SOFRIMENTO FETAL AGUDO

SOFRIMENTO FETAL AGUDO
MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA 13/07/2010

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL Métodos clínicos Monitorização Fetal Eletrônica Avaliação Fetal Direta Outros métodos Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  GASIMETRIA (sangue do cordão umbilical) OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO: Reduzir a incidência de exposição do feto à asfixia Prevenir formas moderadas e graves de asfixia

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO MÉTODOS CLÍNICOS Ausculta fetal intermitente Estetoscópio monoauricular (Pinard) Sonar Doppler Propedêutica do líquido amniótico Pesquisa de mecônio Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AUSCULTA FETAL INTERMITENTE Método mais difundido para monitorar FCF Antes, durante e depois da contração Periodicidade (OMS, 1996) 1 estágio min min 2 estágio min min (Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D) ALTO-RISCO BAIXO-RISCO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AUSCULTA FETAL INTERMITENTE PARÂMETROS FCF basal. Acelerações transitórias espontâneas ou relacionadas a MF e contrações. Desacelerações precoces, tardias e variáveis.

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AUSCULTA FETAL INTERMITENTE Fácil execução e disponibilidade Equivalente à monitorização contínua quando realizada nos intervalos especificados (ACOG, 1989) Pode apresentar falsos-positivos, requerendo propedêutica complementar Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO Avaliar MECÔNIO no líquido amniótico Amniotomia x Amnioscopia Amniotomia de rotina NÃO indicada em gestações de baixo-risco Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cm Conduta de acordo com o aspecto do LA Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO => acompanhamento normal TINTO DE MECÔNIO => não há relação com aspiração meconial (SAM) MECÔNIO ESPESSO => relacionado ao oligoâmnio  risco de SAM  conduta específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia. De 1974 a 1991, a incidência de cesarianas por sofrimento fetal aumentou 15 vezes, de 0,6% para 9,2%. Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML Cochrane Database Syst Rev Jul 19;3: OBJECTIVE To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography during labour. MAIN RESULTS Twelve trials were included (over 37,000 women); Compared to intermittent auscultation, continuous cardiotocography showed no significant difference in overall perinatal death rate; Continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births.

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO Contínua ou Intermitente Não deve ser realizada em gestações de baixo-risco Há evidências insuficientes para recomendar sua indicação de rotina em GAR Elevado percentual de falsos-positivos (40%) Aumento da taxa de cesarianas (RR = 1,4) Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO ESTRESSE FETAL Taquicardia (>160bpm) Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com mínima-moderada variabilidade Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-moderada variabilidade Padrão sinusoidal

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO SOFRIMENTO FETAL Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com variabilidade ausente Desacelerações tardias (DIPS II) com variabilidade ausente Bradicardia fetal

In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.
FETAL VIBROACOUSTIC STIMULATION FOR FACILITATION OF TESTS OF FETAL WELLBEING Tan KH, Smyth R In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com gestantes. No período antenatal, a estimulação vibroacústica reduziu a incidência de cardiotocografia considerada como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário para a realização do exame e aumentou a freqüência de movimentos fetais.

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AVALIAÇÃO FETAL DIRETA MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL Determinação de: pH (acidose < 7,2) pCO2 pO2 BE (base-excess) Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO AVALIAÇÃO FETAL DIRETA “SCALP” FETAL Invasivo Pouco disponível Valor de um momento isolado Caro Incômodo Aplicabilidade limitada (Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO OXIMETRIA FETAL DE PULSO Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%) Mede a proporção de Hb que carreia o O2 Monitora a oxigenação dos tecidos Técnica confiável e segura Modalidade promissora de monitoração fetal nos casos com FCF alterada: maior especificidade Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS) OBJETIVO Comparar a efetividade e a segurança da oximetria de pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal (auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou intermitente ou microanálise do sangue fetal). Incluíram-se cinco estudos envolvendo participantes

FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS) CONCLUSÃO A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão não-tranqüilizador.

