Módulo Cirurgia Vascular

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1 Módulo Cirurgia Vascular
Aula 1: Acessos e Portos Membro: George Felipe

2 Introdução O acesso ao sistema vascular é necessário para o tratamento de condições patológicas complexas que ocorrem em vários pacientes, tendo como exemplos mais comuns o uso da via parenteral para nutrição, ou tratamento por quimioterapia ou por diálise.

3 A hemodiálise teve condição de se estabelecer como procedimento a partir do aperfeiçoamento das técnicas de acesso vascular, que evoluíram desde o século XIX com Thomas Graham, tendo Brescia desenvolvido, em 1966, a técnica até hoje considerada o ‘’padrão-ouro’’ para diálise, sendo ela conhecida como fístula de Brescia-Cimino. Outro fator para o estudo do acesso vascular foi a necessidade de se infundir substâncias em um paciente, que desde 1952, com Aubaniac, já se destacava a veia subclávia para essa função, visto seu alto fluxo de sangue e sua facilidade de acesso. Hoje é usado os cateteres de duplo ou triplo lúmen que permitem que os acessos vasculares sejam usados na monitorização, diálise, nutrição, entre outras.

4 Conhecimento teórico Indicações Tipos de acessos vasculares

5 INdicações Quando necessário:
Administração de medicamentos e soluções; Monitorização hemodinâmica invasiva; Realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc); Hemodiálise; Hemofiltração (plasmaferese); Nutrição parenteral total

6 Tipos de acessos vasculares
Acesso vascular externo Acesso vascular interno Enxertos sintéticos

7 Acesso vascular externo
Caracteriza-se pela manutenção do acesso através de cateteres, tendo funções na diálise, nutrição e quimioterapia.

8 Diálise Deve primeiramente ser diferenciado o provável tempo de permanência do cateter. - Se por um curto período, pode ser feito por um cateter não-tunelizado dentro das veias subclávia, jugular interna, jugular externa ou femoral. É indicado uso de doppler para visualização da condição do lúmen venoso, sendo padrão-ouro a venografia. Os cateteres mais usados hoje são os de silicone ou poliuretano, e de luz dupla, que tem menor incidência de recirculação. A consistência também inibe lesões endoteliais.

9 Se de longa duração, faz-se necessário um cateter tunelizado
Se de longa duração, faz-se necessário um cateter tunelizado. O uso de cateter com o manguito de dacron influência reduzindo risco de infecções. É usado também o cateter de Tesio, que cursa como dois cateteres separados, permitindo um alto fluxo, maior que 400 mL/min.

10 Complicações - Secundárias à introdução do cateter Pneumotórax Lesão arterial Lesão do ducto torácico Embolia gasosa Hemorragia Lesão nervosa - Posteriormente à colocação do cateter Trombóticas Infecciosas

11 Acesso vascular interno
Caracteriza-se pelo desenvolvimento de fístulas arteriovenosas naturais, sendo o padrão ouro a de Brescia-Cimino (rádiocefálica direta no punho). Este tipo destaca-se pelo fato de não importando o tipo de material sintético usado nos outros tipos, o índice de trombose é menor. Os tipos básicos são: látero-lateral, associado hipertensão venosa da mão término-lateral término-terminal, associado a elevadas taxas de trombose

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13 Durante a investigação física do sistema arterial é fundamental a observância das características dos pulsos periféricos e resultado do teste de Allen.

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15 A primeira escolha recai sobre a fístula radialcefálica por se tratar de uma via simples de ser criada, apresentar uma excelente perviedade após estabelecida, baixa morbidade, preservar um grande segmento de veia a ser puncionado ou para criação de outros acessos e apresenta poucas complicações quando comparada às demais. A maior desvantagem é um possível baixo fluxo, em comparação aos outros tipos de fístulas. Quando não for possível confeccionar uma fistula no nível do punho, optamos por uma fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua vantagem é alto fluxo quando comparada a fistula no punho e a veia cefálica é uma veia fácil de puncionar e de se ocultar, o que garante um melhor efeito cosmético. As desvantagens da fistula no cotovelo quando comparada às fistulas no punho são a dificuldade de confecção, edema de membro superior e fenômeno do roubo.

16 Complicações A mais comum se refere falência da maturação, seguida da estenose da extremidade venosa proximal, de aneurismas e tromboses. Outros são a síndrome de roubo arterial e isquemia

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19 Enxertos sintéticos A fistula arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta como vantagem uma larga superfície de punção, tecnicamente fácil de puncionar, curto período de maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas), possibilidade de adequar a forma de construção da fístula, fácil de se construir. Desvantagens: custo, maior possibilidade de infecção, maior morbidade quando comparado aos demais, possibilidade de saturação do material que compõe a prótese. Uma adequada fístula com prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de 3 a 5 anos.

