UMA ESTRATÉGIA PARA A EXCELÊNCIA DE DESEMPENHO

Apresentação em tema: "UMA ESTRATÉGIA PARA A EXCELÊNCIA DE DESEMPENHO"— Transcrição da apresentação:

1 UMA ESTRATÉGIA PARA A EXCELÊNCIA DE DESEMPENHO
Seis Sigma UMA ESTRATÉGIA PARA A EXCELÊNCIA DE DESEMPENHO DOS PROCESSOS

2 Visão Clássica de Desempenho
Significado prático de que 99% é bom artigos perdidos no correio por hora Ter água não potável na torneira quase15 minutos por dia 5.000 erros cirúrgicos por semana 2 pousos curtos ou longos na maioria dos aeroportos diariamente prescrições erradas de receitas por ano Falta de eletricidade por quase 7 horas todo mês * 3s Capabilidade 93.32% Padrão Histórico 4s Capabilidade 99.38% Padrão Recente * 6s Capabilidade % Visão da Indústria * * Rendimento assumindo-se variação de 1,5 s

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4 O que é Seis Sigma? É uma letra do alfabeto grego (s)
“Sigma” é a medida da variação, ou espalhamento dentro de um processo O valor de sigma é uma medida que indica quão bem um processo está desempenhando. Six Sigma é uma metodologia para prover melhorias de processo, com foco na eliminação de defeitos. Na filosofia Seis Sigma, sigma é uma linguagem comum que indica a freqüência com que os defeitos ocorrem em um processo. Seis Sigma é uma filosofia e uma metodologia com foco na redução de defeitos

5 Medida de Desempenho do Processo
Valores de s, são usados como medida comum de desempenho de um processo e pode ser calculado para todo tipo de dados. Uma boa maneira de visualizar s: É o número de vezes que o desvio padrão se encaixará entre a média e o limite de especificação. É uma medida de variação de processo relativa aos requisitos. Por que usar s ? Por ser uma notação tradicionalmente aceita para medida de desempenho de processo. Os valores de s são fáceis de serem colocados em perspectiva. x s LSC 2s 3s 4s

6 O Novo Equilíbrio Processos Melhores Reduzem Custos Velha Crença
s é uma medida de quanta variação existe em um processo Custo das Falhas Internas e Externas Custos da Prevençao e da Avaliação Velha Crença Alta Qualidade = Custo Alto Custos Velha Crença 4s Qualidade Custos da Prevençao e da Avaliação Falhas Internas e Externas Nova Crença Alta Qualidade = Custo Baixo Custos 4s Nova Crença 5s 6s Qualidade Processos Melhores Reduzem Custos

7 Capabilidade do Processo Defeitos por milhão de Oportunidades
Metas de Seis Sigma s PPM 2 3 4 5 6 308,537 66,807 6,210 233 3.4 80 800000 70 De 5 a 6 700000 60 600000 50 500000 PPM % de Mudança %de Mudança 40 400000 PPM 30 De 4 a 5 300000 20 200000 De 3 a 4 10 100000 De 1 a 2 1 2 3 4 5 6 Processo Sigma Capabilidade do Processo Defeitos por milhão de Oportunidades * considerando-se variação de 1.5s Focar em s requer conhecimento e entendimento do processo e pensamento voltado para mudanças

8 DEFEITO Alguma variação de um produto, serviço ou processo
que adiciona custo ou não permite que reuna as es- pecificações do cliente, independente se é detectado ou não. Os exemplos de defeitos são os mais variados, mas existem definições comuns: Variação de um produto ou serviço: quando o produto tem um pro- blema e não é detectado, causando insatisfação no cliente. Erro no produto ou processo: quando há um erro no processo, que resultará na insatisfação do cliente, ou existe uma não conformidade em relação a especificação do cliente Alguma não conformidade: quando nós temos de parar o processo para ajustes. Ex: espessura do filme for a de especificação, um pedi- do incompleto para o cliente, reparo de um equipamento não comple- tado devido falta de partes, conta errada, refazer um relatório...

