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Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho.

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1 Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho

2 Massa na Cabeça do Pâncreas: Considerações Gerais O diagnóstico pré-operatório preciso das patologias que cursam com massa na cabeça do pâncreas, é comumente o principal problema encontrado pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.

3 Apresentação Clínica: Massa na Cabeça do Pâncreas: Variável, dependendo da doença de base Icterícia Obstrutiva Anorexia Dor Emagrecimento Esteatorréia Obstrução Duodenal Massa Palpável

4 Massa na Cabeça do Pâncreas: Critérios de Diagnóstico Anamnese Exames Laboratoriais Bioquímica, Ca 19.9, CEA Exames de Imagem CPRE TC helicoidal USG endoscópico com PAF PET Scan

5 Exames de Imagem Massa na Cabeça do Pâncreas: Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE). Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce. Diagnóstica e Terapêutica Desvantagens Invasiva Lesões parenquimatosas e extra pancreáticas Complicações em 5 a 8% Insucesso de canalização em 5 a 20%

6 Massa na Cabeça do Pâncreas: Ecoendoscopia ou USG Endoscópico Vantagens Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% ( para presença de massa) Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor

7 Massa na Cabeça do Pâncreas: Tomografia Computadorizada Helicoidal Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática) 92 % (indica tu ressecável) Mais acessível Tumores > 1cm

8 Massa na Cabeça do Pâncreas: PET Scan Avalia o metabolismo celular Método não Invasivo

9 Diagnóstico Diferencial CÂNCER Pancreatites Crônicas Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pancreatite Crônica Associada a Radiação Pâncreas Anular Doença Auto Imune Pâncreas Divisum Granuloma de Corpo Estranho Granuloma por Doença de Crohn Colangite Esclerosante Pseudotumor na Pancreatite Inflamatória Focal Doença do Trato Biliar Massa na Cabeça do Pâncreas:

10 Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pacreatite Auto Imune Esclerose dos ductos pacreáticos MIMETIZA o adenocarcinoma ductal Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas) Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9 IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97% Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4; Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas Aug;29(2):167.

11 Massa na Cabeça do Pâncreas: Carcinoma Pancreático Doença extermamente agressiva 8 a 12 por /hab 4 a causa de morte por Ca GI Carcinoma ductal (representa 80-90%) Homem (62%) Mulheres (38%) 6 a década (19 – 87anos) Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%

12 Massa na Cabeça do Pâncreas: Hospital Johns Hopkins Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/ Procedimentos Whipple

13 Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de Vater; Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1 a DP parcial; Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e fechamento do Ducto de Wirsung; Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA; Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do piloro; Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos e perigástricos. Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.

14 Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple

15 Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com Preservação Pilórica Jonhs Hopkins

16 Massa na Cabeça do Pâncreas: Idade paciente Sexo História de ingestão de álcool História de colelitíase e/ou o coledocolithiase Doença inflamatória do intestino Evidência radiológica a massa pancreática ou o cisto Evidência radiológica de estenose de colédoco Fatores Relevantes

17 Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Única opção de cura para Ca pancreático Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%) Dor intratável na PC Mortalidade 5% Morbidez 25 a 30%

18 Massa na Cabeça do Pâncreas: Total Whipple ( ) 442 Doença Neoplásica39689,40% Doença Benigna4710,60% Suspeita Clínica de Neoplasia409,20% Sabidamente Benigna71,40% Johns Hopkins

19 Massa na Cabeça do Pâncreas: Sexo Homens2961,70% Mulheres1838,30% Idade Média56, Johns Hopkins

20 Massa na Cabeça do Pâncreas: Etiologiada Doença Suspeita 40 Pancreatite Crônica Alcoólica817,00% Pancreatite por Cálculo Biliar48,50% Pancreas divisum12,10% Pancreatite Crônica Idiopática612,60% Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica1123,40% Colangite Esclerosante Primária36,30% Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo24,20% Estenose de Colédoco Intrapancreático12,10% Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio)48,40% Etiologia Sabidamente Benigna 7 Pancreatite Crônica Refratária66,30% Lesão por Arma12,10% Doença Benigna Johns Hopkins

21 Massa na Cabeça do Pâncreas: Apresentação Clínica dos Casos Suspeitos 40 Icterícia Obstrutiva2050% Massa (Pancreática ou Perianpular)2767,50% Estenose de Colédoco1640% (PanIN)* Citologia Falso Positiva (PanIN)*512,50% PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática. 1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1% 2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4% 3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1% Johns Hopkins

