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CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO M.J.P. M.J.P. Sexo feminino Sexo feminino 69 anos de idade 69 anos de idade Caucasiana Caucasiana Residente em Rio Tinto Residente.

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1 CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO M.J.P. M.J.P. Sexo feminino Sexo feminino 69 anos de idade 69 anos de idade Caucasiana Caucasiana Residente em Rio Tinto Residente em Rio Tinto ANTECEDENTES PESSOAIS HTA HTA Patologia osteo- articular Patologia osteo- articular Angina pectoris? Angina pectoris?

2 História da doença Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04 Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04 Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e astenia Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e astenia Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãos Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãos Ausência de febre Ausência de febre

3 Exame físico Acentuada icterícia da pele e mucosas Acentuada icterícia da pele e mucosas Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Ausência de dor à palpação abdominal Ausência de dor à palpação abdominal Sem ascite Sem ascite Vesícula biliar palpável e indolor Vesícula biliar palpável e indolor

4 Exame físico Acentuada icterícia da pele e mucosas Acentuada icterícia da pele e mucosas Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Ausência de dor à palpação abdominal Ausência de dor à palpação abdominal Sem ascite Sem ascite Vesícula biliar palpável e indolor (Curvoisier-Terrier) Vesícula biliar palpável e indolor (Curvoisier-Terrier)

5 Exames complementares de diagnóstico Estudo analítico Estudo analítico Ecografia abdominal Ecografia abdominal Tac abdominal Tac abdominal CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) Coledocoscopia Coledocoscopia RMN abdominal RMN abdominal Colangio-ressonância Colangio-ressonância Ecoendoscopia Ecoendoscopia Rx abdominal simples Rx abdominal simples PTC (percutaneous trans-hepatic colangiography) PTC (percutaneous trans-hepatic colangiography) Cintigrafia com HIDA Cintigrafia com HIDA

6 Exames complementares de diagnóstico Estudo analítico Estudo analítico Ecografia abdominal Ecografia abdominal Tac abdominal Tac abdominal CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) Coledocoscopia Coledocoscopia RMN abdominal RMN abdominal Colangio-ressonância Colangio-ressonância Ecoendoscopia Ecoendoscopia Rx abdominal simples Rx abdominal simples PTC (percutaneous trans-hepatic colangiography) PTC (percutaneous trans-hepatic colangiography) Cintigrafia com HIDA Cintigrafia com HIDA

7 Serviço de Urgência Ecografia abdominal: Ecografia abdominal: Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminal Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminal Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem imagens endoluminais anómalas Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem imagens endoluminais anómalas Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico Baço sem alterações Baço sem alterações Ausência de líquido livre intra-abdominal Ausência de líquido livre intra-abdominal

8 Serviço de Urgência Analiticamente Hgb 12.8 g/dl Leucócitos 7.26 x 10 9 /L Neutrófilos 75.7 % Glicose 3.16 g/L Proteína C reactiva 30.4 mg/L <3.0 Bilirrubina total 50.5 mg/L Bilirrubina directa 33.4 mg/L 0-3 AST 291 UI/L ALT 667 UI/L Fosfatase alcalina 1123 UI/L 1123 UI/L Gamaglutamil transferase 1771 UI/L 5-55

9 Marcadores tumorais Antigénio carcino- embrionário (CEA) 2.5 ng/mL CA 19.9 MEIA 74 U/mL 0-37 CA 19.9 ICMA 173 U/mL 0-37 Antigénio CA U/mL 0-35

10 TAC abdominal Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando colestase Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando colestase Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente: Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente: Veia cava Veia cava Veia porta Veia porta Vasos mesentéricos superiores Vasos mesentéricos superiores Estômago Estômago Características da via biliar principal e do canal de Wirsung Características da via biliar principal e do canal de Wirsung

11 TAC abdominal

12

13

14 CPRE Fazer ou não ?

15 CPRE Papila polipóide com sugestão de invasão peripapilar de D II Papila polipóide com sugestão de invasão peripapilar de D II Ducto pancreático peripapilar irregular Ducto pancreático peripapilar irregular Estenose filiforme da porção pancreática da via biliar principal Estenose filiforme da porção pancreática da via biliar principal Efectuada esfincterotomia e colocação de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm Efectuada esfincterotomia e colocação de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm

16 CPRE

17 CPRE

18 CPRE

19 CPRE

20 Biópsia Fazer ou não ?

21 Decisão Problemas Problemas Ressecabilidade Ressecabilidade Curabilidade Curabilidade Obstrução biliar Obstrução biliar Obstrução digestiva Obstrução digestiva Risco cirúrgico Risco cirúrgico Procedimentos Procedimentos Necessidade de drenagem biliar, com colocação de stent Necessidade de drenagem biliar, com colocação de stent Plástico Metálico Necessidade de anastomose digestiva Necessidade de anastomose digestiva Exploração cirúrgica Exploração cirúrgica Duodenopancreatectomia Derivações Biliar Digestiva

22 9 Novembro 2004 Submetida a exploração cirúrgica Submetida a exploração cirúrgica Achados operatórios: Achados operatórios: Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência dura Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência dura Múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático Múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepático Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepático Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superiores Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superiores

23 9 Novembro 2004 Procedimentos: Procedimentos: Punção biópsia aspirativa da massa cefalopancreática (exame extemporâneo) Adenocarcinoma Punção biópsia aspirativa da massa cefalopancreática (exame extemporâneo) Adenocarcinoma Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) Ausência de envolvimento por células neoplásicas Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) Ausência de envolvimento por células neoplásicas Duodenopancreatectomia cefálica Duodenopancreatectomia cefálica

24 Resumo Icterícia colestática, sem dor Icterícia colestática, sem dor Prurido intenso a dominar o quadro Prurido intenso a dominar o quadro Vesícula de Curvoisier Vesícula de Curvoisier Imagem de dupla dilatação (colédoco e Wirsung) Imagem de dupla dilatação (colédoco e Wirsung) A ecoendoscopia é o exame de eleição A ecoendoscopia é o exame de eleição A drenagem pré-operatória deve ser excepcional A drenagem pré-operatória deve ser excepcional Biópsia normalmente só intra-operatória Biópsia normalmente só intra-operatória


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