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Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia.

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Apresentação em tema: "Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia."— Transcrição da apresentação:

1 Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia

2 Introdução • Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.

3 Anamnese • Identificacao – Idade • Condições relacionadas com o episódio • História familiar • Uso de medicamentos e drogas • Antecedentes clínicos e cirúrgicos • Avaliação de sistemas

4 Dor • Início • Fatores desencadeantes ou relacionados • Localização • Radiação • Sintomas associados • Mudança de hábito intestinal ou urinário

5 Dor - Peritônio • Origem: mesoderma • Parietal e visceral • Inervação – Visceral: autonômica (simpática e parassimpática) • Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica – Parietal: somática • Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade

6 Dor – Órgãos intra-abdominais • Tipos de estímulo: – Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não sensível – Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia – sensível – Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza. – Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.

7 Exame físico • Sinais vitais • Exame físico geral: – Nível de consciência, grau de agitação – Palidez, cianose, petéquias • Exame do abdome: – Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação – Localização da dor – Ausculta – Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura – Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural

8 Exame físico • Exame ginecológico: – Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma – TV: temperatura, abaulamentos, dor à manipulação, anexos • Toque retal:

9 Propedêutica complementar • Exames laboratoriais – Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U, amilaze, ß-hCG, EAS, URC. • Rx • USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica) • TC: distenção de alça

10 Dor abdominal baixa • Ampla possibilidade diagnóstica – Variabilidade anatômica – Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo – Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral – Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase – Crohn em íleo terminal – Divertículo de Meckel inflamado – Intussepção – Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas – Hematomas do músculo abdominal ou do psoas

11 Gravidez ectópica/heterotópica • Incidência: 20/1000 • Etiologia: retardo ou impedimento da migração do ovo ao logo da tuba – Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia • Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização • Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa – Sinal de Lafont: dor referida no ombro

12 Gravidez ectópica/heterotópica • Exame físico: – Exame especular • sangue – Toque vaginal • presença de abaulamentos dos fórnices vaginais • amolecimento do colo • dor • tumores anexiais

13 Gravidez ectópica/heterotópica • Propedêutica complementar – Culdocentese, toque sob narcose, curetagem – USG TV com Doppler • Sensibilidade e especificidade • SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000 – Dosagem de ß-hCG seriada • Elevação de 2/3 da gravidez normal – Progesterona • <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16% • 10 – 20 ng/ml – GE 50% • 20 – 24 ng/ml – GE 4% – Laparoscopia

14 Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento – Clínico • Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg – Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular – Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000) – Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de sangramento – Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica

15 Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento – Cirúrgico • Salpingectomia/ooforectomia – Laparotomia ou laparoscopia • Cirurgia conservadora • Gravidez cervical

16 Torção anexial • Etiologia – Neoplasias ou outros processos expansivos – Hidrossalpinge – Cistos funcionais – Endometriomas • Mecanismo: – Mesossalpíngeo/mesovário longos – Variação brusca da pressão abdominal – Alteração de posição corpórea – Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana

17 Torção anexial • Dor: – Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão vascular e necrose tecidual • Incidência: 38/1000 – Associado a gravidez em 12% • Diagnóstico diferencial – Apendicite – DIP – Gravidez ectópica

18 Torção anexial • Anamnese – Dor aguda, localizada, sem irradiação – Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e vômito • Exame físico – Irritação peritoneal – Tumoração pélvica

19 Torção anexial • Propedêutica complementar – Laboratorio inespecífico – Rx abdome inespecífico – USG: tumores em região anexial – Doppler: estase circulatória – TC e RNM – Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada

20 Torção anexial • Tratamento – Sinais de isquemia definitivos e necrose • Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento – Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta) • Desfazer torção • Observar retorno da coloração e circulação normal – Estágio intermediário • Retorno lento da circulação • Soro aquecido

21 Torção anexial – Avaliar e tratar etiologia • Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral – Laparoscopia de controle em 8 semanas – Risco de trombose • heparina • Torção uterina – Rara, associada a mioma – Sintomatologia semelhante – Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais - patognomônico

22 Complicações relacionadas com miomas • Etiologia: – Trombose e isquemia vascular – Torção e tumores pediculados – Ruptura de vasos na superfície de miomas • Tratamento – Clínico com analgésico sem altas doses – Cirúrgico

23 Ruptura de cistos ovarianos • Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias • Distenção – tração, irritação peritoneal e dor • Cisto funcionais – história relacionada com ciclo menstrual • Exame físico – irritação peritoneal, – abaulamento em FSP, – tumoração anexial • Diagnóstico diferencial com gestação ectópica

24 Ruptura de cistos ovarianos • USG – – tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre • Conduta – Conservadora • estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre – Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia • sangramento importante • instabilidade hemodinâmica – OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana

25 Lacerações vaginais • Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos • Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus • Em caso de suspeita - laparoscopia

26 DIP • Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior • Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais • Etiologia (90% originárias de DSTs) – Neisseria gonorrhoeae – Chlamydia trachomatis – Mycoplasma hominis – Ureaplasmaurealyticum – Streptoccocus ß hemolítico do grupo A – Anaeróbios (Bacteroides fragilis)

27 DIP • Epidemiologia – Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de 25 anos – Mortalidade baixa, morbidade alta – Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a 25% – Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior – Dispaurenia e dor pélvica em 18% – Associado a inicio precoce de atividade sexual e mutiplicidade de parceiros

28 DIP • Fatores de risco – DSTs prvias – Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente – Uso de método anticoncepcional – História de DIP prévia – Parceiro portador de uretrite – Adolescentes • Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel – Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

29 DIP • Etiopatogenia – Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa – Intensa reação inflamatória com edema e infiltrado leucocitário – Pode causar aderências, oclusão do lúmen, formação de traves – Aglutinação de fímbrias com oclusão total – piossalpinge – Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano

30 DIP • Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado – Critérios maiores • Dor abdominal infra-umbilical • Dor à palpação de anexos • Dor à mobilização do colo uterino – Critérios menores • TAX > 37,5°C • Secreção vaginal ou endocervical anormal • VHS ou Ptn C reativa elevadas • Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia • Massa pélvica • Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice • Leucocitose – Critérios elaborados • Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC • Histopatológico de endometrite • Achados laparoscópicos de DIP

31 DIP • Diagnóstico diferencial – TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite regional – Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase – Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK, endometriose – Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto séptico – Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias

32 DIP • Exames laboratoriais – Hemograma – VHS – Bacterioscopia com cultura e antibiograma – USG – Rx abdominal – Laparoscopia – EAS e URC – Teste de gravidez

33 DIP • Tratamento – Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior) • Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos • Antibioticoterapia: – Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias – Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol – Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol – Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol • O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose • Tratar parceiros empiricamente

34 DIP • Tratamento – Hospitalar • Medidas gerais • Antibioticoterapia – Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h – Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção) – Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h – Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina • O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14 dias após 24h de melhora clínica • Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)

35 DIP • Tratamento – Cirúrgico • Falha do tratamento clínico • Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico • Suspeita de rotura do abscesso tubovariano • Hemoperitônio • Abscesso de fundo de saco de Douglas

36 Apendicite aguda • Diagnóstico diferencial mais importante • História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos

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