NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

Apresentação em tema: "NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL"— Transcrição da apresentação:

1 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá Junqueira (28-29/9/2012) 4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSP Ribeirão Preto Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)

2 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
No recém-nascido todos os caminhos conduzem ao cérebro. Na UTI Neonatal cuidamos de cérebros Zaconeta,2009

3 Na UTI Neonatal cuidamos de cérebros!
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL! ME RESPEITEM! Só temos um cérebro! Na UTI Neonatal cuidamos de cérebros! ...amanhã serei um adulto!Quero ser feliz!

4 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica No Brasil, morrem 15 crianças por dia devido a asfixia perinatal (5 a termo/sem malformações) PRN, 1 milhão de mortes por ano decorrentes de asfixia

5 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica Sequelas Moderada Mortalidade 10% Sequelas 30% dos sobreviventes Grave Mortalidade 60% Sequelas 100% dos sobreviventes Volpe,2005

6 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
LESÃO PRIMÁRIA FISIOPATOLOGIA-FASE ISQUÊMICA fluxo sanguíneo cerebral → metabolismo anaeróbico→ ↓produção ATP e ↑produção lactato acidose metabólica→ acúmulo de radicais livres → alterações celulares →liberação de neurotransmissores excitatórios ( glutamato no receptor NMDA e AMPA) entrada de íons cálcio e sódio e falência da bomba NaKATPase → edema celular citotóxico e morte neuronal

7 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
FISIOPATOLOGIA-FASE DE REPERFUSÃO (ALGUMAS HORAS DEPOIS) Explosão de radicais livres! LESÃO SECUNDÁRIA Acumulo de cálcio intracelular causa: ativação fosfolipases. ativação óxido nítrico sintetase. ativação proteases. Nucleases Xantina oxidase Geração de radicais livres: pela a atividade inflamatória celular(neutrofilos e micróglia) e acelular(interleucinas e FNTα) que aumentam a destruição celular Liberação de AA excitatórios: com maior afluxo de cálcio e liberação de radicais livres ● Morte neuronal por necrose ou apoptose o aumento do cálcio intracelular, a liberação de radicais livres e de aminoácidos excitatórios vão acabar levando à desintegração celular por necrose e por apoptose. O aumento do Ca++ nuclear é o mecanismo central da morte celular programada, seguindo a hipoxia tecidual cerebral no recém-nascido. É o início da tragédia.

8 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica (JANELA TERAPÊUTICA) -Evitar a hipertermia -Monitorização hemodinâmica (circulação (cerebral pressão-passiva) -Ecocardiografia funcional -Evitar a hipercapnia ( fluxo sanguineo cerebral) -Evitar hipocapnia ( fluxo sanguineo cerebral) -Evitar hipoglicemia ( fluxo sangupneo cerebral) -Evitar hiperglicemia :promove acidose láctica -Controlar edema cerebral: restrição hídrica -Tratar convulsões Kluckow, 2012;Guinsburg, 2002;Legido, 2003

9 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA Os mecanismos -Redução no metabolismo energético cerebral, -Supressão da morte celular programada, -Supressão da acumulação de citotoxinas pós-isquêmica (por exemplo,radicais livres de oxigênio e óxido nítrico), -Preservação de antioxidantes endógenos, proteção contra a peroxidação lipídica e -Redução da acidose intracelular.

10 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA Duração da janela terapêutica:limite de tempo em que a intervenção terapêutica pode ser eficaz (6 horas) -Resfriamento após convulsão (8,5 horas): sem diferenças Estudo em animais (ovelhas fetais) grupo resfriado (barras negras) versus normotermia (barras brancas) Gunn et al, 1999

11 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA Resfriamento iniciado aos 90 minutos por 72 hs significante redução da perda neuronal em todas as regiões hipotermia (barra preta) normotermia (p<0.0001 Gunn et al, 1999

12 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO COOL CAP: Gluckman, 2005 -234 RN com moderada a grave SHI (116 RN-hipotermia;118 RN: controles) -temperatura retal:34-350C -duração: 72 horas Morte ou incapacidade neuromotora controle hipotermia 66% 55% RN com alterações grave no EEG: sem benefícios

13 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO DA NICHD: Shankaran, 2005 (Whole body) -239 RN com moderada a severa SHI (102-hipotermia/106: controles) -Duração:72 horas -temperatura esofágica:33,5oC Morte ou moderada a severa desabilidade (18-24 meses) controle hipotermia 62% 44%

14 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO TOBY (total body hypotermia) Azzopardi DV, 2009-Moderada hipotermia -325 RN -163:hipotermia; 162 RN: controles -duração: 72 horas Temperatura; 33-34oC Sobrevivência sem déficit neurológico controle hipotermia 44% 28% 1,57(1, ) 0,003 Paralisia cerebral 28% 41% 0.67 (0,47-0,96 0,003

15 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA Morte ou desabilidade

16 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA Sobrevivência com função neurológica normal

17 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica ERITROPOIETINA Zhu C et al, 2009 167 RN (84 controles; 83RN:300 ou 500U/kg) Morte ou desabilidade noderada/severa aos 18 meses: 43,8% (controle) x 24,6% (eritropoetina) – p=0,0017 Análise de subgrupo: melhora na SIH leve a moderada, mas não na grave Sem efeitos colaterais eficaz para impedir a apoptose neuronal, Promoção da neurogênese, Indução de proliferação celular Diminuição da inflamação cerebral; Outros estudos tem identificado o papel da eritropoetina -na remodelação neurovascular após episódio hipóxico-isquêmico em RN -com promoção de proteção tecidual, -revascularização neurogênica.

