II Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo

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1 II Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo
Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC (TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia) Hugo Hyung Bok Yoo Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 Efeito da TC Helicoidal no diagnóstico e tratamento na TEP
Trowbridge RL, et al. Am J Med 2004;116:84-90

3 Probabilidade clínica
Dímero D Exames complementares disponíveis Exames confirmatórios Algoritmos

4 Probabilidade clínica
Dímero D Exames complementares disponíveis Exames confirmatórios Algoritmos

5 Dilema TEP sintomática TEP silenciosa

6 ESTUDOS DE AUTÓPSIA EM TEP
REFERÊNCIA n AUTÓPSIA(+) n (%) SUSPEITA (-) Modan et al, 1972 2.107 353 (17) 235 (67) Rossman et al, 1974 250 16 (6) 8 (50) Coon, 1976 4.600 567 (12) 514 (91) Goldhaber et al, 1982 1.455 54 (4) 38 (70) Goldman et al, 1983 300 24 (8) 15 (63) Rubinstein et al, 1988 1.276 44 (3) 30 (68) Landerfeld et al, 1988 233 15 (6) 11 (73) Karwinski et al, 1989 21.529 67 (0,3) 59 (88) Mckelvie, 1994 132 16 (12) 13 (81) Morgenthaler et al, 1995 2.427 92 (4) 63 (68) Stein et al, 1995 404 20 (5) 14 (70) Menna-Barreto et al, 1997 767 30 (3,9) 25 (83) Mesquita et al, 1999 3.980 114 (2,9) 86 (75) Yoo et al, 2004 Pulido et al, 2006 5.261 1.032 544 (10,3) 231 (24,4) 460 (84) 189 (82) TOTAL 45.753 2.187 (4,8%) 1.760 (80,5%)

7 Regra de Predição para TEP Escore de Genebra Revisado
Escore de Wells TVP ou TEP prévia + 1,5 Imobilização ou cirurgia + 1,5 (< 4 semanas) Cancer + 1 Dx alternativo menos provável + 3 Hemoptise + 1 FC > 100 bpm + 1,5 Sinal clínico de TVP + 3 Baixa: 0~1; Intermediária: 2~6; Alta: ≥ 7 TEP Improvável: 0~4; Provável ≥ 5 Escore de Genebra Revisado Idade > 65 anos +1 TVP ou TEP prévia +3 Cirurgia ou fratura +2 (< 1 mês) Cancer +2 Dor unilateral da perna +3 Hemoptise +2 FC: 75~94 bpm +3 ≥ 95 bpm +5 Sinal clínico de TVP +4 Baixa: 0~3; Intermediária: 4~10; Alta: ≥ 11 Thromb Haemost 2000;83: Ann Intern Med 2006;144:65-71

8 maioria não internados
Wells Genebra C/TEP S/TEP Número de pacientes 28% 78% 8% 28% 3% 74% Baixa Intermediária Alta Baixa Intermediária Alta n=1239 maioria não internados n=986 não internados

9 Escore de Pisa Alta Baixa
1 ou mais destes sintomas (dispnéia súbita, dor torácica, síncope), inexplicados e 1 ou mais destes 3 achados no RX tórax (amputação da artéria hilar, oligoemia focal, infarto pulmonar) Intermediária 1 ou mais dos sintomas acima com ou sem achados de sobrecarga aguda VD (ECG) Baixa Nenhum dos sintomas acima presente ou diagnóstico alternativo identificado

10 Escore de Pisa Probabilidade pré teste vs Cintilografia perfusional
Miniati et al. Eur J Nucl Med 2003 Cintilo perfusão (PISA-PED) n=390 (78% internados) Normal Anormal não sugestiva de TEP Anormal sugestiva de TEP Baixa 51 104 5 Intermediária 36 34 22 Alta 6 132 Escore de Pisa TEP excluída em 191 patientes (49%); 1 TEP em 1 ano segmento TEP confirmada em 132 patientes (34%) Teste complementar em 67 patientes (17%) Angio TC

11 Comparação de 3 modelos para predição de TEP
n=215 (internados e não internados) Padrão-ouro: angiografia pulmonar Miniati et al. Medicine 2005

