Marcos Vinicius da Silva

Apresentação em tema: "Marcos Vinicius da Silva"— Transcrição da apresentação:

1 Marcos Vinicius da Silva
LEPTOSPIROSE Marcos Vinicius da Silva

2 Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação
Leptospirose Humana Antropozoonose causada por bactérias do gênero Leptospira, com grande complexidade clínica, epidemiológica, social e econômica. Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

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4 Leptospira espiroquetídeo, aeróbico, de forma helicoidal, flexível e móvel, medindo de 5 a 20 μm de comprimento e 0,1 μm de diâmetro, com ambas as extremidades encurvadas Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

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6 Zona norte São Paulo

7 Fisiopatogenia Ação direta: -mecanismos bacterianos proteínas e polissacárides (Ag superfíce) lipopolissacárides (Ag somático) enzimas: hemolisina, catalase, lipase, transamidase, hialuronidase e oxidase glicoproteína (GLP) endotoxina → inibidora das isoformas de Na+ e K+ ATPase -fator citotóxico: hemorragia

8 Fisiopatogenia Mecanismos imunológicos: citocinas (TNF-α) → inflamação
ativação do complemento e de radicais livres

9 Fisiopatogenia Ação direta: diarréia, náuseas e vômitos
mialgia (rabdomiólise) alterações hidroeletrolíticas neurológicas arritmias cardíacas capilarite, hipotensão arterial e hipovolemia

10 Fisiopatogenia Mecanismos imunológicos: - lesão tecidual - ↑ permeabilidade vascular

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12 RIM Pré-renal Nefrite tubular intersticial Necrose tubular aguda
Maior acometimento dos túbulos proximais

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14 As alterações da função tubular precedem a queda da filtração glomerular
As alterações são predominantes no túbulo proximal, com integridade relativa dos segmentos distais A incapacidade de concentração urinária na insuficiência renal na leptospirose, deve-se em parte a resistência do túbulo coletor ao hormônio antidiurético

15 Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose
Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose. In: Injúria renal aguda no paciente crítico. Atheneu 2010

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17 PULMÃO Dano vascular na microcirculação ↓ CD 34
Edema e hemorragia intraalveolar Aumento e hipertrofia do pneumócito I Alterações no transporte do Na (↑ ENac e aquaporina 5) ↓ discreta de pneumócito II Dano do epitélio alveolar Edema, hemorragia e IRA (SARA) De Brito et al. PLoS ONE 2013, 8:e71743

18 PULMÃO Edema pulmonar intersticial
Hemorragia acompanhada de hipotensão e sinais meníngeos Hemorragia com comprometimento hepático e renal

19 SNC Comprometimento: Meníngeo Encefálico

20 Meningite por leptospirose diagnosticada pelo teste ELISA-IgM por sexo, idade e padrão liquórico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de janeiro a julho de 1988 Idade Anos/sexo Linfócito M F Polimor Total N % ˂ 5 3 3 (12) 5 - 10 8 6 4 18 (72) 16 -30 ˃ 30 1 4 (16) Total N 9 7 25 Total % 32 36 28 100 Fonte: Silva et al. Rev Inst Med trop S Paulo, 1996; 38:

21 CORAÇÃO Lesão do miócito Coronárias
Alterações ECG → ↑ 5x o risco de óbito Fonte: Dupont et al. Clin Infect Dis 1997; 25:

22 Características clínicas
Doença sistêmica bacteriana, aguda, febril, com manifestações clínicas polimórficas, diversificadas, desde infecção inaparente, forma leve com quadro frustro e vago, confundível com o estado gripal até a grave com falência renal , hepática e pulmonar

23 Manifestações clínicas
Assintomática leve Sintomática moderada grave → anictérica → ictérica

24 CURSO BIFÁSICO DA LEPTOSPIROSE
FORMAS ANICTÉRICAS SÍNDROME DE WEIL Fase séptica (4 a 7 dias) Fase imuno (0 a 30 dias) (14 a 30 dias) IDEM (fase anictérica) Anorexia Artralgias Astenia Calafrios Congestão ocular Dor abdominal Escarro hemoptoico Exantema Febre Mialgias Náuseas Rigidez da nuca Tosse Vômitos Alopécia Dor ocular Epistaxe Esplenomegalia Hepatomegalia Oligúria Petéquias Prurido Tremores Uveite (associam-se às da fase séptica) Anemia Gengivorragia Hematêmese Hematúria Hemorragia ocular Icterícia Insuficiência renal aguda Melena Miocardite Pancreatite Torpor Coma Choque Repercussões: Hematológicas Hepáticas Renais Respiratórias Cardiocirculatórias Meningoencefalíticas Gastrointestinais Musculoesqueléticas Oculares Linforreticulares

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30 Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament
Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament. In: Tratado de Infectologia/ editores Ricardo Veronese e Roberto Focaccia. SP, Atheneu ed

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35 22/07/2013 08/08/2013

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38 Definição de caso suspeito
Doença caracterizada por febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alteração do volume urinário, icterícia, fenômenos hemorrágicos e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatíveis com leptospirose ictérica (S. Weil) ou anictérica grave Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos (30 dias anteriores a data do início dos sintomas) Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

