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Dra Tatiane Melo de Oliveira R3 em UTI Pediátrica Orientadora: Dra Fabiana Márcia de Alcântara Morais Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa.

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1 Dra Tatiane Melo de Oliveira R3 em UTI Pediátrica Orientadora: Dra Fabiana Márcia de Alcântara Morais Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 10 de agosto de 2012 Administração prolongada de magnésio materno e metabolismo ósseo em recém-nascidos. Prolonged maternal magnesium administration and bone metabolism in neonates. K. Yokoyama et al. Early Human Development 2010;86: 187–191

2 INTRODUÇÃO O MgSO4 foi inicialmente introduzido como opção de agente tocolíticos para uso a curto prazo a ser utilizado por h. Não há relato de complicações para o recém-nascido (RN)

3 INTRODUÇÃO Uso prolongado do MgSO4: Indicação: trabalho de parto refratário em pré-termos; Ação no RN: Redução da mortalidade; Efeitos protetores contra paralisia cerebral em RN de muito baixo peso (RNMBP) Induz mineralização óssea anormal Alterações ósseas: Schanler et al. – não encontraram alteração óssea Lamm et al, Wedig – confirmaram alterações ósseas em RN

4 INTRODUÇÃO Tsukahara et al. 26 relatos com alteração óssea Sugeriu 3 fatores de risco associados: Administração materna de MgSO4 a longo prazo; Terapia iniciada no 2º trimestre; Gestações múltiplas. Casos identificados por uso materno prolongado de MgSO4 em radiografia do RN. Não foi realizado análise laboratorial.

5 MÉTODOS AMOSTRA N: 835 RN admitidos na UTIN em Jichi Medical University Hospital (JMU) entre maio de 2005 e junho de RN cujas mães receberam MgSO4 por > 5 dias devido trabalho de parto prematuro. Dos 835 RN, apenas 58 foram incluídos no estudo.

6 MÉTODOS Para controle, foram sorteados 59 RN cujas mães não receberam MgSO4, no mesmo período do estudo. As amostras foram pareadas por idade gestacional (IG) e peso e ambos os grupos apresentavam o mesmo número de gestações múltiplas. Rotina da prescrição do MgSO4: Dose de ataque: 4g na primeira hora; Dose de manutenção: 1-2g/h

7 MÉTODOS DADOS DEMOGRÁFICOS Registros hospitalares maternos. DADOS LABORATORIAIS Registros hospitalares maternos e neonatais; Mg, Ca, P(fósforo) e fosfatase alcalina (FAL) séricos são rotineiramente investigados na admissão em UTIN. Radiografia ao nascer: Osteopenia em linhas metafisárias do fêmur e úmero proximal Quando osteopenia presente, realizou-se radiografia de corpo total.

8 MÉTODOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Dados maternos, neonatais e clínicos foram comparados pelo teste exato de Fisher ou t de Student. Para avaliar o nível elevado de FAL nos RN foi utilizada a regressão logística. Fatores independentes: administração de Mg, gestações múltiplas, IG, peso pela IG, PIG e APGAR

9 MÉTODOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Coeficientes de correlação foram avaliados entre quantidade total de MgSO4, duração da administração, nível máximo de Mg na mãe e nível sérico de FAL no RN. P significativo <0,05 Software utilizado SPSS v 11.0

10 RESULTADOS

11 O peso ao nascer não foi significativamente diferente entre os grupos, mas o número de indivíduos PIG diferiram significativamente entre os grupos. A maioria dos dados demográficos não diferiram significativamente entre casos e controles. Prevalência de complicações neonatais, incluindo RDS (doença da membrana hialina),IVH(hemorragia intraventricular), PDA (canal arterial pérvio) e ROP(retinopatia da prematuridade) não diferiu entre os grupos.

12 RESULTADOS A média de duração do uso de MgSO4 materno: 18,3 ± 11,0 dias (intervalo 5-44 dias) A média do máximo de nível sérico de MgSO4 encontrado: 6,41 ± 0,61 mg/dL A média do mínimo de nível sérico de MgSO4 encontrado: 6,39 ± 0,47 mg/dL Intervalo de valores considerado normal para adulto: Mg 1,7-2,5mg/dL Ca 8,2-9,6mg/dL

13 RESULTADOS ALP: FOSTASE ALCALINA (FAL)

14 RESULTADOS

15 O nível médio de Mg no soro no caso foi de 4,59 mg / dl, significativamente maior do que no controle. A média de Ca no caso foi de 8,51 mg / dl, significativamente menor do que no controle. O nível médio P no caso foi de 7,52 mg / dl, significativamente maior do que no controle. A média do nível sérico de FAL no caso foi 1188,5 IU/L, significativamente maior do que no controle.

16 RESULTADOS Os níveis séricos Das enzimas hepáticas ( AST, ALT) e bilirrubina direta não diferiram significativamente entre os grupos caso e controle. Ca ionizado: 1,21 ± 0,075 mEq/L para os casos, que apresentou-se significativamente menor que o grupo controle (1,26 ± 0,065 mEq/L), com p = 0,001 pelo teste t de Student.

17 RESULTADOS Gemelares do caso controle Apresentaram anomalias ósseas; IG 34 semanas; Infusão de MgSO4 materno foi iniciado com 26 semanas e mantido até 34 semanas (total de 38 dias e 1775g). FAL : no 1ºDDV UI/L. no 19ºDDV UI/L, quando iniciou o uso de 1,25 dihidroxi- vitamina D. no 33ºDDV - houve queda para 1634UI/L.