OXIMETRIA FETAL DE PULSO O ACOG não recomenda a utilização da oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos sejam realizados. A recomendação é baseada principalmente no aumento dos custos da avaliação do bem estar fetal sem benefícios aparentes. (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A). Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA AO INFRA-VERMELHO Aferição da oxigenação cerebral. Permite a monitorização contínua intra-parto das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e total, permitindo o cálculo da saturação de O2. Única técnica capaz de observar as mudanças do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de parto. Oximetria de pulso X Espectroscopia Ferramenta de pesquisa Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO ELETROCARDIOGRAFIA FETAL

FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008 Foram incluídos 4 ECR com gestantes Observou-se que a análise do segmento ST foi associada uma tendência a redução de acidose metabólica neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto vaginal instrumental.

FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7 no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de cuidados intensivos . Observou-se que existem ainda poucas evidências na literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal durante o trabalho de parto. CG

FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Quando a cardiotocografia foi associada à análise do segmento ST foi observada uma diminuição da freqüência de acidose metabólica e de cesariana por sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada. DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no couro cabeludo e de ruptura das membranas para o registro eletrônico.

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO Monitorização eletrônica fetal x Redução da morbimortalidade perinatal. Esforços em desenvolver métodos mais acurados para aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto. O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência de cesarianas !!!! Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):

PROFILAXIA RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS) Uso judicioso de ocitócicos Monitoração dos partos induzidos Promover repouso em DLE Prevenir hipotensão materna Evitar estresse materno durante o TP Corrigir hiperatividade uterina

PROFILAXIA RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS) Gestações de alto-risco: monitorização eletrônica ou ausculta 15/15 minutos Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 minutos Amniotomia a partir de 5 cm em casos de alto-risco Amnioinfusão em casos de mecônio espesso

CONDUTA OBSTÉTRICA Individualizada de acordo com os achados de: ESTRESSE FETAL SOFRIMENTO FETAL LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO

CONDUTA OBSTÉTRICA ESTRESSE FETAL FCF “perturbadora”=> ALERTA Monitorização contínua está indicada Medidas para melhorar a perfusão placentária e a oxigenação fetal Amniotomia - aspecto do líquido amniótico

CONDUTA OBSTÉTRICA MEDIDAS PARA  OXIGENAÇÃO FETAL Adoção de decúbito lateral esquerdo Infusão de Ringer lactato - tratar hipotensão Correção da hipercontratilidade - betamiméticos (Terbutalina g SC) Oxigenação materna (O2 sob máscara)

CONDUTA OBSTÉTRICA SOFRIMENTO FETAL Monitorização fetal contínua obrigatória Adoção de medidas para melhorar perfusão placentária e oxigenação fetal Amniotomia (pesquisa de mecônio) Métodos diagnósticos complementares: OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, ESTIMULAÇÃO FETAL

CONDUTA OBSTÉTRICA MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO FETAL INDUÇÃO DE ACELERAÇÕES Estimulação do escalpe fetal (com o dedo do examinador) Estímulo vibroacústico Aceleração + => correlação com pH normal

CONDUTA OBSTÉTRICA SOFRIMENTO FETAL INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA GESTAÇÃO Padrões persistentes de FCF alterada Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)  SatO2 (oximetria fetal de pulso)

CONDUTA OBSTÉTRICA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 1o. ESTÁGIO => CESÁREA 2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUO-EXTRAÇÃO (ALÍVIO) INDICAÇÕES DE CESÁREA Sofrimento fetal na fase de dilatação Estresse fetal no início do TP Condições cervicais desfavoráveis

CONDUTA OBSTÉTRICA LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO Amnioinfusão transcervical Monitorização da FCF INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ Mecônio espesso no início do TP Condições cervicais desfavoráveis Associação com padrões alterados de FCF

OBRIGADA !!!

A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados). B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle). C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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