12 Escore de Pisa Modelo de regressão logística Sexo masc 0,81
Idade 63~72 0,59 Idade  73 0,92 TVP prévia 0,69 Dispnéia súbita 1,29 Dor torácica 0,64 Hemoptise 0,89 Sinais ECG (Falência VD) 1,53 Oligoemia focal 3,86 Amputação (artéria hilar) 3,92 Consolidação (infarto) 3,55 Doença cardiovascular -0,56 Doença pulmonar -0,97 Febre >38° -1,17 Consolidação (sem infarto) -1,23 Edema pulmonar -2,83 Probabilidade clínica = soma dos coeficientes n=1100, 81% hospitalizados Miniati et al. Am J Med 2003

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15 Probabilidade clínica
Dímero D Exames complementares disponíveis Exames confirmatórios Algoritmos

16 Dímero-D na suspeita de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
Métodos TVP TEP (número de estudos) Sens, % Espec, % Membrana ELISA Instantia (13) 86 (59-96) 65 (43-81) 89 (54-98) 62 (33-84) Nycocard (23) 88 (68-96) 50 (31-68) 91 (64-98) 47 (23-72) Látex quantitativo Tinaquant (12) 92 (75-98) 53 (32-73) 94 (71-99) 50 (23-76) ELFA VIDAS (40) 96 (93-98) 44 (36-52) 97 (91-99) 41 (26-57) Aglutinação SimpliRed (40) 82 (59-93) 72 (56-84) 86 (43-97) 70 (44-87) Sensibilidade alta (Sens > 95%) Sensibilidade moderada (Sens 85~90%)

17 Valor preditivo negativo para TEP com Dímero D negativo
Probabilidade clínica Baixa Intermediária Alta Sensibilidade alta (S 95%, E 40%) 99% 97% 88% Sensibilidade moderada (S 90%, E 50%) 98% 92% 73% = exclusão segura de TEP

18 Dímero D pelo ELISA: Vidas®
Séries Probab. clínica Nºpac DD Negativo, n (%) Risco TEV 3 meses, % Perrier, * não alta 2165 671 (31%) 0 (0~0,6) Righini, 2008 1693 561 (32%) 0,2 (0~1,0) Kruip, 2002 234 85 (36%) 1,2 (0~6,4) CHRISTOPHER, 2006 TEP improv 968 428 (29%) 0 (0~0,9) Total 5060 1745 (34%) 0,1 (0~0,4) * 3 estudos multicêntricos

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20 Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC
Probabilidade clínica de TEP < 500 µg/L Baixa/Intermediária Dímero D (ELISA) TC Helicoidal TEP Tratar Alta > 500 µg/L Sem TEP Sem TEP Outros exames?

21 Algoritmo validado para diagnóstico de TEP baseado na TC
Probabilidade clínica de TEP < 500 µg/L Baixa/Intermediária Dímero D (ELISA) TC Helicoidal TEP Tratar Alta > 500 µg/L Sem TEP Sem TEP Outros exames?

22 Probabilidade clínica
Dímero D Exames complementares disponíveis Exames confirmatórios Algoritmos

23 Radiografia simples de tórax
Exame de baixa sensibilidade e especificidade Diagnóstico diferencial Dependente da seqüência de eventos Avaliado pelo radiologista

24 Principais alterações radiográficas na TEP
RX = (anormais: 76%) Aumento da área cardíaca (27%) Derrame pleural (23%) Elevação do hemidiafragma (20%) Alargamento da artéria pulmonar (19%) Atelectasias laminares (18%) Infiltrado parênquima (17%) Normal (24%) ICOPER, Elliott GC, et al. Chest 2000

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27 Eletrocardiografia (ECG) na TEP
S1Q3T3: manifestação aguda de sobrecarga e pressão VD (cor pulmonale aguda) - McGinn and White JAMA 1935 Diferencial:TEP aguda, pneumotórax, broncoespasmo, ... Na TEP maciça (n=80) - Ferrari E, et al. Chest 1997 Inversão de onda T (anterior): 68%; S1Q3T3: 50% TEP aguda (n=117) - Stein PD, et al. Am J Cardiol 1999 Alterações inespecíficas do segmento ST-T (49%) Diagnóstico diferencial: IAM

