Universidade Castelo Branco

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Claudia Medeiros INDICADORES DE SAÚDE

Fundamentos » Com melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes populacionais, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais; » A complexidade do processo saúde-doença e a repercussão das mudanças econômicas e sociais globais sobre a saúde têm imposto desafios à tomada de decisões, planejamento de ações de saúde e avaliação de impacto dessas ações; » “Saúde para todos no Ano 2000” (OMS, 1975): somente pode ser alcançada pela elevação da qualidade de vida (ações sociais, serviços de saúde e bem estar) e diminuição da pobreza extrema e das desigualdades;

» Cada vez mais os indicadores de saúde tradicionais não têm sido suficientes para dar conta da complexidade do processo saúde-doença, sendo propostos novos indicadores que possam incorporar as mudanças conceituais; CONCEITO Indicadores de Saúde: são medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde, devendo refletir, em conjunto, a situação sanitária de uma população (RIPSA, 2000). “Indicadores de saúde têm sido utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios ao planejamento de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade, em diversos períodos de tempo” (Vermelho et al., 2003).

» Qualidade de um indicador de saúde depende de:
propriedades dos componentes utilizados em sua formulação (freqüência de casos, tamanho da população em risco etc.) precisão dos sistemas de informação empregados (registro, coleta, transmissão dos dados etc.). » Atributos de um bom indicador: Validade = sensibilidade e especificidade; Confiabilidade = reprodutibilidade; Mensurabilidade = dados disponíveis; Relevância = prioridades de saúde; Fácil compreensão = especialmente por gerentes, gestores e os que atuam no controle social do sistema de saúde.

» Para um conjunto de indicadores, são atributos de qualidade importantes:
Integridade (dados completos) Consistência interna (valores coerentes e não contraditórios) » Se um conjunto de indicadores de saúde for gerado de forma regular e manejado em um sistema dinâmico, produz evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, constituindo-se em ferramenta fundamental para a gestão e avaliação da situação de saúde em todos os níveis: permite monitorar objetivos e metas em saúde; permite estabelecer políticas e prioridades melhor ajustadas às necessidades de saúde da população.

Dado Informação Indicador
Em Epidemiologia, morbidade e mortalidade são as principais medidas “básicas” do estado de saúde das comunidades, se referindo ao número (freqüência) de pessoas que adoeceram e morreram em um dado intervalo de tempo. » Indicadores positivos: relacionados à qualidade de vida (difíceis de mesurar) negativos: medem a falta de saúde (doença e morte) Como a situação atual de nossos sistemas de informação em saúde só permite cobertura parcial e não homogênea em relação à morbidade (estatísticas ambulatoriais e hospitalares, SINAN), dá-se preferência às estatísticas de mortalidade (SIM), padronizadas internacionalmente e de maior integridade (Vermelho et al., 2003) Dado Informação Indicador Indicador é o que indica.

FREQÜÊNCIAS ABSOLUTAS;
» Indicadores: podem ser apresentados de diversas formas, a depender dos objetivos FREQÜÊNCIAS ABSOLUTAS; medidas de tendência central (média aritmética, média ponderada, mediana) e medidas de dispersão (Desvio-Padrão); Índices (quociente de distintas naturezas: IMC; escore: Glasgow, APGAR); FREQÜÊNCIAS RELATIVIZADAS: – proporções: Tipo de medida matemática em que todas as unidades do numerador estão contidas em um denominador mais amplo Ex: Mortalidade Proporcional por causas externas, proporção de partos cirúrgicos. coeficientes (Coeficientes de prevalência – pontual, e incidência – incidência acumulada); Taxas: quocientes que expressam variação instantânea no tempo (Densidade de Incidência – pessoa-tempo); Razão: Expressa a relação entre duas magnitudes da mesma dimensão e natureza, em que o numerador corresponde a uma categoria que exclui o denominador. Exemplo: razão de sexos

» Medidas de Freqüência:
Importantes e úteis para planejadores e administradores da saúde; Não são suficientes para realizar comparações e cumprir os objetivos da Epidemiologia.