22 Massa na Cabeça do Pâncreas: Massas ( Pancreática ou Periampular) 27 Sólidas22 Císticas5 Localização Cabeça21 Periampular3 Processo Uncinado2 Colédoco Distal1 Tipo de Cirurgia Whipple13 Watson34 Johns Hopkins

23 Massa na Cabeça do Pâncreas: Anastomose Biliodigestiva Colédoco-Jejunal Johns Hopkins

24 Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação Endoscópica Johns Hopkins

25 Massa na Cabeça do Pâncreas: Gastro-Entero Anastomose Dilatação Endoscópica

26 Massa na Cabeça do Pâncreas: Conclusões As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%; Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente doença maligna; A maioria dos casos estão associados com doença pancreática preliminar,(geralmente pancreatite crônica); Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na associação com câncer: Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica Colangite Esclerosante Primária Coledocolitíase Estenose de Coledoco

27 Massa na Cabeça do Pâncreas: As resseções são o padrão ouro para o tratamento do cancer pancreático; Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeita clínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o procedimento deve ser realizado; As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospital são fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade Conclusões

28 Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1

29 Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1 ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro HDA: 01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido. HPP: DM descoberta há um mês. HS: Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês. HF: Nega hepatites. VPI presente.

30 Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Fisico: Corado, hidratado Ictérico 4+/4+, afebril. Exames Labs.(01/09/04) HB 12.2g/dl BRT BRD BRI – 1.54 FA 1672 Lipase – 534 TGO 78 TGP 159

31 Massa na Cabeça do Pâncreas: (15/09/04):13° DIH Colecistectomia + coledocostomia Ascite volumosa Dilatação da via biliar 16/09/04: 14° DIH // 1°DPO Kher- 750 ml // Penrose: 80ml HIPOTENSÃO 90X60mmhg Laboratório: HB: 9.2g/dl BT: 9.09 BD: 8.19 BI: 0.9

32 Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/09/04: 3° DPO Hipercolerese Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml Dor em andar sup Abd 19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml 20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomial Kher 2650ml Reintrodução de bile na dieta Inicio da somatostatina BT – 7.76 BD – 7.0 BI – 0.76

33 Massa na Cabeça do Pâncreas: 15/09/04 Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas Vesícula Biliar: Colecistite crônica Linfonodo: Linfangite reacional inespecifica negativo p/ neoplasia primária ou metastática Anatomia Patológica

34 Massa na Cabeça do Pâncreas: 07/10/04: 37° DIH // 22 DPO Alta Hospitalar 28/03/2005: Reinternação Hospitalar 04/04/05: 9° DIH – Reintervenção Cirúrgica Hepaticojejunostomia Término-Lateral + Braun + rafia de parede anterior do estômago 13/04/05 18° DIH // 9° DPO Alta Hospitalar sem intercorrências

35 Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 2

36 Massa na Cabeça do Pâncreas: ID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ. HDA: Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitos há aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kg nos últimos 60 dias. Nega febre ou dor. HPP: Colecistectomizada em março de Nega HAS, DM ou doença crônica. HS: Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço 08/03/2005 1° DIH

37 Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Físico: Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4, eupnéica, afebril, bem emagrecida. Laboratório: 08/03/2005 Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8% BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15 Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486

38 Massa na Cabeça do Pâncreas: USG 08/03/2005 Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilatação do ducto de Wirsung(0,9mm). TC 11/03/2005 Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar, aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornos irregulares, porém sem caracterizar massa. Ausência de ascite. SEED 11/03/2005 Arco duodenal aparentemente normal

39 Massa na Cabeça do Pâncreas: 16/03/2005 9°DIH BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59 Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: FA: 1152 CIRURGIA: Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero- anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que foi negativa para malignidade. Encaminhada ao CTI.

40 Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/03/2005 2º DPO Iniciada dieta líquida de prova sem sucesso. Alta CTI 19/03/2005 3º DPO Reiniciada dieta. Aceitou parcialmente. 21/03/2005 Biopsia da Parafina: Adenocarcinoma Pancreático 25/03/2005 9º DPO Febre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos. Interrompida a dieta.

41 Massa na Cabeça do Pâncreas: 26/03/ ºDPO Laboratório: /0/0/0/25/48/12/6 Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e metronidazol. 29/03/2005 Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão. Hemocultura positiva p/ Klebsiela. Iniciado Tazocin. Houve melhora gradual do estado geral. 17/04/2005 Alta hospitalar.

42 Massa na Cabeça do Pâncreas: Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?; Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E. M.D.; Yeo, Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.; Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA; Am J Surg Pathol Jan;27(1): Bibliografia


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