9 Como nós medimos defeitos?
1. Defina-os 2. Conte-os Para medir os defeitos, você deve: Definir o que constitui um defeito em seu processo. Esta é a razão pela qual você precisa saber que definição de defeito você quer usar. Contar os defeitos que você identificou

10 Defeitos Não Detetados
Defeitos Observados versus Defeitos Não Detetados Estes termos são usados frequentemente: Defeitos observados…aqueles descobertos durante a operação, antes que o que o cliente o perceba Defeitos não detectados…aqueles que não são capturados e que atingem os clientes. Inspeção não é 100% efetiva. Se defeitos existem, alguns irão atingir os clientes. Se uma melhoria acontece, o número de defeitos observados reduz, e ao mesmo tempo os defeitos que atingem os clientes. Para a questão de defeitos contados, nós tipicamente estamos falando apenas sobre defeitos observados. Pergunte por quê? Nós não sabemos qual porcentagem de defeitos não detectados têm sido reportada. Não temos como ter um número preciso.

11 Pontos Chaves para Redução de Defeitos
Eliminar o Desnecessário e o Confuso Processos a Prova de Erros Simplificação Prevenção do Erro (Kaizen) (Poka Yoke) Capabilidade Processo Reduzir a Variação de Processo (6s) Seis Sigma provê uma metodologia e ferramentas que podem ser utilizadas para identificar e reduzir defeitos

12 A Chave está na Redução da Variação dos Processos
5 4 3 2 1 Requisito do Processo Defeitos do Dados do Distribuição dos Dados Entenda as Causas Controle os Fatores Críticos Missão Criar um Processo Robusto que tenha um Mínimo Potencial de Criar Defeitos 5 4 3 2 1 Alta Variação + Centralização Pobre = Alto Número de Defeitos 5 4 3 2 1 Baixa Variação + Centralização = Baixo Número de Defeitos

13 Metodologia Seis Sigma
Método das 4 Etapas para Melhoria dos Processos Caracterização dos Processos 1) Meça Identifique o Escopo do Projeto/Meta Defina os Elementos Chave do Processo Estabeleça a Capabilidade dos Processos Valide o Sistema de Medição 2) Avalie Faça um Benchmark de Processos Análise de Dados Determine Fatores Críticos Otimização dos Processos 3) Melhoria Desenvolva um Plano de Melhoria Entenda e Otimize Elementos Vitais do Processo Reduza a Variação de Defeitos Verifique o Impacto 4) Controle Implemente um Plano de Controle Contínuo Aplique para Produtos e Processos Similares Documente & Padronize Meça Avalie Controle Melhore

14 Estratégia Defina o Problema / Caracterize o Defeito
Meio Ambiente Materiais Medidas Parâmetros De Processo Métodos Saída Máquina Mão de Obra Defina o Problema / Caracterize o Defeito Y = f ( x1*, x2, x3, x4*, x Xn) Y = Variável Dependente Defeito, Saída x = Variável Independente Causa Potencial x* = Variável Independente Causa Crítica Utilize os Dados para Distinguir os “Poucos Vitais”dos “Muitos Triviais”

15 Estratégia por Fase Caracterização do Processo
Meça (Qual) Avalie (Onde, Quando, Porque) Melhore (Como) Controle (Sustente, Influencie) Etapa Qual é a Frequência do Defeito? Defina o defeito Defina o desempenho padrão Valide o sistema de medição Estabeleça uma métrica de capabilidade Onde, quando e porque os Defeitos ocorrem? Identifique as fontes de variação Determine os parâmetros críticos de processo Como podemos melhorar os processos? Separe as causas potenciais Descubra os relacionamentos Estabeleça limites de tolerância para o processo A melhoria foi eficaz? Restabeleça a medida de capabilidade Como podemos manter as melhorias? Implemente um mecanismo de controle de processo Destaque os aprendizados com o projeto Padronize e Documente Foco Y X Vital X Y, Vital X Caracterização do Processo Meça Controle Melhore Avalie Meça Controle Melhore Avalie Otimização dos Processos Meça Controle Melhore Avalie Meça Controle Melhore Avalie

16 Encontre a Causa Raiz

17 Foi percebido que o Monumento a Abraham Lincoln estava
se deteriorando mais rápido que qualquer outro monumento de Washington nos Estados Unidos. Por quê? Porque é limpo com mais freqüência que outros monumentos. Por quê? Porque tem mais dejetos de pássaros que outros monumentos. Por quê? Porque tem mais pássaros em volta deste monumento do que dos outros. Por quê? Porque tem mais insetos, comida preferida dos pássaros, em torno deste monumento. Por quê? Porque a lâmpada que ilumina este monumento é diferente das outras e atrai mais insetos.