Média  Medida de tendência central Exemplos:média do número de dentes cariados em crianças de 6-12 anos; média do número de contagem de parasitas no sangue de pacientes com malária. Índices  Relação entre entidades de distinta natureza, numerador e denominador expressam distintas dimensões. Exemplos: Índice de Quetelet e Índice de Desenvolvimento Humano – IDH* * Construído da seguinte forma: Longevidade – utiliza esperança de vida ao nascer (número médio de anos que as pessoas viveriam a partir do nascimento). Educação – número médio de anos de estudo (razão entre o número médio de anos de estudo da população de 25 anos ou mais, sobre o total das pessoas dessa idade) e percentual de analfabetismo (pessoas com 15 anos ou mais que não sabem ler ou escrever) Renda – renda familiar per-capita Todos indicadores são obtidos a partir do Censo do IBGE

» Medidas de Freqüência: Freqüências Relativizadas
Freqüência Anual de Hepatite: Cidade A: 58/25.000/1 ano = 232/100mil/ano Cidade B: 35/7.000/2 anos = 17,5/7.000/ano = 250/100mil/ano

Freqüências Relativas: Proporção: Relação entre o número de indivíduos com certo atributo e o total de indivíduos considerados. O numerador está contido no denominador. Mostra a importância relativa do evento destacado. Exemplo: Mortalidade proporcional por causas mal definidas = Total de óbitos de por causas mal definidas x 100 total de óbitos 7,6% da população residente em algumas capitais de Estados brasileiros, com idade entre 30 e 69 anos, apresentavam diabetes mellitus, entre 1986 e 1988

» Medidas de Freqüência: Proporção

Freqüências Relativas Em Saúde Pública, os indicadores que medem a morbidade específica são: » Incidência Incidência acumulada ou cumulativa (proporção) Densidade de Incidência ou Taxa de Incidência (taxa) » Prevalência Prevalência pontual (proporção) Prevalência de Período ou Periódica (proporção)

» Freqüências Relativas:
Conceito de Incidência É a freqüência com que surgem casos novos de uma doença, em um intervalo de tempo em uma dada população. “Medida dinâmica”: reflete a intensidade com que acontece a morbidade em uma população. Refere-se a uma mudança no estado de saúde: Casos novos (que surgem) Pessoas que contraem ou desenvolvem a doença Importante que os denominadores das razões a serem comparadas tenham a mesma base (geralmente bases de 10)

Incidência Acumulada (I) Proporção de uma população fixa (estável) que desenvolve uma doença em um período de tempo No de casos novos de uma doença em um período População sob risco População “ninguém entra, ninguém sai” = toda a população sob risco no início do período de estudo foi acompanhada até o final do período para verificar o surgimento de casos. IC =

Incidência Acumulada (II) Exemplo (O Globo, 11/02/1997): “Um surto de intoxicação alimentar foi detectado durante um fim de semana, entre jovens que participavam de um retiro espiritual em uma cidade da Grande São Paulo. Dos 132 participantes, 90 apresentaram um quadro de gastroenterite aguda no domingo”. IC = 90 casos novos  132 participantes = 0,68 ou 68% em um dia

Incidência Acumulada (III) Mede diretamente o risco, porque: Risco  sinônimo de probabilidade (condicional) Probabilidade é sempre proporção A Incidência Acumulada é uma proporção (probabilidade condicional)

Taxa de Incidência (I) Quociente entre o número de casos novos de uma doença e a soma dos tempos de seguimento dos indivíduos da população sob risco (“pessoa-tempo”) No de casos novos da doença em um período Total de pessoa-tempo de observação sob risco Pessoa-tempo: é a expressão da experiência individual de exposição ao risco de adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como ano, o mês, ou dia. População dinâmica: “todo mundo entra, todo mundo sai” DI =

Taxa de Incidência (II) Só mede o risco indiretamente, porque: Risco  sinônimo de probabilidade Probabilidade é sempre proporção A Taxa de Incidência não é uma proporção

Taxa de Ataque Casos incidentes em um grupo bem definido, limitados a um período de tempo e localizados em uma área restrita. Habitualmente utilizada em surtos (expressa em %) Taxa de Ataque Secundário Casos incidentes a partir de o contato com o caso-índice Número de casos novos a partir de um caso-índice Número total de contatos com caso-índice Nesse caso, a nomenclatura utilizada é taxa, apesar de se tratar de um coeficiente.

