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Estudo de caso. Paciente 71 anos, sexo masculino, deu entrada no HE dia 29/02/04 com história de dor abdominal em quadrante superior do abdome há  5.

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1 Estudo de caso

2 Paciente 71 anos, sexo masculino, deu entrada no HE dia 29/02/04 com história de dor abdominal em quadrante superior do abdome há  5 dias, de forte intensidade, acompanhado de vários episódios de vômitos e início de distensão com piora há 1 dia. Ao exame apresentava-se em REG, dispnéico, desidratado; Abdome globoso, distendido, RHA abolidos. Hemograma 22,2 mil leuc, Hb = 9,2; Ht = 28,9; H = 2,73; Na = 144; K = 3,1; glicemia = 93; uréia = 53; creatinina = 1,0; Ca = 6,8; Mg = 1,4; P = 3,6. Evoluiu com piora do quadro sendo indicado laparotomia exploradora e achado extensa necrose do delgado; ressecado do duodeno até o íleo (restando menos de 50cm de intestino delgado; válvula íleo-cecal preservada). Feito drenagem torácica à direita devido à derrame pleural, gastrostomia com sonda abaixo da anastomose. Ao exame: REG, corado, acianótico, anictérico, com edema (+/4+), afebril, HT direito (hemitórax) com dreno à direita, Abdome: distendido, doloroso à palpação, escara de decúbito, sem RHA; Dreno: débito  600ml sero-sanguinolento; Diurese  200ml em 2h; sequela AVC; IMC = 17kg/m 2 ; PCT = 56% adequação; CMB = 72% adequação; albumina 2,8g/dl; PCR = 79mg/dl; Peso = 48kg; Estatura = 1,68. Estudo de caso

3  HD: Subnutrição energética; subnutrição protéica aguda  Fisiopatologia da subnutrição: ↓ ingestão alimentar (AVC); reação de fase aguda  Agravantes da subnutrição: idade avançada, condição de má- absorção de macronutrientes, vitaminas e minerais; paciente evolui com diarréia, hipotensão e desequilíbrio eletrolítico Estudo de caso

4 ImediataParenteral – 15 a 60 dias Enteral polimérica – 5ml/h manter trofismo Semana 2VO fracionada, 6-8x, 1/5 das necessidades. Testar tolerância aos diferentes alimentos, conforme aceitação e hábito intestinal Manter parenteral + ↑ enteral gradativo Semana 4 ou 5Se VO + NE pelo menos 1000kcal, sem diarréia importante, ↓ parenteral Semana 7 ou 8Alta hospitalar (final da orientação continuada de alta) Esquema de realimentação

5 Retorno ambulatorial 1: 1 semana Avaliação antropométrica e bioquímica; oferta de nutrientes via parenteral periférica Retornos seguintesSemanais e ir espaçando ReinternaçãoSe desidratação, comprometimento sério do estado geral e nutricional Oferta energética35-70kcal/kg/d; 20-30% lipídios; restante em CHO complexo; fibra solúvel; pobre em oxalato Oferta protéica1 a 2,5g/kg/dia Esquema de realimentação

6 Próxima aula... Cálculo da prescrição NP Sódio sérico (mEq/l) 135 Potássio sérico (mEq/l) 3,0 ( ↓) Magnésio sérico (mg/dl) 1,4 ( ↓) Cálcio sérico (mg/dl) 6,8 ( ↓) Fósforo sérico (mg/dl) 2,2 ( ↓) Glicose 50% AA 10% NaCl 20% KCl 19,1% K2HPO4 25% MgSO4 50% Oligoelementos Micronutrientes Lip 20% Frasco IFrasco II

7 Composição da solução multivitamínica usada na parenteral: (recomendação da AMA-Divisão de Nutrição) Vitamina A: 3300 UI (990  g) Tiamina (vitamina B1): 3mg Riboflavina (vitamina B2): 3,6mg Niacina: 40mg Piridoxina (vitamina B6): 4mg Ácido pantotênico: 15mg Vitamina B12: 5  g Vitamina C: 100mg Vitamina D: 200UI (5  g) Vitamina E: 10mg (10UI) Ácido fólico: 400  g Biotina: 60  g Minerais: Sódio 1-3mEq/kg/dia - NaCl 20% = 1ml tem 3,4mEq Potássio 0,7 - 2,5mEq/kg/dia - KCl 19,1% = 1ml tem 2,56mEq Fósforo mg/kg/dia - K2HPO4 25% = 1ml tem 34,7mg de fósforo e 2mEq de potássio Magnésio mg/kg/dia - MgSO4 50% = 1ml tem 48,7mg Cálcio 8 -10mg/kg/dia - Gluc Ca10% = 1ml tem 9,28mg Elementos traço: Composição das soluções de oligoelementos em geral: Zinco (como sulfato): 4mg Cobre (como sulfato): 0,8 a 1mg Cromo (como cloreto): 10 a 12,5mcg Manganês (como sal de sódio): 0,4 a 0,8mg