18 RESULTADOS Ao nascer49 dias de vida124 dias de vida

19 RESULTADOS

20 Houve aumento da FAL no primeiro mês após o nascimento no grupo controle, mas não no caso. Não houve diferença da FAL em 3 semanas de vida entre os grupos.

21 RESULTADOS Houve relação significativa entre a administração materna de MgSO4 e gestação múltipla com o aumento do nível sérico de FAL no RN ao nascimento.

22 RESULTADOS Não foi encontrado relação estatisticamente significativa entre o nível sérico de FAL com: Dose total de MgSO4 administrado para a mãe (R=0,105, p=0,438); Duração de MgSO4 administrado para a mãe (R=0,117, p=0,386); Nível máximo de Mg no soro materno (R=0,224, p=0,094)

23 DISCUSSÃO Vários estudos têm relatado a associação entre o uso prolongado de MgSO4 materno e alteração na mineralização óssea neonatal em radiografias. Primeiro a relatar – Lammet em 1988 O presente estudo mostra também alteração bioquímica incluindo o CA, P e principalmente a FAL sérica. Níveis elvados de FAL presumivelmente reflete o metabolismo ósseo fetal. Nenhuma anormalidade foi encontrada nos níveis de AST, ALT ou bilirrubina direta.

24 DISCUSSÃO Alterações ósseas foram observadas na radiografia de apenas 2 dos 58 casos. Sugere que alterações ósseas podem não ser freqüentemente identificadas pela radiografia em recém-nascidos.

25 DISCUSSÃO Tsukahara et al identificaram 3 fatores de risco relacionados ao uso prolongado de MgSO4 e anomalias ósseas na radiografia: Duração da administração materna de MgSO4 > 5-6 semanas; Múltiplas gestações Confirmado pelo presente estudo. Início da terapia durante o segundo trimestre de gestação; Não foi possível identificar diferenças no nível de FAL neonatal nos casos em que a administração foi iniciada no 2º e 3º trimestre.

26 DISCUSSÃO Malaeb et al A CIUR pode proteger contra a desmineralização óssea associada ao uso de MgSO4 materno. Não foi observada relação entre PIG e nível de FAL neste estudo. Wedig et al Identificaram que Ca e P foram normais e níveis de FAL foram elevados em 2 pacientes com fraturas ao nascimento. Nível da FAL gradualmente diminuiu após o nascimento.

27 DISCUSSÃO Schanler et al. Mesmo os prematuros expostos à longo período de administração de MgSO4 apresentaram normalização do nível sérico de Ca após 3 dias de vida, sem diferença no conteúdo ósseo em comparação com os não expostos. Neste estudo, os 2 casos com alteração óssea apresentaram melhora com 19 dias de vida. Metabolismo do Ca provavelmente melhorou após o nascimento. Efeitos a longo prazo, no entanto, permanecem obscuros.

28 DISCUSSÃO Lamm et al. Encontrou não apenas desmineralização óssea, mas também hipoplasia do esmalte do dente como efeito secundário do uso materno de MgSO4. Justifica o seguimento a longo prazo destes RNs.

29 DISCUSSÃO Após 28º semana de gestação o Ca é transportado para o feto pela placenta. Este transporte é regulado pelo PTH fetal, PTH-related peptide (PTHrP) fetal, calcitonia, vitamina D e PTHrP materno. O Mg também atravessa a placenta e pode competir com o Ca fetal, podendo influenciar também no balanço de PTH fetal. Como consequência, o Ca fetal no osso pode ser transportado pelo Mg, levando à atrofia óssea no RN.

30 DISCUSSÃO Ainda não está claro por que os ossos não apresentam alterações associadas ao raquitismo, mas apresenta densidade reduzida nas metáfises. As taxas de infusão de manutenção do MgSO4 com níveis mais elevados podem ter sido utilizadas na fase de latência uterina, em outros estudos. Maior cautela no uso materno prolongado de tais doses poderia justificar. Estudos complementares são necessários para identificar os mecanismos exatos e as mudanças subjacentes ao metabolismo ósseo causadas pelo influxo de Mg nos RN.

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34 Consultem a respeito do papel do Magnésio como Neuroprotetor (uso pré-natal) exposição fetal intra-útero ao MgSO4 reduziu significativamente o risco de paralisia cerebral (PC) sem aumentar o risco de morte perinatal ou infantil A exposição fetal intra-útero ao MgSO4 administrado às mulheres com risco de parto prematuro reduziu significativamente o risco de paralisia cerebral (PC) em 30% de qualquer gravidade e PC com deficiência física em 40-45% moderada a grave, sem aumentar o risco de morte perinatal ou infantil Tema discutido no 43 º Congresso de Ginecologia e Obstetr í cia do Distrito Federal (22 a 24/9/2010):Efeitos da exposi ç ão pr é -natal ao sulfato de magn é sio na neuroprote ç ão e mortalidade em pr é -termos Costantine MM, Weiner SJ.. Apresenta ç ão: D é bora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia J á como, Paulo R. Margotto

35 400 pré-eclâmpsia leve71 pré-eclampsia grave O número necessário para o tratamento (NNT) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave antes de 30 ou um caso de PC Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que fetos (IC 95% ) teriam que ser expostos ao MgSO 4 intra-útero antes de 30 ou semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de PC


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