O Desafio do Derrame Pleural

Apresentação em tema: "O Desafio do Derrame Pleural"— Transcrição da apresentação:

1 O Desafio do Derrame Pleural
Bernardo H. F. Maranhão Disciplina de Pneumologia Hospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGG Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO

2 Os piores desafios...

3 Principais mecanismos ________________________________
Transudato Exsudato

4 O primeiro desafio... _______________________________
Exsudato X Transudato

5 Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato Transudato Exsudato Proteína < 3.0 g% > 3.0 g% Rel L/S < 0.5* Rel L/S > 0.5* LDH < 200 UL* > 200 UL* Rel L/S < 0.6* Rel L/S > 0.6* Colesterol < 45 mg/dL > 45 mg/dL Bilirrubina Rel L/S < Rel L/S > 0.6 Gradiente Alb > 1.2 g/dL < 1.2 g/dlL

6 Castro JD et al .Rev Clin Esp 2002;202(1):3-6

7 “Is the pleural fluid transudate or exudate
“Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria” J Joseph, P Badrinath, G S Basran, S A Sahn Thorax 2001;56:867–870

8 Causas de Derrame Pleural
Joseph, Badrinath, Basran, et al Thorax 2001;56:867–870

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11 Conclusão do estudo ____________________________________
O diagnóstico diferencial entre Transudato e Exsudato pleural pode ser realizado utilizando-se a avaliação da relação de proteínas totais no líquido e no soro, além da Desidrogenase Lática isoladamente no líquido pleural.

12 Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT COM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICA Autor: Prof. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão Orientadores: Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

13 Casuística ___________________________________
Instituições- HUGG/UNIRIO; HUAP/UFF N= 213 pacientes 181 pacientes HIV negativos 152 exsudatos 29 transudatos 32 pacientes HIV positivos 32 exsudatos 00 Transudato Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

14 Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural
Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0 U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L ( 328,0 U/L). AUC calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

15 Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural
Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4 g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL ( 3,4 g/dL). AUC calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

16 Diagramas ________________________________________
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

17 PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS
Proteínas totais – L Exsudato (> 3,4 g/dL) Transudato ( 3,4 g/dL) DLH – L Exsudato (> 328 U/L) Transudato ( 328 U/L) Sensibilidade - % (IC 95%) 96,6 (92,3 – 98,9) 85,7 (78,8 – 91,0) Especificidade - % (IC 95%) 79,3 (60,3 – 92,0) 92,8 (76,5 – 98,9) Valor preditivo positivo (%) 96,0 98,4 Valor preditivo negativo (%) 82,1 56,5 RVP (LR +) 2,55 12,0 RVN (LR-) 0,05 0,15 Acurácia - % (IC 95%) 88,6 (83,0 – 92,9) 92,2 (87,0 – 95,8) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

18 Sensibilidade - % (IC 95%)
Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural (proteínas totais – L  3,4 g/dL; DHL – L  328 U/L) após os exames múltiplos serem utilizados em paralelo PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS RESULTADOS Sensibilidade - % (IC 95%) 99,4 (98,7 – 99,7) Especificidade - % (IC 95%) 72,6 (69,7 – 75,2) Valor preditivo positivo (%) 95,2 (93,6 – 96,3) Valor preditivo negativo (%) 96,8 (95,5 – 97,2) Acurácia - % (IC 95%) 99,2 (98,4 – 99,5) Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

19 Outro desafio... ____________________________________
Derrame parapneumônico X Empiema

20 Definições... ____________________________________
Derrame parapneumônico Não complicado Complicado Comentar o tratamento de cada tipo, incluindo a polêmica dos fibrinolíticos. Empiema

21 Definições... _______________________________
Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto claro Predomínio de PMN Cultura negativa LDH <1000 UI pH normal Não complicado

22 Definições... _______________________________
Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo ( ) Complicado

23 Definições... _______________________________
Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (<7.0) Empiema

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25 Mais um... _______________________________
Derrame por TB X Neoplasia High pleural LDH and low PADA levels are suggestive of pleural effusion due to bronchogenic carcinoma, whereas high levels of PADA alone can be indicative of tuberculous pleural effusion and high levels of both markers can show complicated parapneumonic effusions or empyema.

26 Diagnóstico diferencial ___________________________________
Tuberculose Neoplasia Idade Jovens >40 anos Evolução Possível remissão espontânea Recidiva pós drenagem Lateralidade Uni Uni ou bilateral M. clínicas Inflamatórios consumptivos Variáveis Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa Citologia do liq. Linfocítica (rel linf/PMN > 0,75) + Células Neopl. Varia rendimento com o tipo Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE, Ca Tumores mais frequentes são broncogênicos, mama e linfoma. Interferon gama é dispendioso e as técnicas ainda não são uniformes. PCR + só em 30-60% qdo cultura é negativa. Nãe deve ser solicitada. Ca epidermóide tem pior rendimento na citologia.

27 Suspeita diagnóstica TB Pleural
> 35 anos < 35 anos Cultura + Toracocentese Toracocentese ADA elevada Linf/Neutr >0,75 Não Biópsia pleural s/granuloma Cultura neg Granuloma Sim Excluir outras granulomatoses Tuberculose Pleural Reavaliar Excluir falso + Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

28 “Diagnostic Utility of Serum and Pleural Fluid
Carcinoembryonic Antigen, Neuron-Specific Enolase, and Cytokeratin 19 Fragments in Patients With Effusions From Primary Lung Cancer” Jin Hwa Lee and Jung Hyun Chang Chest 2005;128; Cyfra tem melhor rendimento para escamoso. NSE eleva no Ca peq células. Lembrar do Ca 15-3

29 Achado útil para Adenoca principalmente.
Chest 2005;128;

30 O pior deles... ___________________________________
Derrame Pleural de Causa Indeterminada

31 Causas menos freqüentes de exsudato
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

32 Etiologia dos DPs (n = 469) AIDS = 11%
Chibante AMS, Miranda S. UNI-RIO 1996

33 DPCI - Particularidades ( n = 25 ) ___________________________________________
localização % uni-lateral bilateral líquido exsudato transudato volume pequeno ,5 grande ,5 médio Centro de Investigações Pneumológicas- RJ, 2000

34 Causas mais freqüentes de exsudato _____________________________________
“Todos os pacientes com derrame pleural crônico, não diagnosticado, devem ser avaliados para tuberculose” Light,RW. Pleural Diseases 3rd ed. Williams&Wilkins, Philadelphia ADA > 40 Interferon gama > 140 pg/mL Cels mesoteliais < 5% Relação entre linfócitos e neutrófilos > 0,75 no líquido

35 DPCI-Algorítmo Diagnóstico _______________________________________
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

36 Mensagem final _______________________________________
O derrame pleural merece abordagem diagnóstica sistemática e, acima de tudo, padronizada, sem o que, o alcance do diagnóstico definitivo se transformará num enorme e intrincado desafio...

37 Muito obrigado e até lá!