8 FONTES DE NUTRIENTES PARA A NPT Solução de glicose hipertônica 50% = cada 1000ml tem 500g de glicose Solução de aminoácidos (10 a 25%) - AA 10% = cada 1000ml tem 100g de aminoácidos Solução de lipídios (10 a 30%) - Lipídios 10% = cada 1ml tem 1,1 kcal; 20% = 1ml tem 2 kcal NaCl 20% - 3,4mEq/ml Kcl 19,1% - 2,56mEq/ml Fosfato de potássio 25% - 2,0mEq de potássio por ml; 34,7 mg de fósforo por ml MgSO4 50% - 48,75mg/ml Gluconato de cálcio 10% - 9,28mg/ml REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS POR DIA Sódio mEq/kg peso atual Potássio - 0,75 a 2,5 mEq/kg peso atual Fósforo - 7 a 15 mg/kg peso atual Magnésio - 10 a 20 mg/kg peso atual Cálcio mg/kg peso atual MVI - 1 ampola Micronutrientes - 1 ampola Cálculo das necessidades energéticas: Homem: GEB = 66,5 + (13,7 x peso ideal) + (5 x altura cm) + (6,8 x idade) GET = GEB x (FA = 1,2 ou 1,3) x (FI = 1,2 a 2,0) ou fator = 1,2 a 1,5 GEB = 66,7 + (13,7 x 56kg) + (5 x 168) + (6,8 x 71) = 66, , – 483 = 1191kcal; GET = 1191 x 1,3 = 1548kcal/d; 1,5g ptn/kg/d = 84g/d = 21,7%; 25% Lip = 387kcal/9 = 43g; CHO = 54% = 836kcal/3,4 = 246g. Glic 50% = 492ml; AA 10% = 840ml; Lip 20% = 193,5ml

9 Glicose 50% AA 10% NaCl 20% KCl 19,1% K2HPO4 25% MgSO4 50% Oligoelementos Multivitaminas Lip 20% Frasco I 246ml 420ml 28ml 30ml 21ml 15ml 1 amp 97ml Frasco II - Cálculo da NP Dia x 48 = 96/3,4 = 28ml NaCl 20% 2,5 x 48 = 120mEq – 42mEq = 78/2,56 = 30ml de KCl 19,1% 15 x 48 = 720/34,7 = 21ml K2HPO425% 15 x 48 = 720/48,7 = 15ml MgSO4 50% - Gluconato de Ca 10% = 8 x 48 = 384/9,28 = 41ml

10 Caso Clínico JVS, sexo masculino, 28 dias de vida, idade gestacional 32 sem., peso ao nascer 1700g (prematuro e baixo peso); 46cm (p3). Após 3 dias de alta hospitalar evoluiu com enterocolite necrozante tendo sido submetido a enterectomia ileal extensa, com retirada da válvula íleo-cecal.

11 Antropometria: Peso atual 1700g (< p3); comprimento 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade gestacional (< P10; 34 semanas).

12 Curva de Ramos, 1986

13 Evolui com diarréia; desidratado 4+/4+; hipocorado 3+/4+; cianótico nas extremidades; arritmia cardíaca com parada cárdio-respiratória revertida.

14 Exames bioquímicos: Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl (  para todos) Diagnóstico Nutricional: ???????? Fisiopatologia: Enterectomia + RFA da enterocolite

15 Conduta: Neocate 2ml/kg/h = 48ml/d = 34kcal/d; 0,9gptn/d; 3,9gCHO/d; 1,7glip/d.

16 Recém-nascidoPré-escolarEscolarAdolescente Água:50-120ml/kg/d até 2 anos ou: 1000ml + 50ml/kg para cada kg acima 10kg 1500ml + 20ml/kg para cada kg acima 20kg 20ml – 40ml/kg/d RNT60ml/kg/dia RNPT80ml/kg/dia Final da 1 a sem ml/kg/d Calorias: < 1 ano 1 – 3 anos 4 – 6 anos 7 – 10 anos 11 – 18 anos RFA: 55 – 45kcal/kg Recuperação: 120 – 95kcal/kg Cardiopatas: 120 – 180kcal/kg RFA: 55 – 40kcal/kg Recuperação: 100 – 95kcal/kg RFA: 50 – 40kcal/kg Recuperação:100kcal/kg RFA: 40 – 35kcal/kg Recuperação: 90 – 60kcal/kg RFA: 35 – 25 kcal/kg Recuperação: 60 – 45 kcal/kg RNPTBasal: 70kcal/kg/dia Até 160kcal/kg/d (reserva 100kcal/kg; RNT 150kcal/kg) Relcalnptn/gN /1 Proteína:1,4 – 2,5g/kg/d3 anos: 1,2 – 2,2 4 – 6 anos: 1,2 – 2,0 7 – 10 anos: 1,0 – 2,011 – 18 anos: 1,0 – 2,0 Lipídios:0,5 – 3,5g/kg/dia3-4g/kg/d 2-3g/kg/d Sódio (mEq/kg/d): – – 3 Potássio (mEq/kg/d): – ,7 – 2,5 Cálcio:Lactente: mg/d RNPT: 200mg/kg/d RNMBP: 240mg/kg/d 500 – 800mg/d ou 20 – 120mg/kg1300mg/d Fósforo:Lactente: 100 – 275mg/d RNPT: 120mg/kg/d RNMBP: 140mg/kg/d 460 – 500mg/d1250mg/d Magnésio:0,9 – 3 mEq/kg ou 30 – 75mg/d 0,9 – 1,5 mEq/kg ou 80 – 130mg/d0,9 – 1,5 mEq/kg ou 240mg/d0,9 – 1,5mEq/kg ou mg/d

17 Conduta: Nutrição Parenteral (209kcal/d) Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% VCT) Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT) Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT) NaCl 20%: 5 x 1,7 = 8,5 mEq/3,4 = 2,5ml KCl 19,1%: 3 x 1,7 = 5,1 mEq – 6 = - 0,9 Fosfato diácido de K 25% (57mgP/ml e 1,8mEqK/ml): 120 a 140mg/kg/d = 120 x 1,7 = 204mg/57 = 3,5ml = 6mEq K MgSO4 6% (1ml = 12,4mg = 1mEq): 75mg  12,4 = 6ml MVI pediátrico 1 ampola Oligoelementos pediátrico 1 ampola Calorias: 143kcl/kg atual = 143 x 1,7 = 243kcal/d – 34kcal = 209kcal/d

18 Obrigada...


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