18 Ferramentas do Seis Sigma & Módulos
Ferramentas Fundamentais da Qualidade Análise de Pareto Mapeamento de Processo Brainstorming Diagrama de Causa e Efeito Caracterização de Processo Defeituosos Defeitos Dados de Variáveis Análise de Capabilidade Avaliação do Sistema de Medição Design of Experiments Controle Estatístico do Processo (CEP) Teste de Hipóteses t Teste Análise de Variância (ANOVA) Homogeneidade da Variância (HOV) Chi Quadrado (c2) Regressão Linear Análise do Efeito e Modo de Falhas (FMEA) Análise de Curto e Longo Prazo Amostragem

19 Meça Entenda o Processo e seus Impactos Potenciais
Controle Melhore Avalie Defina o Problema Entenda o Processo Colete os Dados Desempenho do Processo Definição do Defeito Metas do Projeto Defina o Processo Mapeamento do Processo Desempenho Histórico Brainstorming das Causas Potenciais de Defeito Tipos de Dados - Defeituosos - Defeitos - Repetitivos Avaliação do Sistema de Medição Capabilidade do Processo - Cp/Cpk Cartas de Controle Entenda o Problema (Controle ou Capabilidade) Entenda o Processo e seus Impactos Potenciais

20 Defina o Problema Reduza as Reclamações Reduza Reduza O Custo
Meça Controle Melhore Avalie O que você quer melhorar? Qual é o seu ‘Y’? Reduza as Reclamações (int./ext.) Reduza Os Defeitos Reduza O Custo Quais são as Metas? A Definição do Problema precisa ser baseada em fatos quantitativos e suportada por dados analíticos

21 Entenda o Processo Mapeie o processo Identifique as variáveis - ‘x’
Meça Controle Melhore Avalie Mapeie o processo Identifique as variáveis - ‘x’ Meça o Processo Entenda o Problema - ’Y’ = função de variáveis -’x’ Y=f(x) Para entender onde você quer estar, você precisa saber como chegar lá

22 Identifique os Fatores - ‘x’
Meça Controle Melhore Avalie Identifique os Fatores - ‘x’ Dados do Mapa De Processo: Um veículo foi concebido para rodar 14 quilômetros com 1 litro de combustível. Atualmente este veículo está fazendo apenas 10 quilômetros com um litro de combustível. Veículo Motorista Estrada C filtro. C combustível C regulagem C experiência C conhecimento P manutenção preventiva do veículo P treinamento no veículo P novas rotas R buracos R pavimentação Fatores (x) R (ruídos) Fatores que são incontroláveis, custo alto para controlar ou o desejo de não controlar. P (procedimento padrão de operação): Procedimentos de senso comum que descrevem como o processo corre e identifica certos parâmetros para serem monitorados e mantidos. Tipicamente não são parâmetros que fariam sentido testar (ex: manutenção prev, re-treinamento). C (fatores controláveis de processo): fatores que podem ser manipulados para ver o seu efeito nos parâmetros do produto. Como ? Brainstorming Entrevista Experiência

23 Coleta de Dados O que você quer saber? Desempenho do Processo Defeitos
Meça Controle Melhore Avalie O que você quer saber? Desempenho do Processo Defeitos Retrabalho Descarte Rendimento Z (Cp/Cpk) O que você precisa saber? Sistema de Medição Repetibilidade Reproducibilidade Redução de tempo Custo Acuracidade Adequacidade Satisfação do Cliente Reclamações Devoluções Serviço Desempenho

24 Capabilidade de Processo
Meça Controle Melhore Avalie Capabilidade de Processo A metodologia Seis Sigma usa dados para caracterizar e direcionar melhorias de processos, focalizando na centralização dos que estão descentralizados, e ou reduzindo as variações. L.I.C. L.S.C. L.I.C. L.S.C. Fora da especificação Baixa Variação Alto Potencial de Defeitos Na especificação Alta Variação Alto Potencial de Defeitos L.I.C. L.S.C. Redução da variação e centralização do processo criam processos com menos tendência a defeitos O conceito de redução de defeitos aplica-se para TODOS os processos (não apenas para manufatura) Na especificação Baixa Variação Baixo Potencial de Defeitos