39 Escore para se chegar a um diagnóstico presuntivo de leptospirose no homem
diagnóstico presuntivo se o total da parte A ou a soma da parte A +B totalizam 26 ou mais, 20 e 25 o diagnóstico de leptospirose é possível Parte A - O paciente apresenta: Total 1.Cefaléia de início recente? Sim=2 Não=0 2.Febre? Se “sim” é ≥39º C? 3.Sufusão conjuntival bilateral? Sim=4 4. Meningismo? 5. Mialgias (principalmente em panturrilhas)? 6. Os itens 3, 4 e 5 estão presentes conjuntamente? Sim=10 7. Icterícia? Sim=1 8. Proteinúria no exame de urina ou aumento de uréia? Total da Parte A Parte B - Fatores epidemiológicos: O paciente teve contato com água contaminada ou com animais em casa, no trabalho, em atividades de lazer ou em viagens? Total da Parte A+B

40 Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias
Fluxograma para atendimento e condução clínica de pacientes com suspeita de leptospirose Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias febre alta de início súbito, mialgia, cefaléia, calafrios, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarréia (os três últimos são facultativos) = ambulatório tosse, icterícia, meningismo, sangramento, comorbida-des, roncos e sibilos na ausculta pulmonar, plaquetas  /mm3, uréia ≥ 50 mg/dL, creatinina ≥ 1,5 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, enzimas hepáticas elevadas = internação enfermaria ↓ diurese, ↓ nível de consciência, ↓ PA (sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg), arritmia cardíaca, estertores crepitantes na ausculta pulmonar, plaquetas ≤ /mm3, uréia ≥ 100 mg/dL e/ou creatinina ≥ 3 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, diurese  600 mL/24h, PaO2 em ar ambiente ≤ 60 mmHg, acidose metabólica, RX de tórax ou ECG alterados = internação UTI

41 Caso confirmado Clínico laboratorial:
sinais e sintomas clínicos compatíveis isolamento (sangue, LCR, urina e tecidos) macroaglutinação ELISA-IgM microaglutinação imunohistoquímica Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

42 Caso confirmado Clínico epidemiológico:
com sinais e sintomas inespecíficos associado à alterações hepáticas, renais, vasculares e antecedentes epidemiológicos, sem exames ou com resultado não reagente coletado antes de 7 dias mesmo vínculo epidemiológico de caso confirmado clínico e laboratorial Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

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44 Exames complementares
Hemograma Bioquímica : U, C, Na+, K+, BTDI, TGO, TGP, ƔGT, FA, colesterol, CPK TP/AP Urina I RX de tórax ECG Gasometria arterial LCR (?)

45 Critério laboratorial Critério clínico-epidemiológico
Confirmação do caso Critério laboratorial Critério clínico-epidemiológico

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47 Tratamento 1- Avaliação respiratória: gasometria PaO2 < 80 mm Hg → O2 5-10L/min PaO2 < 60 mm Hg → PEEP alto e VC baixo (6ml/Kg) 2- Reposição volêmica: SF 0,9% Restrição hídrica nos pacientes com SARA e/ou sangramento pulmonar Evitar albumina e colóides sintéticos 3- Drogas vasoativas: noradrenalina (0,08μg/Kg/min), dopamina (5 μg/Kg/min), dobutamina (disfunção miocárdica) (5 μg/Kg/min), com ajustes

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49 Tratamento 4- Reposição do K+: < 2,5 mEq/L → 0,5 mEq/Kg/h, máximo 10 a 20 mEq/h, máximo de 80 mEq/L, durante 2 horas 5- Sangramento: plaqueta < /μL , concentrado de plaquetas, vitamina K e plasma fresco 6- Prevenção de hemorragia digestiva: pantoprazol 40mg IV de 12/12h ou omeprazol 40mg IV de 12/12h ou ranitidina 50mg IV de 8/8h Na presença de IRA ministrar ¼ da dose no mesmo intervalo

50 Tratamento 7- Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supra e ventriculares): corrigir distúrbio hidroeletrolítico Quinidina, amiodarona, xilocaína, etc 8- Insuficiência Renal aguda: furosemida – 5 a 10 ampolas diálise

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52 Tratamento 9- Antibióticoterapia: Penicilia cristalina
adulto 1 milhão U IV de 4/4h, na IRA 1,5 milhões U IV de 6/6h criança 100 mil U/Kg/dia Ampicilina adulto 1 g Iv de 6/6h criança 100 mg/Kg/dia Tetraciclina * 2 g/dia Doxaciclina * 100 mg 12/12h * contra indicada em criança menor de 10 anos, gestante, insuficiência renal e hepática

53 Tratamento Alternativas
cefalosporinas (ceftriaxona, cefalotina, cefepime) penemas monobactâmicos claritromicina eritromicina telitromicina ciprofloxacina e gatifloxacina Tempo de tratamento: 7 dias Griffith et al. Curr Opin Infect Dis 19: , 2006.

54 Diagnóstico diferencial
Estado gripal Sepse Febre tifóide Malária Febre amarela Meningites Febre maculosa Hantaviroses Hepatites infecciosas Dengue Meningoencefalites Arboviroses Endocardite D. Chagas Pneumonia Pielonefrite Colangite/colecistite S. hemolítico- urêmico

55 Prevenção controle de roedores (abrigo e alimentos) destino adequado do lixo uso de EPI em situação de risco armazenamento correto de alimentos higiene nas instalações das criações desassoreamento e limpeza dos córregos limpeza dos terrenos baldios educação em saúde conhecimento da fisiopatogenia→↓ mortal. quimioprofilaxia

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58 Primária: doxaciclina 200 mg 1x/semana
Secundária:

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