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PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE GESTÃO DA CLÍNICA GESTÃO DA CLÍNICA Paulo Sergio de Freitas Pediatra Coordenador da implantação do PDAP pela.

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1 PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE GESTÃO DA CLÍNICA GESTÃO DA CLÍNICA Paulo Sergio de Freitas Pediatra Coordenador da implantação do PDAP pela UFU

2 PMDI , elaborado pelo Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social. A inspiração central deste PMDI – Tornar Minas o Melhor Estado para se Viver, continua a mesma lançada em PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO INTEGRADO

3 Papel da Estratégia na Concepção Apesar de tudo e à medida em que avançamos para a terra desconhecida do amanhã, é melhor ter um mapa geral e incompleto, sujeito a revisões, do que não ter mapa nenhum Alvin Tofler Alvin Tofler Plano Estratégico é: um conjunto de grandes escolhas que orienta uma organização, um governo ou uma sociedade no gerenciamento do presente e na construção do futuro num horizonte de longo prazo sob condições de incerteza

4 Onde estamos ? 1. Presente Estratégia e Carteira de Projetos 3. Como vamos chegar lá ? Aonde pretendemos chegar ? 2.Visão de Futuro Cenário 1Cenário 2 Cenário n A CONCEPÇÃO DO PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO ESTRATÉGICO FONTE: SEPLAG (2007)

5 ESTADO PARA RESULTADOS ÁREAS DE RESULTADOS DESTINATÁRIOS DAS POLÍTICAS PÚBLICAS PESSOAS INSTRUÍDAS, SAUDÁVEIS E QUALIFICADAS CIDADES SEGURAS E BEM CUIDADAS EQÜIDADE ENTRE PESSOAS E REGIÕES JOVENS PROTAGONISTAS EMPRESAS DINÂMICAS E INOVADORAS MINAS: O MELHOR ESTADO PARA SE VIVER PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO INTEGRADO – 2007/2023 Perspectiva Integrada do Capital Humano Investimento e Negócios Integração Territorial Competitiva Sustentabilidad e Ambiental Eqüidade e Bem-estar Rede de Cidades Educação de Qualidade Protagonismo Juvenil Vida Saudável Investimento e Valor Agregado da Produção Inovação, Tecnologia e Qualidade Logística de Integração e Desenvolvimento Redução da Pobreza e Inclusão Produtiva Defesa Social Rede de Cidades e Serviços Qualidade Ambiental Desenvolvimento do Norte de Minas, Jequitinhonha, Mucuri e Rio Doce QUALIDADE E INOVAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA QUALIDADE FISCAL

6 A CARTEIRA DE PROJETOS DA ÁREA DE RESULTADOS VIDA SAUDÁVEL PROJETOS ESTRUTURADORES DA ÁREA VIDA SAUDÁVEL Viva Vida Saúde em casa Regionalização da atenção à saúde Pro-Hosp Pro-Hosp Sus Fácil Sus Fácil Sistema de transporte sanitário Sistema de transporte sanitário Aperfeiçoamento da gestão microrregional Aperfeiçoamento da gestão microrregional Saneamento Básico Minas Esportes FONTE: SEPLAG (2006)

7 A CARTEIRA DE PROJETOS DA ÁREA DE RESULTADOS VIDA SAUDÁVEL PROJETOS ASSOCIADOS Farmácia de Minas Rede Mais Vida Rede Hiperdia FONTE: SEPLAG (2006)

8 COMO SE FAZ ? O QUE É ? PARA ENTENDER: A GESTÃO DA CLÍNICA PORQUE E PARA QUE SERVE ?

9 CENÁRIO DA SAÚDE NO BRASIL

10 CENÁRIO Crescente especialização da assistência médica Crescente incorporação tecnológica e custos Compra indiscriminada de serviços Lógica do prestador de serviço Modelo Hospitalocêntrico

11 CENÁRIO Modelo Médicocentrado Informações e Registros Deficientes Pouca profissionalização da gestão em saúde Mix Público Privado

12 Crise de Regulação, (Mercado da saúde, novas tecnologias, atuação do poder judiciário) Crise de Financiamento, Crise do Conhecimento (deixar adoecer para tratar, gama de especialidas) Crise de Valores.(CMS) HÁ QUATRO CRISES OCORRENDO SIMULTANEAMENTE NOS SISTEMS DE SAÚDE DO MUNDO : Contandriopoulos

