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Aula 1: Acessos e Portos Membro: George Felipe. O acesso ao sistema vascular é necessário para o tratamento de condições patológicas complexas que ocorrem.

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1 Aula 1: Acessos e Portos Membro: George Felipe

2 O acesso ao sistema vascular é necessário para o tratamento de condições patológicas complexas que ocorrem em vários pacientes, tendo como exemplos mais comuns o uso da via parenteral para nutrição, ou tratamento por quimioterapia ou por diálise.

3 A hemodiálise teve condição de se estabelecer como procedimento a partir do aperfeiçoamento das técnicas de acesso vascular, que evoluíram desde o século XIX com Thomas Graham, tendo Brescia desenvolvido, em 1966, a técnica até hoje considerada o padrão-ouro para diálise, sendo ela conhecida como fístula de Brescia-Cimino. Outro fator para o estudo do acesso vascular foi a necessidade de se infundir substâncias em um paciente, que desde 1952, com Aubaniac, já se destacava a veia subclávia para essa função, visto seu alto fluxo de sangue e sua facilidade de acesso. Hoje é usado os cateteres de duplo ou triplo lúmen que permitem que os acessos vasculares sejam usados na monitorização, diálise, nutrição, entre outras.

4 Indicações Tipos de acessos vasculares

5 Quando necessário: Administração de medicamentos e soluções; Monitorização hemodinâmica invasiva; Realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc); Hemodiálise; Hemofiltração (plasmaferese); Nutrição parenteral total

6 Acesso vascular externo Acesso vascular interno Enxertos sintéticos

7 Caracteriza-se pela manutenção do acesso através de cateteres, tendo funções na diálise, nutrição e quimioterapia.

8 Deve primeiramente ser diferenciado o provável tempo de permanência do cateter. - Se por um curto período, pode ser feito por um cateter não- tunelizado dentro das veias subclávia, jugular interna, jugular externa ou femoral. É indicado uso de doppler para visualização da condição do lúmen venoso, sendo padrão-ouro a venografia. Os cateteres mais usados hoje são os de silicone ou poliuretano, e de luz dupla, que tem menor incidência de recirculação. A consistência também inibe lesões endoteliais.

9 -Se de longa duração, faz-se necessário um cateter tunelizado. O uso de cateter com o manguito de dacron influência reduzindo risco de infecções. -É usado também o cateter de Tesio, que cursa como dois cateteres separados, permitindo um alto fluxo, maior que 400 mL/min.

10 Complicações - Secundárias à introdução do cateter -Pneumotórax -Lesão arterial -Lesão do ducto torácico -Embolia gasosa -Hemorragia -Lesão nervosa -- Posteriormente à colocação do cateter -Trombóticas -Infecciosas

11 Caracteriza-se pelo desenvolvimento de fístulas arteriovenosas naturais, sendo o padrão ouro a de Brescia-Cimino (rádiocefálica direta no punho). Este tipo destaca-se pelo fato de não importando o tipo de material sintético usado nos outros tipos, o índice de trombose é menor. Os tipos básicos são: -látero-lateral, associado hipertensão venosa da mão -término-lateral -término-terminal, associado a elevadas taxas de trombose

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13 Durante a investigação física do sistema arterial é fundamental a observância das características dos pulsos periféricos e resultado do teste de Allen.

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15 A primeira escolha recai sobre a fístula radialcefálica por se tratar de uma via simples de ser criada, apresentar uma excelente perviedade após estabelecida, baixa morbidade, preservar um grande segmento de veia a ser puncionado ou para criação de outros acessos e apresenta poucas complicações quando comparada às demais. A maior desvantagem é um possível baixo fluxo, em comparação aos outros tipos de fístulas. Quando não for possível confeccionar uma fistula no nível do punho, optamos por uma fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua vantagem é alto fluxo quando comparada a fistula no punho e a veia cefálica é uma veia fácil de puncionar e de se ocultar, o que garante um melhor efeito cosmético. As desvantagens da fistula no cotovelo quando comparada às fistulas no punho são a dificuldade de confecção, edema de membro superior e fenômeno do roubo.

16 Complicações -A mais comum se refere falência da maturação, seguida da estenose da extremidade venosa proximal, de aneurismas e tromboses. -Outros são a síndrome de roubo arterial e isquemia

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19 A fistula arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta como vantagem uma larga superfície de punção, tecnicamente fácil de puncionar, curto período de maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas), possibilidade de adequar a forma de construção da fístula, fácil de se construir. Desvantagens: custo, maior possibilidade de infecção, maior morbidade quando comparado aos demais, possibilidade de saturação do material que compõe a prótese. Uma adequada fístula com prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de 3 a 5 anos.