18 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica:Hipotermia + Eritropoietina Wu YW et al (2012):Segurança e farmacocinética 1000U/kg/dia (início >24h):6 doses cada 48/48 h bem tolerada cruza a barreira hematoencefálica níveis neuroprotetores demonstrados em animais aumenta a neurogênese diminui a perda da substância branca aumenta a angiogênese aumento de axônios Maior janela terapêutica MAIOR JANELA TERAPÊUTICA (anti-ético não fazer a hipotermia nos EUA) (mas os que perderam a janela de tempo (6 horas)?) Prognóstico? Necessário grande ensaio

19 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA Dose = 40mg/Kg infusão 1 hora 1-6 horas após o evento asfíxico Apresentou um efeito protetor aos 36 meses (follow-up normal em 11 de 15 tratados versos 3 de 16 do grupo controle) Sem diferença na incidência de convulsões entre os grupos tratados e controles. Não existe mais nenhuma evidência que favoreça o uso profilático do fenobarbital. Tratamento agressivo das convulsões está plenamente indicado

20 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Cafeína: Neuroprotetora? Aos 18 a 21 meses: Paralisia cerebral, atraso cognitivo, perda auditiva ou cegueira bilateral OR ajustada: 0,77 (0.67-0,93) Aos 5 anos: Somente a melhora motora se manteve (melhora no escore Gross Motor Function Classification System (GMFCS)-preditor de função na vida adulta Maitre, 2012;Schimidt, 2012

21 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL Cafeína: Neuroprotetora?
Estudos animais: a cafeína potencializa a plasticidade cerebral (via receptores NMDaspartato), mudando a morfologia das sinapses neurais, potencializando novas vias conectivas CAFEÍNA: AUMENTA A HABILIDADE INATA DE RECUPERAÇÃO CEREBRAL Portanto: os neonatologista estavam usando o primeiro neuroprotetor seguro Para todo RN<34 semanas: metilxantina, mesmo em assistência ventilatória (Ventilação mecânica/CPAP) Reduz displasia broncopulmonar Reduz canal arterial patente Reduz tempo de ventilação Maitre, 2012;Schimidt, 2012

22 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos Paralisia cerebral (PC): -Prevalência: 3,6/1000 crianças ( ± 1 : 276) -Influenciada pelo crescente nº de prematuros -Impacto econômico e psicossocial Custos estimados(2000): 11,5 bilhões de dólares durante a vida (Centers for Disease Control and Prevention) Constatine, Weine, 2009 -Metanálise:32-34 semanas (5235 RN) <30 semanas (3107 RN Magnésio:potente antagonista do receptor NMDA e, portanto, bloquear o influxo neuronal de cálcio durante a evolução da agressão hipóxico-isquêmica, alem de se constituir em antioxidante, vasodilatador cerebral e regulador da concentração cerebral de ATP

23 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente para a neuroproteção fetal, o desfecho composto de paralisia cerebral ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente reduzido no grupo alocado com magnésio sem evidência sem aumento do risco de morte perinatal e infantil ou prematuridade Constatine, Weine, 2009

24 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
O número necessário para tratamento (NNT) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que fetos (IC 95% ) teriam que ser expostos ao MgSO4 intra-útero antes de 30 ou semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de PC Constatine, Weine, 2009

25 UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA. Podemos mudar !
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA. Podemos mudar ! Estresse!!! UTI NEONATAL: Sala de Intenso desenvolvimento cerebral

26 Cérebro sem habilidade de interação
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL O Nascimento prematuro desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral) rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral: Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro Cérebro sem habilidade de interação Com o estress, ruido, luz O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Na UTI: desenvolvimento ao mesmo tempo VandenBerg KA, 2007

27 AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Dragão do Mar, Fortaleza O caminho é longo.....

28 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA! UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL! ME RESPEITEM! Só temos um cérebro! “Na UTI Neonatal cuidamos de cérebros!” ...amanhã serei um adulto!Quero ser feliz! Pense agora em tudo isso... Vou ficar de olho!

29 NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro -Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo nestes prematuros Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia: -ser menos invasivos -propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva -menos agressivos nas drogas A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL DE ANOS DE VIDA! OBRIGADO!