13 AS MANIFESTAÇÕES OBJETIVAS DA FRAGMENTAÇÃO NO SUS

14 A Dificuldade de vinculação da população ao sistema A Polaridade entre a atenção ambulatorial e a atenção hospitalar A Incomunicação entre os diferentes pontos de atenção à saúde A Longa espera e as filas em serviços hospitalares, de atenção médica especializada e de apoio diagnóstico e terapêutico AS MANIFESTAÇÕES OBJETIVAS DA FRAGMENTAÇÃO NO SUS

15 A fragilidade dos sistemas logísticos integradores: centrais de agendamento e sistema de transporte sanitário; A circulação errática das ambulâncias pelos pontos de atenção à saúde; As internações sociais Fonte: MENDES(2001) AS MANIFESTAÇÕES OBJETIVAS DA FRAGMENTAÇÃO NO SUS

16 Minas Gerais tem 18 milhões de habitantes e 781 hospitais. O estado de Ontário no Canadá tem 12 milhões de habitantes e 130 hospitais. Minas Gerais tem uma escala hospitalar média de 62 leitos. 80% dos leitos do Reino Unido estão em hospitais de mais de 300 leitos. COMPARAÇÕES DE MG COM INDICADORES INTERNACIONAIS

17 Rede hospitalar do SUS : (Mendes_2002) Dos hospitais contratados: 36.5% tem menos de 30 leitos; 21,7% tem de 30 a 49 leitos; 21,7% tem 50 a 100 leitos; 20,1% tem mais de 100 leitos. # a taxa de ocupação dos leitos hospitalares nos pequenos hospitais é inferior a 25%. REDE HOSPITALAR DO SUS

18 Internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial: 53,7% nos hospitais de menos de 30 leitos; 49,1% nos hospitais de 31 a 50 leitos; 36% nos hospitais de 51 a 100 leitos; 13,3% nos hospitais de 300 a 500 leitos. (Mendes_2002) REDE HOSPITALAR DO SUS

19 A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SUS O privilegiamento do modelo de Atenção à Saúde voltado para as condições agudas A fragilidade das funções resolutiva e coordenadora da Atenção Primária à Saúde As desigualdades nas necessidades de saúde

20 A ausência de diretrizes clínicas As deficiências quantitativas e qualitativas dos recursos humanos O sistema de Educação Continuada Fragmentado FONTE: MENDES (2002) A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SUS

21 A deficiência da assistência farmacêutica básica A infra-estrutura física inadequada das unidades básicas saúde As deficiências do trabalho - A ausência de parâmetros de remuneração - O turnover de profissionais - A precarização das relações de trabalho O subfinanciamento da Atenção Primária à Saúde FONTE: MENDES (2002) A ANÁLISE DE SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SUS

22 POR QUE A GESTÃO DA CLÍNICA? A SINGULARIDADE ORGANIZACIONAL: A ORGANIZAÇÃO PROFISSIONAL DA SAÚDE A SINGULARIDADE ECONÔMICA: A INDUÇÃO DA DEMANDA PELA OFERTA AS LEIS E PRINCÍPIOS DOS SISTEMAS DE SAÚDE: A LEI DE WILDAVSKY O PRINCÍPIO DA VARIABILIDADE NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE A LEI DE ROEMER A LEI DA CANETA DO MÉDICO A LEI DA CONCENTRAÇÃO DA SEVERIDADE E DOS GASTOS COM AS DOENÇAS FONTE: MENDES (2002)

23 POR QUE GESTÃO DA CLÍNICA? A SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA A SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA A MORTALIDADE A MORTALIDADE A MORBIDADE A MORBIDADE OS FATORES DE RISCO OS FATORES DE RISCO A DUPLA CARGA DAS DOENÇAS A DUPLA CARGA DAS DOENÇAS A SITUAÇÃO ECONÔMICA A SITUAÇÃO ECONÔMICA FONTE: MENDES (2007)

24 A GESTÃO DA CLÍNICA: MUDANÇA NO MODELO DE GESTÃO

25 A GESTÃO DO CONHECIMENTO

26 As organizações de saúde são, na tipologia mintzberguiana, organizações profissionais, calcadas em conhecimento (MINTZBERG, 1989) A GESTÃO DO CONHECIMENTO

27 O trabalho em saúde exige qualificação de alto nível e tem especificidades: necessita de padronização das qualificações o saber e as habilidades são formalizados através do processo de formação as normas são definidas pelas associações de profissionais A GESTÃO DO CONHECIMENTO

28 O trabalho em saúde exige qualificação de alto nível e tem especificidades: devido a complexidade e variabilidade do seu trabalho, os profissionais têm alta liberdade nas decisões relativas ao tipo e maneira de produzir os serviços. A GESTÃO DO CONHECIMENTO

