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Infecção Materna e Risco de Paralisia Cerebral em Recém- Nascidos a Termo e Pré-termos ( Maternal Infection and Risk of Cerebral Palsy in Term and Preterm.

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1 Infecção Materna e Risco de Paralisia Cerebral em Recém- Nascidos a Termo e Pré-termos ( Maternal Infection and Risk of Cerebral Palsy in Term and Preterm Infants) Michael D Neufeld Michael D Neufeld Chantal Frigon Chantal Frigon Alan S. Graham Alan S. Graham Beth A. Mueller Beth A. Mueller Journal of Perinatology 2005; 25: 108 – 113 Journal of Perinatology 2005; 25: 108 – 113 Apresentação: Dra. Carolina Carvalho do Amaral (R2)-Coordenação: Dra. Ana Lúcia Moreira do Nascimento (HRAS/SES/DF)

2 Introdução Paralisia cerebral (PC) é um desenvolvimento crônico e não progressivo de deficiência motora e cognitiva Paralisia cerebral (PC) é um desenvolvimento crônico e não progressivo de deficiência motora e cognitiva Afeta 15 de cada 1000 crianças com peso de nascimento abaixo de 2.500g. Afeta 15 de cada 1000 crianças com peso de nascimento abaixo de 2.500g. Aumento da prevalência nos anos 70 e 80. Aumento da prevalência nos anos 70 e 80. Etiologia é pouco compreendida, mas está associada a alguns fatores de risco: asfixia perinatal, idade gestacional baixa, gestação múltipla, infecção viral intra- uterina, malformações congênitas, distúrbio da coagulação e crescimento intra-uterino restrito. Etiologia é pouco compreendida, mas está associada a alguns fatores de risco: asfixia perinatal, idade gestacional baixa, gestação múltipla, infecção viral intra- uterina, malformações congênitas, distúrbio da coagulação e crescimento intra-uterino restrito.

3 Introdução Recentemente infecção materna tem sido implicada como causa potencial de PC Recentemente infecção materna tem sido implicada como causa potencial de PC O mecanismo é pouco compreendido e pode ser diferente no RN prematuro e no RN de termo. O mecanismo é pouco compreendido e pode ser diferente no RN prematuro e no RN de termo. Objetivo: testar a hipótese de que nos RN de termo e prematuros expostos a infecção materna no momento do parto tem risco aumentado para desenvolver paralisia cerebral Objetivo: testar a hipótese de que nos RN de termo e prematuros expostos a infecção materna no momento do parto tem risco aumentado para desenvolver paralisia cerebral

4 Material e Método Estudo caso-controle Estudo caso-controle A população: pacientes com história de internação nos hospitais de Washington, identificados através de pesquisa em relatórios de todas as internações ocorridas durante 1987 a A população: pacientes com história de internação nos hospitais de Washington, identificados através de pesquisa em relatórios de todas as internações ocorridas durante 1987 a Caso: crianças de menos de 6 anos, identificada durante uma internação com o código de PC do CID 9 (343.0 – 343.9) – 688 crianças Caso: crianças de menos de 6 anos, identificada durante uma internação com o código de PC do CID 9 (343.0 – 343.9) – 688 crianças

5 Material e Método Controle: escolhidos na mesma população crianças que não tinham o CID 9 de PC, escolhidos de forma randomizada – 3068 crianças ( relação 4:1) Controle: escolhidos na mesma população crianças que não tinham o CID 9 de PC, escolhidos de forma randomizada – 3068 crianças ( relação 4:1) Foi avaliada a presença de infecção materna durante o parto através do relatório de internação, sendo dividida em 4 grupos: Corioamnionite, ITU, febre materna e infecção na gravidez e infecção generalizada. Foi avaliada a presença de infecção materna durante o parto através do relatório de internação, sendo dividida em 4 grupos: Corioamnionite, ITU, febre materna e infecção na gravidez e infecção generalizada.

