectópica Doença trofoblástica gestacional Abortamento Gravidez ectópica Doença trofoblástica gestacional

3 ABORTAMENTO: Conceito Interrupção da gravidez até 22 semanas ou concepto pesando menos de 500 gramas. (OMS, 2001)

4 ABORTAMENTO: Incidência 10 a 20 % das gestações conhecidas 80% acontece no 1º trimestre (SOGIMIG, 2003) 10 a 20 % das gestações conhecidas 80% acontece no 1º trimestre (SOGIMIG, 2003)

5 ABORTAMENTO: Etiologia Anomalias cromossômicas e gênicas Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%) Gravidez múltipla Alterações placenta, cordão e membranas Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC Causas imunológicas MATERNAS Insuficiência lútea Incompetência Istmocervical Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS Anomalias cromossômicas e gênicas Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%) Gravidez múltipla Alterações placenta, cordão e membranas Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC Causas imunológicas MATERNAS Insuficiência lútea Incompetência Istmocervical Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS

6 ABORTAMENTO: Classificação Precoce / Tardio. Abortamento infectado Espontâneo / Provocado. Abortamento terapêutico Completo / Incompleto. Abortamento pós-estupro Ameaça de abortamento. Por malformação fetal Abortamento inevitável. Abortamento habitual Abortamento retido Precoce / Tardio. Abortamento infectado Espontâneo / Provocado. Abortamento terapêutico Completo / Incompleto. Abortamento pós-estupro Ameaça de abortamento. Por malformação fetal Abortamento inevitável. Abortamento habitual Abortamento retido

7 ABORTAMENTO: Manifestações Clínicas Atraso menstrual. Colo pérvio Sangramento (coágulos). Restos ovulares Cólicas. Febre Sintomas de gravidez. Choque Atraso menstrual. Colo pérvio Sangramento (coágulos). Restos ovulares Cólicas. Febre Sintomas de gravidez. Choque

8 ABORTAMENTO: Diagnóstico Anamnese/Exame físico. Hemograma/EAS Ultra-sonografia. Ureia/ Creatinina GS + FRh. Coagulograma VDRL/Sorologia HIV. Hemocultura. Rx tórax/abdome Anamnese/Exame físico. Hemograma/EAS Ultra-sonografia. Ureia/ Creatinina GS + FRh. Coagulograma VDRL/Sorologia HIV. Hemocultura. Rx tórax/abdome

9 ABORTAMENTO: Complicações Hemorragia. Perfuração uterina Infecção. De alças intestinais Dor pélvica. Morte materna Infertilidade Hemorragia. Perfuração uterina Infecção. De alças intestinais Dor pélvica. Morte materna Infertilidade

10 Abortamento Terapêutico A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido patologia Consentimento da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia Notificar o Conselho de ética do hospital Não é necessário notificar o CRM Previsto em Lei A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido patologia Consentimento da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia Notificar o Conselho de ética do hospital Não é necessário notificar o CRM Previsto em Lei

11 Abortamento pós-estupro Consentimento da mãe e/ou responsáveis Registro de atendimento médico Boletim de ocorrência policial Laudo do IML (quando disponível) Previsto em Lei Consentimento da mãe e/ou responsáveis Registro de atendimento médico Boletim de ocorrência policial Laudo do IML (quando disponível) Previsto em Lei

12 Interrupção da gravidez por malformação fetal incompatível com a vida extra-uterina Solicitação da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras: a malformação é incompatível com a vida Autorização judicial Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências Solicitação da mãe / parceiro Relatório de dois Obstetras: a malformação é incompatível com a vida Autorização judicial Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências

13 Abortamento: conduta Expectante. Antibioticoterapia Misoprostol / Ocitocina. Laparotomia AMIU / Curetagem. Histerectomia Hemotransfusão. Tratar etiologia Heparina Expectante. Antibioticoterapia Misoprostol / Ocitocina. Laparotomia AMIU / Curetagem. Histerectomia Hemotransfusão. Tratar etiologia Heparina

14 Abortamento: Esvaziamento da cavidade uterina Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre 200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre 200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto

15 ABORTAMENTO INFECTADO:Antibioticoterapia Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina) + Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina) se necessário, associar Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina) Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina) + Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina) se necessário, associar Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)

16 COMO REDUZIR O ABORTAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES Pré-natal Planejamento familiar Assistência à mulher com abortamento Descriminalizar o abortamento Educação / Distribuição de renda Pré-natal Planejamento familiar Assistência à mulher com abortamento Descriminalizar o abortamento Educação / Distribuição de renda

17 ¨ implante do ovo fora da mucosa uterina habitual¨. ¨ implante do ovo fora da mucosa uterina habitual¨. Prenhez Ectópica

18 Doença inflamatória pélvica DIU Abortos provocados Cirurgias tubárias prévias Anomalias anatômicas Laqueadura tubária Doença inflamatória pélvica DIU Abortos provocados Cirurgias tubárias prévias Anomalias anatômicas Laqueadura tubária Gravidez Ectópica – Fatores de Risco

19 GRAVIDEZ ECTÓPICA – incidência Gravidez ectópica – 1 % Tubária – 98 % Ovariana – 1 % Abdominal – 1 % Gravidez ectópica – 1 % Tubária – 98 % Ovariana – 1 % Abdominal – 1 %

20 sinais e sintomas Sinais e Sintomas Dores abdominais Atraso menstrual Sangramento vaginal Massa anexial Alterações hemodinâmicas Sintomas de gravidez Sinais e Sintomas Dores abdominais Atraso menstrual Sangramento vaginal Massa anexial Alterações hemodinâmicas Sintomas de gravidez % % Gravidez Ectópica

21 Clínico β-HCG USV ( doppler ) Clínico β-HCG USV ( doppler ) Gravidez Ectópica – Diagnóstico

22 Gravidez ectópica: Ultra-sonografia

23 Gravides ectópica - Tratamento Expectante Medicamentoso - sistêmico - intra saco gestacional Laparoscópico / Laparotômico - salpingostomia linear - aspiração fimbrial - salpingectomia : total / parcial laparotomia Expectante Medicamentoso - sistêmico - intra saco gestacional Laparoscópico / Laparotômico - salpingostomia linear - aspiração fimbrial - salpingectomia : total / parcial laparotomia

24 Gravidez Ectópica – Tratamento expectante Assintomática β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml ) Saco gestacional < 1,5 cm Hemoperitoneo < 100 ml b - hCG – usv 2/2d Reação inflamatória ( tecido trofoblástico ) β-hCG pode aumentar Rotura tubaária com b - hCG diminuindo Assintomática β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml ) Saco gestacional < 1,5 cm Hemoperitoneo < 100 ml b - hCG – usv 2/2d Reação inflamatória ( tecido trofoblástico ) β-hCG pode aumentar Rotura tubaária com b - hCG diminuindo

25 Gravidez Tubária: Tratamento medicamentoso Gravidez Tubária: Tratamento medicamentoso IG até 7 semanas Assintomática / oligossintomática b-hCG < 5000 um/ml Hemoperitônio < 100 ml Massa anexial < 4,0 cm IG até 7 semanas Assintomática / oligossintomática b-hCG < 5000 um/ml Hemoperitônio < 100 ml Massa anexial < 4,0 cm

26 DIA 0 clínica USV β-hCG DIA 7 clínica USV b-hCG DIA 7 clínica USV b-hCG DIA 2 clínica USV β-hCG DIA 2 clínica USV β-hCG DIA 4 clínica USV β-hCG DIA 4 clínica USV β-hCG MTX IM: 1 mg/kg 50mg/m2 Hem, U, C, TGO, TGP Gravidez Ectópica: Tratamento MTX

27 Gravidez tubária:tratamento laparoscópico Salpingostomia linear Salpingectomia ( parcial / total ) Aspiração fimbrial B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh Persistência trofoblásto ( 5 % ) Salpingostomia linear Salpingectomia ( parcial / total ) Aspiração fimbrial B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh Persistência trofoblásto ( 5 % )


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