29 Nas organizações profissionais: há um grande desequilíbrio de informação entre os profissionais e os usuários dos serviços os resultados dos serviços de saúde são difíceis de medir (DUSSAULT, 1992) A GESTÃO DO CONHECIMENTO

30 Nas organizações profissionais: a preocupação com a conduta ética e moral devem estar sempre presentes na prestação dos serviços de saúde os profissionais tendem a ser mais leais às suas corporações que à sua organização (DUSSAULT, 1992) A GESTÃO DO CONHECIMENTO

31 Como organizações profissionais, os sistemas de serviços de saúde não podem controlar demasiadamente as ações de seus profissionais, mas, por outro lado, não podem deixar que atuem com total autonomia A GESTÃO DO CONHECIMENTO

32 O desafio é instituir uma gestão que possibilite aos profissionais sentirem-se responsáveis pelos serviços, que partilhem do planejamento das ações e comprometam- se com os resultados A GESTÃO DA CLÍNICA A GESTÃO DO CONHECIMENTO

33 A GESTÃO DA CLÍNICA Tem como objetivo assegurar padrões clínicos ótimos e, conseqüentemente, melhorar a qualidade das práticas clínicas Tem como objetivo assegurar padrões clínicos ótimos e, conseqüentemente, melhorar a qualidade das práticas clínicas (Department of Health, 1998)

34 A GESTÃO DA CLÍNICA É o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar verticalmente os diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, capaz de prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa (Mendes, 2002)

35 A GESTÃO DA CLÍNICA a utilização crescente da gestão da clínica em vários países decorre da constatação do ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de saúde, quando comparada à clássica gestão de meios, centrada apenas em recursos humanos, materiais e financeiros a utilização crescente da gestão da clínica em vários países decorre da constatação do ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de saúde, quando comparada à clássica gestão de meios, centrada apenas em recursos humanos, materiais e financeiros (Department of Health, 1998) (Department of Health, 1998)

36 A GESTÃO DA CLÍNICA Os instrumentos tecnológicos: Gestão de patologia (Gestão da condição de saúde) Gestão de casos Auditoria clínica Listas de espera Sistemas de Informação Gerencial Diretrizes Clínicas

37 LINHA-GUIA: DEFINIÇÃO As diretrizes clínicas normalizam todo o processo de atenção, em todos os pontos de atenção, obedecendo a ação coordenadora da atenção primária à saúde (Mendes, 2002). As diretrizes clínicas normalizam todo o processo de atenção, em todos os pontos de atenção, obedecendo a ação coordenadora da atenção primária à saúde (Mendes, 2002).

38 DIRETRIZ CLÍNICA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS MUDANÇA DE COMPORTAMENTO DOS USUÁRIOS MELHORIA GERENCIAL EDUCAÇÃO PERMANENTE EDUCAÇÃO PERMANENTE EDUCAÇÃO EM SAÚDE EDUCAÇÃO EM SAÚDE DESENVOLVIMENTO GERENCIAL DESENVOLVIMENTO GERENCIAL INSTRUMENTOS GERENCIAIS: PRONTUÁRIO CLÍNICO, AUDITORIA CLÍNICA, SISTEMA DE INFORMAÇÃO GERENCIAL INSTRUMENTOS GERENCIAIS: PRONTUÁRIO CLÍNICO, AUDITORIA CLÍNICA, SISTEMA DE INFORMAÇÃO GERENCIAL CONTRATUALIZAÇÃO DAS EQUIPES CONTRATUALIZAÇÃO DAS EQUIPES FONTE: MENDES (2004) A IMPLANTAÇÃO DAS LINHAS-GUIAS

39 AS DIRETRIZES CLÍNICAS DA SES

40 A GESTÃO DE PATOLOGIAS (Gestão da condição de saúde)

41 O CONCEITO DE GESTÃO DE PATOLOGIA Consiste no desenvolvimento de um conjunto de intervenções educacionais e gerenciais, relativas a determinada condição ou patologia, definidas pela diretrizes clínicas, com o objetivo de melhorar a qualidade da atenção à saúde e a eficiência dos serviços. FONTE: TODD & NASH (1997); COUCH (1998); MENDES (NO PRELO)

42 O PROCESSO DA GESTÃO DE PATOLOGIA Escolha da Condição ou Patologia Análise da Situação da Condição ou Patologia Busca de Evidências sobre a Condição ou Patologia Elaboração da Linha-Guia com Estratificação de Risco Comunicação da Linha-Guia Mudança de Comportamento Profissionais: Educação Permanente Usuários: Educação em Saúde Programação Contrato de Gestão Monitoramento e Avaliação Plano de Cuidado