25 “A Natureza do Problema”
Meça Controle Melhore Avalie L.I.C. L.S.C. Estimativa da Capabilidade de Curto Prazo Tempo 4 Tempo 3 Tempo 2 Tempo 1 Estimativa da Capabilidade de Longo Prazo O entendimento da capabilidade de curto e longo prazo, adiciona valor significativo para entender a “Natureza do Problema”

26 “A Meta” Zintervalo Z curto prazo 3.0 “Controle” 1.5 Meta 6s
Meça Controle Melhore Avalie Ambas, capabilidade fundamental do processo e o controle de processo de longo prazo são necessários para criar e manter processos robustos. Zcp Zlp PPM 2 3 4 5 6 .5 1.5 2.5 3.5 4.5 308,537 66,807 6,210 233 3.4 3.0 1350 PPM Zintervalo “Controle” 1.5 66807 PPM 3.4 PPM Ao longo do tempo, um processo “típico” variará e tenderá a aproximadamente 1.5s (Zi = 1.5s) Meta 6s Crie um processo robusto (Zcp > 6s) e provenha um controle de processo de longo prazo (Zi < 1.5s) 3.0 6.0 Z curto prazo Zlp = Zcp - Zi “Capabilidade”

27 Elementos Chave do Processo
Meça Controle Melhore Avalie Elementos Chave do Processo A capabilidade do processo está baseada em 3 elementos. O processo está centralizado de maneira a minimizar o potencial para gerar defeitos? O processo está em controle? Variação Centralização Requisitos As capabilidades de processo e os requisitos de processo são compatíveis? A melhoria dos processos é direcionada pela focalização nestes 3 elementos

28 Revise o Processo Atual Identifique os Fatores Críticos
Avalie Meça Controle Melhore Avalie Revise o Processo Atual Análise dos Dados Identifique os Fatores Críticos Capacite o Processo Revise as Metas do Projeto Detalhe os dados coletados Elimine os fatores não críticos Estabeleça os fatores críticos potenciais Aplique ferramentas estatísticas para verificar os fatores críticos Como o processo está desempenhando? Quais são os elementos vitais do processo?

29 O que é Capacidade? Definição: Tradução:
Meça Controle Melhore Avalie Definição: Capacidade é a melhor capabilidade de processo que pode ser alcançada sem investimento significativo. Tradução: Usando basicamente os equipamentos e tecnologias existentes hoje no processo, qual é o desempenho esperado para um processo “em controle”? Alguns Pensamentos sobre Capacidade: Capacidade nunca é estática – sempre há oportunidades de incremento de melhorias nos processos. A chave para entender capacidade é saber bastante sobre o processo, para reconhecer onde está a verdadeira oportunidade!

30 Estabelecendo a Capacidade
Meça Controle Melhore Avalie Capacidade está baseada na definição de quão realmente bons processos se desempenham e na revisão dos processos existentes. Capabilidade de processo de curto prazo É o melhor desempenho para o processo atual. Melhores Práticas - Padrões Industriais, Recomendações de Revistas Especializadas, Expectativas de Classe Mundial Benchmarking de Processos - Processos mais Competitivos, Processos Internos, Negócios Alternativos 1 6 . 7 5 4 O b s. 3 2 8 9 A p r o x P - V a l u e f s c i t n : T d L g w E m N 2 8 C

31 Desempenho do Benchmarking
Meça Controle Melhore Avalie Desempenho do Benchmarking Quando você sabe o que procura, tente o Benchmarking! Seu Produto/Processo/Serviço ? Identifique as Diferenças Outros Produtos/Processos/Serviços Use Dados para determinar oportunidades de melhoria Fontes diretas/indiretas

32 Revise as Metas do Projeto
Meça Controle Melhore Avalie Revise as Metas do Projeto Desempenho Atual do Processo Meta do projeto muito passiva Meta realista do projeto Desempenho do Processo (s) Capacidade do Processo Meta do Projeto muito agressiva Tempo Assegure-se de que as Metas do Projeto são Realísticas e Atingíveis

33 Análise de Dados Nossa Meta: Identificar os Fatores Chave (x’s)
Meça Controle Melhore Avalie Elimine os “Muitos Triviais” Avaliação Qualitativa Especialista Técnico Métodos Gráficos Projetando Design of Experiments Identifique os “Poucos Vitais” Análise de Pareto Teste de Hipóteses Regressão Design of Experiments Quantifique as Oportunidades % Redução da Variação Custo/ Benefício Nossa Meta: Identificar os Fatores Chave (x’s)