Conceito de Prevalência É a freqüência de todos os casos existentes (novos e antigos) de uma doença em um dado momento ou período, em uma população. Prevalência (I) Prevalência é o termo descritivo da força que subsistem as doenças nas coletividades (representa o volume da doença) Prevalência (II) Medida dos casos existentes (novos e antigos) de uma doença em uma população, em um determinado ponto do tempo. no de casos existentes da doença (novos + antigos) P = População total

Prevalência (III) Expressa como proporção Prevalência pontual (instantânea): casos antigos + casos novos em um momento no tempo (“fotografia aérea”) resulta de [casos antigos + novos + casos imigrantes] – [mortes + curas + casos emigrantes] Prevalência no período (lápsica): prevalência pontual em um momento do tempo + casos novos em um período de seguimento subseqüente (fotografia aérea + filme”) resulta de [casos antigos + novos em um momento + casos novos (incidentes) em um período de acompanhamento]

Prevalência (IV) Prevalência pontual (instantânea): mede a proporção de uma população que em determinado instante apresenta a doença. Prevalência no período (lápsica): mede a proporção de uma população que apresentou a doença em um lapso de tempo (não retira do numerador, ao final do período de seguimento, os casos curados, emigrados ou falecidos após a contagem inicial).

Relação entre Prevalência e Incidência A prevalência depende da incidência e da duração da doença. Incidência baixa e longa duração: a prevalência da doença em um dado momento do tempo será alta em relação à incidência. (doenças crônicas, de caráter endêmico) Incidência alta e curta duração: a prevalência será baixa em relação à incidência, em um dado momento no tempo. (doenças infecciosas agudas, de caráter epidêmico)

Relação entre Prevalência e Incidência P = I x D

Relação entre Prevalência e Incidência

Incidência x Prevalência Casos novos Casos novos + antigos Mede risco Não mede risco Proporção ou taxa Só proporção Doenças e eventos de curta duração (agudos) Menos útil para planejamento de necessidades Reflete causalidade Doenças e eventos de longa duração (crônicos) Útil para planejamento de necessidades Reflete prognóstico

Fatores que podem influenciar a prevalência
Aumentando-a Maior duração da doença Aumento da sobrevida sem cura Aumento da incidência Imigração de casos Emigração de pessoas sadias Imigração de pessoas susceptíveis Melhora dos recursos diagnósticos (melhora do sistema de informação) Diminuindo-a Menor duração da doença Maior letalidade Diminuição da incidência Imigração de pessoas sadias Emigração de casos Aumento da taxa de cura

» Medidas de Freqüência: outros indicadores (proporções)
Doentes/População = Taxa de Incidência (ou prevalência) Infectados/População = Taxa de Incidência de Infecção Óbitos/População = Taxa de Mortalidade Doentes/Infectados = Taxa de Patogenicidade Graves/Doentes = Taxa de Virulência Óbitos/Doentes = Taxa de Letalidade P O G D I

MAPAS No que diz respeito a análise da situação de saúde cabe reforçar o estudo da distribuição espacial de problemas de saúde no sentido de identificar grupos mais vulneráveis em busca da equidade em saúde. O mapeamento de áreas de maior risco permite, portanto, uma maior atenção para as populações vulneráveis e a formulação de ações mais direcionadas. Um mapa é um dos tipos de gráficos de representação da informação mais eficientes pois permitem identificar padrões espaciais dos eventos de saúde, o que não se faz facilmente com um quadro. Além disso, permite visualizar movimentos da população em busca de serviços de saúde. É um processo útil para tornar mais efetiva a tomada de decisões.

DESAFIO:  Ter indicadores que possam avaliar diferenciadamente aqueles que vivem em situação desigual de vida e que, por esta condição, vivem mais freqüentemente doentes, adoecem de forma diferenciada e morrem mais precocemente.  Avançar nos indicadores que possam mensurar qualidade de vida

» Principais indicadores de saúde:
Indicadores Globais ou gerais: Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG); Índice de Swaroop e Uemura (Razão de Mortalidade Proporcional); e a esperança de vida; Indicadores Específicos (podem ser avaliados segundo sexo, idade, causa ou qualquer outra variável de interesse): Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI); Coeficiente de Mortalidade Materna (CMM); e Coeficiente de Mortalidade por doenças transmissíveis. Outros: Curva de Mortalidade Proporcional (Nelson-Moraes)

» Coeficiente (ou taxa) de Mortalidade Geral (bruto): número total de óbitos, por mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Nº óbitos por todas as causas (população X, Ano Y) CMG = X 1000 População ajustada para o meio do ano

» Coeficiente de Mortalidade Geral:
A população ajustada para o meio do ano pressupõe homogeneidade entre entradas e saídas por nascimentos, óbitos e migrações – população disponibilizada pelo IBGE, que representa uma aproximação da quantidade de pessoa-tempo experimentada por uma população; O CMG varia geralmente entre 6 e 12 óbitos/1000 hab – valores inferiores sugerem pouca fidedignidade dos dados; Comparações entre CMG devem ser realizadas com cautela: a quantidade de óbito é influenciada pela estrutura da população (idade, sexo, etc.) – um país com população mais jovem do que outro pode apresentar CMG menor, sem que isso signifique melhores condições de saúde; Para comparações, em caso de populações com estruturas distintas, deve-se realizar a padronização dos CMG.