6 Resultados Raça, paridade e diabetes: sem alteração significativa entre caso e controle.Maior prevalência nos RN com PC em relação aos controles: Raça, paridade e diabetes: sem alteração significativa entre caso e controle.Maior prevalência nos RN com PC em relação aos controles: Idade materna < 18 anos (8 x 3%), Idade materna < 18 anos (8 x 3%), Não casada: ( 32 x 22%) Não casada: ( 32 x 22%) IG < 37s : (38 x 6%); peso <2500g (39 x 4%) IG < 37s : (38 x 6%); peso <2500g (39 x 4%) Outros fatores: baixa escolaridade materna, uso de álcool na gestação, sexo masculino e fumo Outros fatores: baixa escolaridade materna, uso de álcool na gestação, sexo masculino e fumo

7 Resultados O risco de desenvolver PC é três vezes maior na presença de qualquer infecção materna (OR 3,1 (95% CI: 2.3 a 4.2) O risco de desenvolver PC é três vezes maior na presença de qualquer infecção materna (OR 3,1 (95% CI: 2.3 a 4.2) Termo – OR 1.8 (95% CI: 1.1 a 2.8 ) Termo – OR 1.8 (95% CI: 1.1 a 2.8 ) (neste grupo de RN, a corioamnionite ou infecção urinária materna foram associadas com o aumento de PC, no entanto, não significativo Prematuro – OR 2.3, 95% CI: 1.3 a 4.2) Prematuro – OR 2.3, 95% CI: 1.3 a 4.2) (neste grupo a corioamnionite e a infecção urinária materna foram associadas significativamente com o aumento da PC)

8 Resultado TodoscasocontroleOR IC 95% nº%nº% Sem infecção 60087, ,71 - Infecção8812,81334,33,1 2,3 – 4,2 Corioamnionite406,3341,25,8 3,7 – 9,1 ITU223,5240,84 2,2 – 7,0 Febre materna 223,5501,72 1,1 – 3,5

9 Resultado TermocasocontroleOR IC 95% nº%nº% Sem infecção 36893, ,81 - Infecção276,81124,21,8 1,1 – 2,8 Corioamnionite71,92511,8 0,8 – 4,4 ITU71,9220,92,2 0,9 – 5,1 Febre materna 61,6431,71,2 0,5 – 2,8

10 Resultado PrematuroscasocontroleOR IC 95% nº%nº% Sem infecção 18976,516186,11 - Infecção5823,51910,62,31,3-4,2 Corioamnionite3314,995,33,61,5-8,4 ITU146,921,24,81,2-18,3 Febre materna 157,474,21,10,4-3

11 Resultado IGInfecção Caso (%) Controle (%) OR (95% IC) 37s 37snão 368 (57,3) 2563 (89,9) 1 37s 37ssim 27 (4,2) 112 (3,9) 1,8 (1,1-2,8) < 37s não 189 (29,4) 161 (5,6) 8,3 (6,6-10,5) < 37s sim 58 (9) 19 (0,7) 19,7 (12,8-30,2) 33 – 36s não 77 (31,1) 132 (73,3) 4,4 (3,2-5,9) 33 – 36s sim 9 (3,6) 12 (6,7) 4,4 (1,8-10,6) 32s 32snão 112 (45) 29 (16,1) 24,3 (17,4-34) 32s 32ssim 49 (19,8) 7(3,9) 49 (28,6-83,7)

12 Discussão A infecção materna está associada a um aumento aproximado de 2 vezes no riso de PC. A infecção materna está associada a um aumento aproximado de 2 vezes no riso de PC. O efeito parece ser maior no prematuro O efeito parece ser maior no prematuro Corioamnionite e ITU parecem estar relacionadas com aumento do risco em prematuros, mas não em termo Corioamnionite e ITU parecem estar relacionadas com aumento do risco em prematuros, mas não em termo Febre materna não está associada a PC, tanto em RN a termo como em RN prematuro Febre materna não está associada a PC, tanto em RN a termo como em RN prematuro Uma finalidade deste trabalho é contribuir com os escassos trabalhos sobre PC e crianças nascidas a termo. Uma finalidade deste trabalho é contribuir com os escassos trabalhos sobre PC e crianças nascidas a termo.