20 O material mais usado hoje é o PTFE, pois permite o crescimento de tecido endotelial no enxerto, o que reduz a incidência de trombose e infecção. Também apresenta menor incidência de aneurismas em relação a enxertos bovinos.

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22 Complicações - Hemorragia precoce - Hemorragia Tardia - Trombose precoce - Trombose tardia - Infecção

23 Conhecimento prático Anatomia das veias superficiais
Anatomia das veias profundas Vias de acesso percutâneo Vias de acesso venoso profundo

24 Anatomia das veias superficiais
Membro superior As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica.

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26 Região Cervical Veia jugular externa A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por sobre o esterno-cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna .

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28 Anatomia das veias profundas
Veia jugular interna A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

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30 Veia subclávia A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-se inferiomente no triângulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo terço medial da clavícula, posteriormente pelo músculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se respectivamente superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo escaleno anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna e subclávia direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral para formar a veia cava superior.

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32 Vias de acesso venoso percutâneo
As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica, cefálica). O acesso profundo é feito através das veias subclávia, jugular interna e femoral. Krantz preconiza no atendimento inicial ao traumatizado inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa ante-cubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao maléolo medial da tíbia. Seguindo-se das veias profundas subclávia, jugular e femoral.

33 TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS
Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica). Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular externa). Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no membro superior. Remove-se a gordura com resina ou éter. Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção. Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de punção. Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.

34 Cuidados gerais - Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral, cloreto de potássio e glicose). - Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e compressão local por 05 a 10 minutos. - Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite e celulite. Complicações - Hematoma - Extravasamento de substâncias no subcutâneo - Flebite - Celulite

35 Vias de acesso venoso profundo
Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular  Punção percutânea da veia jugular interna Punção da veia femural

36 Punção percutânea da veia subclávia acesso infra-clavicular
Indicações: - Via de acesso venoso central para a infusão rápida de drogas - Monitorização da pressão venosa central - Nutrição parenteral - Administração de drogas hipertônicas - Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) e de marcapasso cardíaco

37 Contra-indicações: -Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que e atividade de protombina menor que 50%) -Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) -Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica -Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral

38 COMPLICAÇÕES: Específicas da cateterização Pneumotórax Hemotórax Punção arterial Arritmia cardíaca Lesão do ducto torácico Inespecíficas da cateterização Infecção Trombose venosa profunda Embolia gasosa Secção do cateter

39 TÉCNICA Colocar o paciente em posição de Trendelemburg. Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros. Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção. Remove-se a gordura com resina ou éter. Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine. Colocação de campos estéreis. Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal. Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. Curativo.

40 Cuidados gerais pós-procedimento
- Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos respiratórios são simétricos. - Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição do cateter e para excluir alterações pulmonares. - Examinar e trocar diariamente o curativo.

41 COMPLICAÇÕES Oscilam de 0,4 a 22%
COMPLICAÇÕES Oscilam de 0,4 a 22%. O domínio da técnica reduz para níveis mínimos.

42 Específicas da cateterização
Pneumo/ ou hemotórax O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%, nas punções de subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna, segundo algumas casuísticas. Punções infra-claviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza-se drenagem torácica fechada. Punção arterial Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos. Arritmia cardíaca Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca. Lesão do ducto torácico Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda.

43 Inespecíficas da cateterização
- Infecção A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e cols. obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação10. - Trombose venosa profunda A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica. - Embolia gasosa De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção. - Secção do cateter Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção, evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

44 Punção percutânea da veia jugular interna
Indicações Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular. - Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Contra-indicações - Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular. - Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

45 TÉCNICA - Colocar o paciente em posição de Trendelemburg - Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros - Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção - Remove-se a gordura com resina ou éter - Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine - Colocação de campos estéreis - Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis - Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor - Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum - Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado pelas porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavícula. - Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue - Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito - Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro - Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível - Curativo O auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de punção.

46 COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização - Punção arterial É a punção da artéria carótida comum é a complicação mais frequente, retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos. - Punção de outras estruturas Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem maiores consequências - Hematomas cervicais Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial. Inespecíficas da cateterização Semelhantes as do acesso à veia subclávia.

47 Punção da veia femural Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno. Contra-indicações Semelhante ao acesso da veia jugular interna.

48 TÉCNICA Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal. Remove-se a gordura com resina ou éter. Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine. Colocação de campos estéreis. Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum. Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal. Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. Curativo.

49 COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos. Inespecíficas da cateterização Semelhante ao acesso da veia jugular interna

50 Obrigado pela atenção.