» Coeficiente de Mortalidade Geral – Padronização de CMG (controla o efeito das estruturas etárias – ou de sexo- sobre os CMG brutos). MÉTODO DIRETO 1994 Brasil: CMG bruto = 5,7 óbitos/ 1000 habitantes EUA: CMG bruto = 8,8 óbitos/ 1000 habitantes Por essa comparação, é possível afirmar que a mortalidade aponta para pior situação de saúde nos EUA no ano 1994? Vamos considerar que as estruturas etárias das duas populações era diferente!

» Coeficiente de Mortalidade Geral – Padronização de CMG
MÉTODO DIRETO Note que as proporções de população por faixa etária diferem entre os dois países; Em cada faixa etária, os Coeficientes de Mortalidade são superiores no Brasil. Fonte: Vermelho et al., 2003

» Coeficiente de Mortalidade Geral – Padronização de CMG
MÉTODO DIRETO Para padronizar os CMG, deve-se definir uma população padrão (real ou fictícia) e aplicar cada CM específico por faixa etária da população a ser padronizada à população padrão, obtendo-se o número de óbitos esperados para cada faixa etária, caso a população a ser padronizada tivesse a estrutura da população padrão. Fonte: Vermelho et al., 2003 CMG padronizado EUA = ,8/ X 1000 = 4,4 óbitos / 1000 hab.

» Coeficiente de Mortalidade específico sexo:
» Coeficientes de Mortalidade específicos: são obtidos pela divisão do número de óbitos segundo a variável específica, que se deseja avaliar (sexo, idade, causa) e a população correspondente. Nº óbitos por variável X Coef. Mortalidade específico = X 10n População correspondente » Coeficiente de Mortalidade específico sexo: Nº óbitos por todas as causas no sexo i Coef. Mortalidade sexo = X 1000 População do sexo i (meio do ano)

» Coeficiente (ou taxa) Mortalidade Infantil: Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Nº óbitos por todas as causas < 1 ano Coef. Mort. Infantil = X 1000 População de NV

» Coeficiente de Mortalidade Infantil:
É uma estimativa do risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida – é considerado um dos indicadores mais sensíveis à situação de saúde e condição social; Valores de CMI inferiores a 20/mil NV são considerados baixos, entre 20 e 49/mil, intermediários e igual ou acima de 50/mil, elevados; Quando o CMI é elevado, o componente pós-neonatal é predominante. Quando é baixo, o seu principal componente é a mortalidade neonatal, com predomínio da mortalidade neonatal precoce; Elevados CMI refletem, de maneira geral, baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico; Os CMI reduzidos também podem encobrir más condições de vida em segmentos sociais específicos.

» Coeficiente de Mortalidade Infantil:
CMI Ano

» Coeficiente de Mortalidade Infantil Neonatal: é uma estimativa do risco de morte em uma coorte de nascidos vivos, antes de completar 28 dias. Número de óbitos de 0-27 dias, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Nº óbitos por todas as causas 0-27 dias CMI Neonatal = X 1000 População NV Nº óbitos por todas as causas 0-6 dias CMI Neonatal Precoce = X 1000 Nº óbitos por todas as causas 7-27 dias CMI Neonatal Tardio = X 1000

» Coeficiente de Mortalidade Infantil Neonatal Precoce
Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida; Coeficientes elevados refletem insatisfatórias condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao RN - influenciada por anomalias congênitas e afecções perinatais; Limitações: sub-registro de óbitos neonatais precoces e de NV; sub-estimação por considerar óbito neonatal como natimorto.

» Coeficiente de Mortalidade Infantil Neonatal Tardio
Estima o risco de um nascido vivo morrer no período de 7-27 dias; Coeficientes elevados refletem insatisfatórias condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao RN - influenciada por anomalias congênitas e afecções perinatais; Limitações: sub-registro de óbitos neonatais tardios e de NV.

