Abdome Agudo em Ginecologia

Apresentação em tema: "Abdome Agudo em Ginecologia"— Transcrição da apresentação:

1 Abdome Agudo em Ginecologia
Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia

2 Introdução Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.

3 Anamnese Identificacao Condições relacionadas com o episódio
Idade Condições relacionadas com o episódio História familiar Uso de medicamentos e drogas Antecedentes clínicos e cirúrgicos Avaliação de sistemas

4 Dor Início Fatores desencadeantes ou relacionados Localização Radiação
Sintomas associados Mudança de hábito intestinal ou urinário

5 Dor - Peritônio Origem: mesoderma Parietal e visceral Inervação
Visceral: autonômica (simpática e parassimpática) Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica Parietal: somática Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade

6 Dor – Órgãos intra-abdominais
Tipos de estímulo: Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não sensível Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia – sensível Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza. Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.

7 Exame físico Sinais vitais Exame físico geral: Exame do abdome:
Nível de consciência, grau de agitação Palidez, cianose, petéquias Exame do abdome: Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação Localização da dor Ausculta Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural

8 Exame físico Exame ginecológico: Toque retal:
Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma TV: temperatura, abaulamentos, dor à manipulação, anexos Toque retal:

9 Propedêutica complementar
Exames laboratoriais Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U, amilaze, ß-hCG, EAS, URC. Rx USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica) TC: distenção de alça

10 Dor abdominal baixa Ampla possibilidade diagnóstica
Variabilidade anatômica Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase Crohn em íleo terminal Divertículo de Meckel inflamado Intussepção Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas Hematomas do músculo abdominal ou do psoas

11 Gravidez ectópica/heterotópica
Incidência: 20/1000 Etiologia: retardo ou impedimento da migração do ovo ao logo da tuba Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa Sinal de Lafont: dor referida no ombro

12 Gravidez ectópica/heterotópica
Exame físico: Exame especular sangue Toque vaginal presença de abaulamentos dos fórnices vaginais amolecimento do colo dor tumores anexiais

13 Gravidez ectópica/heterotópica
Propedêutica complementar Culdocentese, toque sob narcose, curetagem USG TV com Doppler Sensibilidade e especificidade SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000 Dosagem de ß-hCG seriada Elevação de 2/3 da gravidez normal Progesterona <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16% 10 – 20 ng/ml – GE 50% 20 – 24 ng/ml – GE 4% Laparoscopia

14 Gravidez ectópica/heterotópica
Tratamento Clínico Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000) Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de sangramento Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica

15 Gravidez ectópica/heterotópica
Tratamento Cirúrgico Salpingectomia/ooforectomia Laparotomia ou laparoscopia Cirurgia conservadora Gravidez cervical

16 Torção anexial Etiologia Mecanismo:
Neoplasias ou outros processos expansivos Hidrossalpinge Cistos funcionais Endometriomas Mecanismo: Mesossalpíngeo/mesovário longos Variação brusca da pressão abdominal Alteração de posição corpórea Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana

17 Torção anexial Dor: Incidência: 38/1000 Diagnóstico diferencial
Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão vascular e necrose tecidual Incidência: 38/1000 Associado a gravidez em 12% Diagnóstico diferencial Apendicite DIP Gravidez ectópica

18 Torção anexial Anamnese Exame físico
Dor aguda, localizada, sem irradiação Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e vômito Exame físico Irritação peritoneal Tumoração pélvica

19 Torção anexial Propedêutica complementar Laboratorio inespecífico
Rx abdome inespecífico USG: tumores em região anexial Doppler: estase circulatória TC e RNM Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada

20 Torção anexial Tratamento Sinais de isquemia definitivos e necrose
Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta) Desfazer torção Observar retorno da coloração e circulação normal Estágio intermediário Retorno lento da circulação Soro aquecido

21 Torção anexial Torção uterina Avaliar e tratar etiologia
Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral Laparoscopia de controle em 8 semanas Risco de trombose heparina Torção uterina Rara, associada a mioma Sintomatologia semelhante Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais - patognomônico

22 Complicações relacionadas com miomas
Etiologia: Trombose e isquemia vascular Torção e tumores pediculados Ruptura de vasos na superfície de miomas Tratamento Clínico com analgésico sem altas doses Cirúrgico

23 Ruptura de cistos ovarianos
Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias Distenção – tração, irritação peritoneal e dor Cisto funcionais história relacionada com ciclo menstrual Exame físico irritação peritoneal, abaulamento em FSP, tumoração anexial Diagnóstico diferencial com gestação ectópica

24 Ruptura de cistos ovarianos
USG – tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre Conduta Conservadora estabilidade hemodinâmica pouco liquido livre Exploração cirúrgica suspeita de neoplasia sangramento importante instabilidade hemodinâmica OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana

25 Lacerações vaginais Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus Em caso de suspeita - laparoscopia

26 DIP Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior
Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais Etiologia (90% originárias de DSTs) Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasmaurealyticum Streptoccocus ß hemolítico do grupo A Anaeróbios (Bacteroides fragilis)

27 DIP Epidemiologia Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de 25 anos Mortalidade baixa, morbidade alta Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a 25% Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior Dispaurenia e dor pélvica em 18% Associado a inicio precoce de atividade sexual e mutiplicidade de parceiros

28 DIP Fatores de risco DSTs prvias
Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente Uso de método anticoncepcional História de DIP prévia Parceiro portador de uretrite Adolescentes Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

29 DIP Etiopatogenia Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa
Intensa reação inflamatória com edema e infiltrado leucocitário Pode causar aderências, oclusão do lúmen, formação de traves Aglutinação de fímbrias com oclusão total – piossalpinge Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano

30 DIP Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado Critérios maiores Dor abdominal infra-umbilical Dor à palpação de anexos Dor à mobilização do colo uterino Critérios menores TAX > 37,5°C Secreção vaginal ou endocervical anormal VHS ou Ptn C reativa elevadas Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia Massa pélvica Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice Leucocitose Critérios elaborados Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC Histopatológico de endometrite Achados laparoscópicos de DIP

31 DIP Diagnóstico diferencial
TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite regional Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK, endometriose Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto séptico Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias

32 DIP Exames laboratoriais Hemograma VHS
Bacterioscopia com cultura e antibiograma USG Rx abdominal Laparoscopia EAS e URC Teste de gravidez

33 DIP Tratamento Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior) Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos Antibioticoterapia: Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose Tratar parceiros empiricamente

34 DIP Tratamento Hospitalar Medidas gerais Antibioticoterapia
Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção) Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14 dias após 24h de melhora clínica Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)

35 DIP Tratamento Cirúrgico Falha do tratamento clínico
Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico Suspeita de rotura do abscesso tubovariano Hemoperitônio Abscesso de fundo de saco de Douglas

36 Apendicite aguda Diagnóstico diferencial mais importante
História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos

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