20 O material mais usado hoje é o PTFE, pois permite o crescimento de tecido endotelial no enxerto, o que reduz a incidência de trombose e infecção. Também apresenta menor incidência de aneurismas em relação a enxertos bovinos.

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22 Complicações - Hemorragia precoce - Hemorragia Tardia - Trombose precoce - Trombose tardia - Infecção

23 Anatomia das veias superficiais Anatomia das veias profundas Vias de acesso percutâneo Vias de acesso venoso profundo

24 Membro superior As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica.

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26 Região Cervical Veia jugular externa A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por sobre o esterno-cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna.

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28 Veia jugular interna A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

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30 Veia subclávia A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-se inferiomente no triângulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo terço medial da clavícula, posteriormente pelo músculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se respectivamente superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo escaleno anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna e subclávia direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral para formar a veia cava superior.

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32 As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica, cefálica). O acesso profundo é feito através das veias subclávia, jugular interna e femoral. Krantz preconiza no atendimento inicial ao traumatizado inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa ante- cubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao maléolo medial da tíbia. Seguindo-se das veias profundas subclávia, jugular e femoral.

33 TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS -Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica). -Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular externa). -Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no membro superior. -Remove-se a gordura com resina ou éter. -Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção. -Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. -Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de punção. -Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.

34 Cuidados gerais - Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral, cloreto de potássio e glicose). - Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e compressão local por 05 a 10 minutos. - Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite e celulite. Complicações - Hematoma - Extravasamento de substâncias no subcutâneo - Flebite - Celulite

35 Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra- clavicular Punção percutânea da veia jugular interna Punção da veia femural

36 Indicações: - Via de acesso venoso central para a infusão rápida de drogas - Monitorização da pressão venosa central - Nutrição parenteral - Administração de drogas hipertônicas - Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) e de marcapasso cardíaco

37 Contra-indicações: -Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que e atividade de protombina menor que 50%) -Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) -Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica -Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral

38 COMPLICAÇÕES: Específicas da cateterização Pneumotórax Hemotórax Punção arterial Arritmia cardíaca Lesão do ducto torácico Inespecíficas da cateterização Infecção Trombose venosa profunda Embolia gasosa Secção do cateter

39 TÉCNICA -Colocar o paciente em posição de Trendelemburg. -Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros. -Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção. -Remove-se a gordura com resina ou éter. -Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine. -Colocação de campos estéreis. -Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. -Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. -Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal. -Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. -Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. -Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. -Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. -Curativo.

40 Cuidados gerais pós-procedimento - Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos respiratórios são simétricos. - Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição do cateter e para excluir alterações pulmonares. - Examinar e trocar diariamente o curativo.

41 COMPLICAÇÕES Oscilam de 0,4 a 22%. O domínio da técnica reduz para níveis mínimos.

42 Específicas da cateterização -Pneumo/ ou hemotórax -O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%, nas punções de subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna, segundo algumas casuísticas. Punções infra- claviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza-se drenagem torácica fechada. -Punção arterial -Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos. -Arritmia cardíaca -Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca. -Lesão do ducto torácico -Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda.

43 Inespecíficas da cateterização - Infecção A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e cols. obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura 7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação Trombose venosa profunda A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica. - Embolia gasosa De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção. - Secção do cateter Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção, evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

44 Indicações Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular. - Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Contra-indicações - Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular. - Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

45 TÉCNICA - Colocar o paciente em posição de Trendelemburg - Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros - Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção - Remove-se a gordura com resina ou éter - Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine - Colocação de campos estéreis - Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis - Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor - Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum - Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado pelas porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavícula. - Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue - Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito - Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro - Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível - Curativo O auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de punção.

46 COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização - Punção arterial É a punção da artéria carótida comum é a complicação mais frequente, retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos. - Punção de outras estruturas Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem maiores consequências - Hematomas cervicais Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial. Inespecíficas da cateterização Semelhantes as do acesso à veia subclávia.

47 Indicação Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno. Contra-indicações Semelhante ao acesso da veia jugular interna.

48 TÉCNICA -Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal. -Remove-se a gordura com resina ou éter. -Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine. -Colocação de campos estéreis. -Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. -Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. -Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum. -Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal. -Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. -Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. -Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. -Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. -Curativo.

49 COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos. Inespecíficas da cateterização Semelhante ao acesso da veia jugular interna

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