13 Discussão Em um estudo caso – controle, Grether and Nelson relataram que 1 ou mais indicadores de infecção materna estão presente em 3% do controle e 22% das crianças com PC (OR 9,3, 95% CI 3,7-23) e 37% das crianças com quadriplegia espástica. Em um estudo caso – controle, Grether and Nelson relataram que 1 ou mais indicadores de infecção materna estão presente em 3% do controle e 22% das crianças com PC (OR 9,3, 95% CI 3,7-23) e 37% das crianças com quadriplegia espástica. Estudos recentes em RN<=36s associando PC com corioamnionite evidenciaram um aumento de 4x no risco. Estudos recentes em RN<=36s associando PC com corioamnionite evidenciaram um aumento de 4x no risco.

14 Discussão Há vários estudos sobre a associação entre infecção materna e PC em pacientes prematuros. Vários mostram um aumento de 2 a 4 vezes no risco de desenvolver PC. Há vários estudos sobre a associação entre infecção materna e PC em pacientes prematuros. Vários mostram um aumento de 2 a 4 vezes no risco de desenvolver PC. Wu and Colford – Meta-analise Wu and Colford – Meta-analise - prematuro: RR 1,9 ( 95% CI 1,4 – 2,5) - prematuro: RR 1,9 ( 95% CI 1,4 – 2,5) - termo: RR 4,7 (95% CI 1,3 - 16,2) - termo: RR 4,7 (95% CI 1,3 - 16,2)

15 Discussão É complexa relação entre infecção materna e prematuridade (o efeito da infecção materna na PC parece ser maior no RN prematuro) É complexa relação entre infecção materna e prematuridade (o efeito da infecção materna na PC parece ser maior no RN prematuro) Baixa idade gestacional é um conhecido fator de risco para PC. ( maior suscetibilidade dos precursores dos oligodendrócitos entre 23 e 32 semanas) Baixa idade gestacional é um conhecido fator de risco para PC. ( maior suscetibilidade dos precursores dos oligodendrócitos entre 23 e 32 semanas) Lesão dos oligodendrócitos pode levar a deficiente mielinização resultando nos achados de leucomalácia periventricular ao ultra- som Lesão dos oligodendrócitos pode levar a deficiente mielinização resultando nos achados de leucomalácia periventricular ao ultra- som A combinação prematuridade e infecção materna aumenta o risco de PC em 24x A combinação prematuridade e infecção materna aumenta o risco de PC em 24x Febre materna é um fraco determinante de infecção. Febre materna é um fraco determinante de infecção.

16 Discussão Limitações do estudo: Limitações do estudo: - População composta apenas pelas crianças que já necessitaram de internação - População composta apenas pelas crianças que já necessitaram de internação - Uso do CID no relatório de internação para definição de caso, não-caso e infecção. - Uso do CID no relatório de internação para definição de caso, não-caso e infecção. - Dificuldade na definição de corioamnionite - Dificuldade na definição de corioamnionite - Considerar apenas a exposição à infecção materna durante o parto - Considerar apenas a exposição à infecção materna durante o parto

17 Discussão Infecção materna é um fator de risco para PC com um aumento de duas vezes no risco. Esse resultado dá suporte a hipótese de que uma resposta inflamatória fetal a uma infecção materna resultaria em lesão cerebral fetal/neonatal, relacionado possivelmente a aumento dos níveis de citocinas no líquido amniótico e sangue. Infecção materna é um fator de risco para PC com um aumento de duas vezes no risco. Esse resultado dá suporte a hipótese de que uma resposta inflamatória fetal a uma infecção materna resultaria em lesão cerebral fetal/neonatal, relacionado possivelmente a aumento dos níveis de citocinas no líquido amniótico e sangue. NOTA: Para melhor compreensão de Odds Ratio (OR), consulte Entendendo Bioestatística Básica, Parte 3, em NOTA: Para melhor compreensão de Odds Ratio (OR), consulte Entendendo Bioestatística Básica, Parte 3, em


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