28 Análise dos gases arteriais
Pode estar normal Hipoxemia e hipocapnia (alteração V/Q) Mesmo com PaO2 normal, em geral, apresenta aumento de gradiente alvéolo-arterial de oxigênio PaO2 (ar ambiente) < 80mmHg ~80% D(A-a)O2 > 20mmHg > 80% Stein PD, et al. Chest 1995 Dalen. Chest 2002

29 Ecocardiografia na TEP
TEP normotensa (80%), destes 27~55% com evidência DVD Transtorácica (ETT) e Transesofágica (ETE) Exame seguro mesmo em pacientes instáveis Diagnóstico alternativo (disfunção VE, tamponamento, dissecção Ao, valvulopatias, ...) Experiência do observador e cooperação do paciente Kreit JW, Chest 2004 Kenneth E, Chest 2002

30 Eco Transtorácica (ETT) na TEP
Sensibilidade 67% e Especificidade 89% Sinais indiretos de TEP: dilatação e hipocinesia VD, ↑Ø VD/VE, movimento paradoxal IV, regurgitação VT e ↑ artéria pulmonar Evidenciáveis se 30~40% leito vascular obstruída Dilatação VD é o achado mais comum (50~100%) Se normal exclui a TEP como causa de instabilidade hemodinâmica Kline JA, Ann Emerg Med 2000 Kenneth E, Chest 2002

31 Eco Transesofágica (ETE) na TEP
Sensibilidade 80~97% e Especificidade 84~100% (trombos proximais) Trombo periférico, sensibilidade ~58% Visualização direta do trombo (aa principais e tronco pulmonar) Trombo na artéria pulmonar E de difícil visualização (BPE) Pruszczky P, Chest 1997 Kline JA, Ann Emerg Med 2000 Kenneth E, Chest 2002

32 Ultrassonografia compressiva (USC)
de MMII na TEP TEP + TVP = TEV ~90% TEP sintomática tem MMII como fonte de êmbolos Realizada em: sintomáticos, cintilo V/Q inconclusiva e TC contra indicada

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36 Probabilidade clínica
Dímero D Exames complementares disponíveis Exames confirmatórios Algoritmos

37 Algoritmo na TEP submaciça
Baixa/Intermediária probabilidade clínica Dímero D < 500µg Dímero D > 500µg TEP excluída USC MMII positiva negativa Ecocardiografia positiva negativa Outra causa Tratamento Adaptado de Perrier ERS 2007

38 Algoritmo na TEP submaciça
Alta probabilidade clínica USC MMII positiva negativa Ecocardiografia positiva negativa tratamento AC + Encaminhar Adaptado de Perrier ERS 2007

39 Algoritmo na suspeita de TEP maciça
TC disponível imediatamente? TC sim Ecocardiografia não sim, TC disponível Sobrecarga VD não Procurar outras causas sim, sem outros testes disponíveis trombólise ? positivo negativo Trombólise não justificada Adaptado de Perrier ERS 2007

40 Algoritmo na suspeita de TEP maciça
TC disponível imediatamente? TC sim Ecocardiografia não sim, TC disponível Sobrecarga VD não Procurar outras causas sim, sem outros testes disponíveis trombólise ? positivo negativo Trombólise não justificada Adaptado de Perrier ERS 2007

41 Algoritmo no “mundo real”
Emergência (Wells, GR) / Hospitalizado (Pisa) Probabilidade clínica Baixa Intermediária Alta ECG, Gaso, RX + — Observação AC + Encaminhar

42 Conclusões: Probabilidade clínica deve ser sempre estabelecida em todos os pacientes com suspeita clínica de TEP Dímero D (DD) pode excluir TEP em torno de 34% dos casos (sala de emergência) Teste DD de alta sensibilidade exclui TEP de baixa e intermediária probabilidade Na ausência de exames confirmatórios (TC, cintilo e angiografia), a probabilidade clínica, teste DD, Eco e USC podem contribuir significativamente para definir o diagnóstico de TEP Algoritmo deve ser adaptado e atualizado regularmente de acordo com a logística local

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