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ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU / 2011.

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1 ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU / 2011

2 DEFINIÇÃO Características Cronologia Localização Etiologia

3 DOR PÉLVICA AGUDA

4 Lesão orgânica de fácil diagnóstico : DIP Cisto Prenhez tubária Abortamento Degeneração miomatosa Ovulação Não ginecológica

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6 DOR PÉLVICA AGUDA URGÊNCIA MÉDICA (ABDOME AGUDO)

7 DOR PÉLVICA AGUDA ABORDAGEM Objetiva Intensidade da dor Presença de massa pélvica Estado hemodinâmico Sinais de irritação peritoneal INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU CIRÚRGICO

8 DOR PÉLVICA AGUDA ABORDAGEM Anamnese Exame físico completo Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina Rotina de abdome agudo Ultrasson Cirurgia (VIDEOLAPAROSCOPIA)

9 CONDUTA Quadro clínico-hemodinâmico Dúvida diagnóstica Maioria dos casos é cirúrgico A laparoscopia é ideal para diagnóstico e tratamento do abdome agudo ginecológico

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18 QUANDO SER CONSERVADOR? QUANDO TRATAR CLINICAMENTE?

19 DIAGNÓSTICO PRECISO E QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL: Ovulação DIP Gravidez ectópica íntegra

20 DIP Bem definido o grau Conhecimento dos agentes normalmente envolvidos Conduta em função da presença do ATO Exame clínico e USG

21 DIAGNÓSTICO critérios maiores: dor pélvica, dor à palpação e à mobilização no toque critérios menores: temp 37,8 – corrimento – VHS - ptn. C Reat – cultura – hemograma critérios elaborados: histológico – imagem - laparoscópico 60% assintomáticos – Silenciosa (SWEET et al., 2002)

22 CLASSIFICAÇÃO Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV

23 DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL Sem diferença nos resultados reprodutivos com tratamento ambulatorial x hospitalar (Rec B) (NESS, 2002)

24 DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL Esquemas: CDC (2002) Ofloxacin 400 2x dia + metronidazol 500 2x dia: 14 dias FEBRASGO (2004) Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 2 x dia: 14 dias

25 DIP C/ IRRITAÇÃO PERITONEAL S/ ATO TRATAMENTO PARENTERAL Internação Cobertura polimicrobiana Vários esquemas c/ sucesso Manter por 24 a 48h após melhora clínica

26 CDC (2002) Regime A Cefoxitina 2g ev 4x dia Doxiciclina 100mg ev 2x dia Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

27 CDC (2002) Regime B Clindamicina 900mg ev 3x dia Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia Alta c/ doxiciclina ou clindamicina vo por 14 dias

28 FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

29 DIP COM ATO Presentes anaeróbios não responsivos à penicilina (Bacterioides fragilis) Polimicrobiano: E. coli, proteus, estreptococos e peptostreptococcus Chlamydia e Neisseria frequentes na DIP, são raros no ATO Inicia-se terapêutica e observa-se a evolução Provável intervenção cirúrgica (RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004)

30 DIP COM ATO MANEJO CONSERVADOR X CIRÚRGICO Falta de resposta: 72 a 96h Suspeita de ruptura Abscesso bilateral Abscesso > 10cm Possibilidade de drenagem guiada USG Taxas de gestações semelhantes

31 DIP COM ATO TRATAMENTO PARENTERAL CDC (2002) Clindamicina 900mg ev 3x dia Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia Metronidazol 500mg 3x dia

32 GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente estável

33 GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA QUANDO SER CONSERVADOR? Ausência de dor significativa Beta-HCG < 1000mUI/ml: expectante sucesso de 88% (Rec B) Taxas de gravidez semelhantes após tto expectante x clínico x cirúrgico (Rec C)

34 GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA QUANDO SER CONSERVADOR? Randomizado comparando methotrexate x salpingotomia laparoscópica: igualmente efetivos: taxa de sucesso de 74 a 84% (Rec B) Após tto clínico: 62 a 70% tópicas x 8% ectópicas(Rec B) (TRIO et al., 1995; ZOHAV et al., 1996; RANTALA e MÄKINEN, 1997; YAO e TULANDI, 1997; CARABALLO e DONOZO, 1998; ROYAL COLLEGE, 2002)

35 CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR Pouca dor Hemodinamicamente estável Massa anexial < 3,5cm Ausência de embrião vivo Doppler com fluxo até 2/3 da massa (HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

36 CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR Títulos baixos de beta-HCG: < 3000mUI/ml Queda dos títulos em 24h > 15%: expectantes Dose do Methotrexate: 50 mg/m2 IM: dose única x múltiplas (melhores resultados) – controverso Seguimento clínico e laboratorial (HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

37 CONSIDERAÇÕES FINAIS Abordagem sindrômica Conduta deve ser baseada em evidências Sistematizar o atendimento Bom senso


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