34 Compare a média das amostras e variâncias
Análise Estatística Use a estatística para validar ações e melhorias Teste de Hipóteses 7 3 Compare a média das amostras e variâncias 6 ia 5 c cia 2 e n 4 VS n u ê q ü e r 3 e q F F r 2 1 1 . . 5 . 1 . 1 5 . 2 . 2 5 . . 5 . 1 . 1 5 . 2 . 2 5 Máquina Nova Máquina 6 meses Análise de Regressão O fator é realmente importante? Nós entendemos o impacto do fator? Nossa melhoria teve um impacto? Qual é o verdadeiro impacto?? Identifique Relacionamentos Estabeleça Limites

35 Entendendo Variação & Tamanho de Amostra
Ajude a determinar se as diferenças observadas são: Estatísticamente significativas ou Sujeitas à mudança (variação normal / variação de amostragem)

36 Estabeleça Fatores Críticos
Meça Controle Melhore Avalie Estabeleça Fatores Críticos Mapeie o Processo (+15 fatores) Muitos Triviais Análise dos Gráficos (10-15 fatores) FMEA 8-10 Corte & Avalie em todos os sentidos Regressão 5-8 DOE / Teste de Hipóteses 2-5 Poucos Vitais

37 Melhore Implemente & Valide as Melhorias Otimize os Fatores Chave
Meça Controle Melhore Avalie Otimize os Fatores Chave Reduza as Variações e os Defeitos Verifique o Impacto Desenvolva Plano de Melhoria Metas Benefícios Prazos Recursos Responsibilidades DOE Limites de Processo Implemente Melhorias Controle X’s Vitais Capabilidade das Análises Regressão Teste de Hipótese Revisão das Metas do Projeto Implemente & Valide as Melhorias

38 Desenvolva um Plano Tática Recursos (como) (quem)
Meça Controle Melhore Avalie Desenvolva um Plano Tática (como) Recursos (quem) Documente & Rastreie: Matriz Gant Formulários Outros Objetivos (o quê) Tática p/ as Metas (quanto/quando) Fatores Críticos (onde) Metas Financeiras (Impacto geral

39 Foco no Esforço & Impacto
Meça Controle Melhore Avalie Foco no Esforço & Impacto Alto (Custo + baixo, Redução da Variação, etc) Impacto Baixo Baixo Alto Esforço (Tempo, Recursos, Investimento,etc) Foco no Alto Impacto, Oportunidades de Melhoria com Baixo Esforço

40 Reduza Defeitos e Variabilidade
Meça Controle Melhore Avalie Reduza Defeitos e Variabilidade Identifique as Melhorias Controláveis Foque o Controle nos X’s Vitais Mistake Proofing Controle Estatístico de Processos Indicadores Visuais Poka-Yoke Sistema Gerenciamento Visual “Puxar” o Sistema Cartas de Controle Limites de Controle

41 Planeje um Experimento
Meça Controle Melhore Avalie Otimize os Fatores Use Design of Experiments para entender e otimizar os ajustes de processo Planeje um Experimento Interprete os Resultados A B Baixo Alto C Efeitos Principais Interações Significância Otimize Modelo Preditivo Reduza Variabilidade Reduza Defeitos Y = A + Bx1 + Cx2 + D x1x

42 Fatores de Controle de Processo
Meça Controle Melhore Avalie Reduza defeitos através do foco nos dados de entrada do controle de processo (X’s) não nos dados de saída (Y) Antes Y = 2 . 1 9 4 6 9 + . 9 1 8 5 4 9 X R - S q = 8 6 . % LIC LSC s = 1.5 6 LSC Variabilidade do Processo 5 4 Limite de Especificação ‘Saídas do Processo (Y) Y 3 2 4 6 8 2 1 LIC Limites do Processo Regressão LIC LSC 9 5 % P I Depois f 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 LIC LSC Entradas do Processo (X) X Antes Depois s = 3 Reduza a Variabilidade para ganhar desempenho de processo e amplie os limites do processo 1 2 3 4 5

43 Verifique as Melhorias
Meça Controle Melhore Avalie Use ferramentas estatísticas para validar as melhorias de processo Desempenho do Processo Antes Depois 7 6 5 4 3 2 1 -10.16 -0.06 10.05 20.15 30.25 40.36 50.46 60.56 70.67 -2.40 6.61 16.71 26.81 36.92 47.02 57.13 67.23 34.64 Comparison of Distributions 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 Verifique Usando Ferramentas Estatísticas -10.16 -0.06 10.05 20.15 30.25 40.36 50.46 60.56 Antes Depois Nós realizamos realmente uma melhoria? Temos dados suficientes para afirmar? Qual o verdadeiro impacto?