43 GESTÃO DE PATOLOGIAS: OS RESULTADOS A aplicação dessa tecnologia num programa de diabetes apresentou os seguintes resultados: redução de 50% nas amputações de extremidades redução de 50% nas doenças renais graves redução de 60% na cegueira por retinopatia redução de 40% nos dias de trabalho perdidos pelos doentes

44 GESTÃO DE CASOS

45 CONCEITO DE GESTÃO DE CASOS É um processo que se desenvolve entre o gestor de caso e o usuário do serviço de saúde para planejar, monitorar e avaliar opções e serviços, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e personalizada

46 GESTÃO DE CASOS Objetivos: advogar as necessidades e expectativas de usuários em situação especial prover o serviço certo ao usuário certo aumentar a qualidade do cuidado diminuir a fragmentação da atenção

47 RESULTADOS A gestão de caso em uma população idosa, no Reino Unido, diminuiu em 60% a demanda a serviços ambulatoriais e em 40% a serviços hospitalares Um outro estudo, também no Reino Unido, mostrou que a utilização da gestão de caso para a população idosa, reduziu em 50% as internações hospitalares em relação à média do país e aumentou significativamente a satisfação desses usuários

48 O SISTEMA DE SAÚDE PREVALECENTE NÃO PODE FAZER O TRABALHO DE MELHORAR A QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE. TENTAR FAZER MAIS DO MESMO NÃO FUNCIONARÁ; MUDAR O SISTEMA, SIM FONTE: INSTITUTE OF MEDICINE (2001)

49 FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) Onde estamos ? SISTEMA FRAGMENTADO Aonde pretendemos chegar ? REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007)

50 Onde estamos ? ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS Aonde pretendemos chegar ? ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE ATENÇÃO FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

51 Onde estamos ? ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS Aonde pretendemos chegar ? ORGANIZADO POR UMA REDE POLIÁRQUICA FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

52 Onde estamos ? ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES AGUDAS Aonde pretendemos chegar ? ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

53 DA LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A LÓGICA DA ATENÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS.

54 DA LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS ATENÇÃO HOSPITALAR ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA ATENÇÃO PRIMÁRIA A B INTERNAÇÃO HOSPITALAR SEVERIDADE DA DOENÇA TEMPO FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999) UPA AMBULATORIAL

55 OS RESULTADOS DA ATENÇÃO VOLTADA ÀS CONDIÇÕES AGUDAS NO DIABETES NOS EUA O manejo inadequado do diabetes leva a 145 mil mortes prematuras por ano e a 1 milhão de incapacitados totais 58% dos diabéticos desenvolvem doenças cardiovasculares 35% dos Diabéticos desenvolvem nefropatias FONTES: BARR et alii (1997); INSTITUTE OF MEDICINE ( 2001)

56 À LÓGICA DA ATENÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS À LÓGICA DA ATENÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS A B SEVERIDADE DA DOENÇA TEMPO FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999 ) UPA AMBULATORIAL INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATENÇÃO HOSPITALAR ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA ATENÇÃO PRIMÁRIA

57 Onde estamos ? VOLTADO PARA INDIVÍDUOS Aonde pretendemos chegar ? VOLTADO PARA UMA POPULAÇÃO FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

58 Onde estamos ? O SUJEITO É O PACIENTE Aonde pretendemos chegar ? O SUJEITO É AGENTE DE SUA SAÚDE FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

59 Onde estamos ? REATIVO Aonde pretendemos chegar ? PROATIVO FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

60 Onde estamos ? ÊNFASE NAS AÇÕES CURATIVAS Aonde pretendemos chegar ? ATENÇÃO INTEGRAL FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

61 Onde estamos ? CUIDADO PROFISSIONAL Aonde pretendemos chegar ? CUIDADO MULTIPROFISSIONAL FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

62 Onde estamos ? PLANEJAMENTO DA OFERTA Aonde pretendemos chegar ? PLANEJAMENTO DA DEMANDA FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

63 FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) Onde estamos ? FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS Aonde pretendemos chegar ? FINANCIAMENTO POR CAPTAÇÃO FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

64 FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) Onde estamos ? Empirismo na tomada de decisões Aonde pretendemos chegar ? Decisão baseada em evidência – medicina baseada em evidência FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

65 FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) Onde estamos ? Valores pessoais Aonde pretendemos chegar ? Avaliação tecnológica FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

66 FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) Onde estamos ? Recursos existentes Aonde pretendemos chegar ? Avaliação econômica FONTE: FERNANDEZ (2003) MENDES (2007) A GESTÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO DO SÉCULO XXI

67 Dificilmente os homens perdoam aqueles que precedem, inovam ou atrapalham seu comodismo intelectual. Samuel Hahnemann


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