» Coeficiente de Mortalidade Infantil Pós-Neonatal: é uma estimativa do risco de morte em uma coorte de nascidos vivos, no período de 28 dias-364 dias de vida. Número de óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Nº óbitos por todas as causas dias CMI Pós- Neonatal = X 1000 População NV

» Coeficiente de Mortalidade Infantil Pós-Neonatal:
Estima o risco de morte dos nascidos vivos no período considerado; Coeficientes elevados refletem baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico – influenciada por fatores ambientais, particularmente nutricionais e infecciosos; Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, freqüentemente, o componente mais elevado; Limitações: sub-registro de óbitos pós-neonatais e de NV.

» Coeficiente de Mortalidade Perinatal: número de óbitos fetais (a partir de 22 semanas completas de gestação ou aproximadamente 500g de peso ao nascer ou 25cm de estatura) acrescido dos óbitos neonatais precoces (0 a 6 dias) (períodos cujas causas de morte são semelhantes), por mil nascimentos totais (óbitos fetais mais nascidos vivos), em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Nº óbitos no período perinatal CMI Perinatal = X 1000 Perdas fetais a partir 22 sem + População NV

» Coeficiente de Mortalidade específico por causa:
Nº óbitos devido à causa Y CM esp. causa = X População (meio do ano)

» Mortalidade Proporcional: proporção de óbitos segundo variável de interesse (idade, causa, sexo) em relação ao total de óbitos na população Mortalidade Proporcional segundo Idade Proporção de Óbitos em < 1 ano: nº de óbitos em < 1 ano/ total de óbitos X 100 (quanto maior é a proporção de óbitos infantis, pior é a condição sanitária) Entre 1990 e 1998: concentração de óbitos no período neonatal, refletindo melhoria das condições de vida e a implementação de ações básicas de proteção da saúde infantil (redução das causas associada a fatores ambientais)

» Mortalidade Proporcional segundo Idade:
Indicador de Swaroop e Uemura, Razão de Mortalidade Proporcional (RMP) nº de óbitos  50 anos/ total de óbitos X 100 (ao contrário da mortalidade proporcional infantil, maiores valores correspondem e melhores condições sanitárias) - Nível I (países desenvolvidos): RMP  75% - Nível II (certo desenvolvimento econômico org. de serviços de saúde regular): RMP entre 50% e 74% - Nível III (desenvolvimento sócio-econômico e de saúde atrasado): RMP entre 25% e 49% - Nível IV (alto grau de subdesenvolvimento): RMP < 25%

» Mortalidade Proporcional segundo Idade
Curvas de Nelson Moraes (Curvas de Mortalidade Proporcional); distribuição proporcional de todos os óbitos por categorias de idade (faixas etárias) Tipo I – Nível de Saúde muito baixo Tipo II– Nível de Saúde baixo 80 60 40 20 80 60 40 20 <  50 <  50 Tipo III – Nível de Saúde regular Tipo IV – Nível de Saúde elevado 80 60 40 20 80 60 40 20 <  50 <  50

» Causas evitáveis de morte: conceito baseado na existência de conhecimento médico atual e nas tecnologias disponíveis na área da saúde, necessários e suficientes para evitar o aparecimento, sua progressão ou óbito. Causas Evitáveis 1.1. Reduzíveis por imunoprevenção; 1.2. Reduzíveis por adequado controle da gravidez; 1.3. Parcialmente reduzíveis por adequado controle da gravidez; 1.4. Reduzíveis por adequada atenção ao parto; 1.5. Reduzíveis por diagnóstico e tratamento médico precoce; 1.6. Parcialmente reduzíveis por diagnóstico e tratamento precoce. Entre elas: grande parte dos óbitos por doenças infecciosas e parasitárias (Coeficiente de Mortalidade por DIP) e as chamadas mortes maternas (aquelas que ocorrem devido a complicações da gravidez, parto e puerpério – até 42 dias após parto); Conceito de morte evitável: útil como evento sentinela, ou seja, um indicador de qualidade da assistência médica prestada à população

» Coeficiente de Mortalidade Materna:
Nº óbitos (causas obstétricas diretas e indiretas) C. Mortalidade Materna = X NV Causas obstétricas diretas: específicas do ciclo gravídico-puerperal (Toxemia gravídica, descolamento prematuro de placenta); Causas obstétricas indiretas: não específicas da gravidez, parto ou puerpério, mas que se agravam ou complicam nesses períodos (diabetes, doença cardíaca). É um ótimo indicador de saúde, podendo ser uma evento sentinela. Limites: sub-registro de óbitos, influenciada pela estimativa de NV

» Coeficiente de Mortalidade Materna

» Mortalidade Materna

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