44 Controle Documente & Padronize Implemente um Plano de Controle
Meça Controle Melhore Avalie Documente & Padronize Implemente um Plano de Controle Alavanque os Outros Processos Procedimentos & Instruções de Trabalho Atualização dos Sistemas CEP FMEA Capabilidade de Processo Plano de Atualização de Dados Processos Similares Produtos Parecidos Assegure-se de que existem controles implantados para manter as melhorias Procure por Oportunidades de Alavancamento

45 Módulo de Falhas & Análise de Efeitos
Plano de Controle de Processo ligado ao potenciais falhas de processo/produto Classificação Severidade Detecção NPR Requisitos da Função Processo Resultado das Ações Modo de Falha Potencial Efeito(s) Potencial(is) da Falha Causa(s) e Mecanismo(s) Potencial (is) da Falhaa Ocorrência Controles do Processo Atual Ações Recomendadas Resp Data da Implant. Detecção Ações Consideradas Severidade Ocorrência Detecção NPR NPR = Severidade (SEV) x Ocorrência (OC) x Deteção (DET) Ocorrência Ocorrência Range Rank Severidade Severity Ocorrência Occurrence Detection Deteção 1 Transparente Remoto Certeza Melhor Best 2 FMEA minimiza os riscos de falhas de Produto/Processo pela ligação de cada falha potencial com um potencial modo de falha/causa e avaliando os riscos associados (NPR) 3 4 5 6 7 8 9 10 Endangerment Certeza Remoto Worst Pior A análise de risco do FMEA considera Severidade, Ocorrência e Deteção

46 Controle de Processo Meça Controle Melhore Avalie Desenvolva mecanismos efetivos para manter as melhorias de controle de processo Antes Depois Outros Exemplos de Mecanismos de Controle: Dispositivos Siga/Pare para as entradas de processo Dispositivos a Prova de Erros Técnicas de Poka Yoke Luzes Indicadoras de Equipamentos Etc. CEP Aplique controles para os dados de entrada do processo - Xs (não necessariamente nos dados de saída - Y)

47 Agora nós Entendemos a Definição
Plano de Controle Meça Controle Melhore Avalie Atualize o plano de controle de processo para manter as melhorias X4 * X5 X6 X3 X2 Processo (Parâmetros) Saída (Y) X1* Agora nós Entendemos a Definição de Problema / Defeito Y = f ( x1*, x2, x3, x4*, x5, X6) Fatores Vitais incluídos no Plano de Controle de Processo

48 Rebenchmark o Desempenho do Processo
Desempenho Prévio do Processo Plano de Controle Nova Expectativa do Processo Controles Adequados colocados para Manter as Melhorias de Processo

49 Alavancamento Entenda as Diretrizes
Meça Controle Melhore Avalie Entenda as Diretrizes Melhorias aplicadas a partes/problemas específicos Aplique o aprendizado Ao longo de famílias de produtos Processos similares Tecnologias similares

50 Resumo do Seis Sigma Mapa para Excelência de Desempenho de Processo
Método das 4 Etapas para Melhoria dos Processos Meça Caracterize os Processos Avalie Controle Entenda o Processo Mantenha o Novo Processo Melhore Melhore e Verifique o Processo Mapa para Excelência de Desempenho de Processo

51 6 SIGMA = 99.99966 % Uma receita médica prescrita errada em 25 anos
Três recém-nascidos caidos do berço nas maternidades em 100 anos Água não potável distribuida durante 1 segundo a cada 16 anos Serviços telefônicos ou transmissão de TV não disponíveis por apro- ximadamente 6 segundos a cada 100 anos Uma única cirurgia incorreta a cada 20 anos 35 artigos perdidos no correio por ano

52 CEDENIR GRANDI