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Apresentação: Diogo Botelho de Sousa Néas Pedroso Liana de Medeiros Machado Coordenação: Joseleide Castro/ Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília,

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1 Apresentação: Diogo Botelho de Sousa Néas Pedroso Liana de Medeiros Machado Coordenação: Joseleide Castro/ Paulo R. Margotto Brasília, 30 de julho de 2012 Bacteremia e Meningite por Staphylococcus aureus meticilina-resistente e Meticilina-sensível em recém-nascidos pré-termos

2 O que sabemos sobre este tema: Há uma percepção entre os clínicos que bacteremia e/ou meningite por Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) resulta em uma carga maior de doença do que as infecções invasivas atribuída ao Staphylococcus aureus suscetíveis a meticilina (MSSA) entre os nascidos de muito baixo peso (RNMBP).

3 INTRODUÇÃO Recém-Nascido pré-termo (RNPT) – a doença invasiva por estafilococos pode resultar em substancial morbidade e mortalidade. Recém-nascido de muito baixo peso(RNMBP) – tem aumento do risco de infecção devido a exposição à patógenos nosocomiais durante hospitalizações prolongadas. A maioria das publicações destacando a epidemiologia de infecções de Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) e Staphylococcus aureus meticilina-sensível (MSSA) entre RNMBP descrevem-nas como nosocomiais.

4 Há uma percepção entre os médicos de uma maior gravidade de doença por MRSA em comparação com infecções por MSSA. CCIH recomenda isolamento de contato para pacientes colonizados/infectados por MRSA, mas não para aqueles colonizados/infectados por MSSA. INTRODUÇÃO

5 Hipótese: Entre os RNMBP internados nos centros acadêmicos da Rede Nacional de Saúde da Criança nos Estados Unidos (NICHD-National Institute of Child Health), a morbidade e mortalidade nos pacientes com bacteremia e/ou meningite seriam semelhantes para os infectados com MRSA e MSSA.

6 MÉTODOS RNMBP (401 – 1500g) Nascidos em 01/01/06 – 31/12/08 20 centros de estudo do NICHD Sobreviveram mais que 3 dias Admitidos antes que completassem 14 dias de vida Janeiro 2008 Recém-nascidos (RN) com peso 400 – 1000g Idade gestacional (IG) 22 – 28 semanas

7 Infecções: isolamento de uma bactéria ou fungo de culturas de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR) obtidas 72 horas (de início tardio) após o nascimento e terapia antimicrobiana > ou = 5 dias ou óbito < 5 dias, com a intenção de tratar. MÉTODOS

8 Pessoal de pesquisa treinado coletou dados maternos e neonatais desde o nascimento até a alta hospitalar, óbito ou 120 dias. Informações neonatais incluiram : peso ao nascer, IG, sexo, raça, modo de etnia, nascimento, o estatuto final (alta ou óbito) e causa da morte, se for o caso. MÉTODOS

9 Morbidade: síndrome do desconforto respiratório (SDR), persistência do canal arterial, enterocolite necrosante (ECN), hemorragia intraventricular (HIV), leucomalácia periventricular (LPV), retinopatia da prematuridade (ROP), e displasia broncopulmonar (DBP). Cada um dos Centros de estudos participantes foi consultado sobre a triagem de vigilância do MRSA e práticas de controle de infecção relacionados com Staphylococcus aureus (SA) em seus berçários durante o período do estudo. MÉTODOS

10 Gráficos de crescimento foram utilizados para classificar crianças Pequenas para a idade gestacional (PIG). SDR – necessidade de oxigênio ou suporte de pressão positiva por pelo menos 6 horas nas primeiras 24 horas após o nascimento. MÉTODOS

11 ECN: baseada nos Critérios de Bell modificados (Estágio IIA ou superior). Graus de HIV: baseado nos achados mais graves em uma ultrassonografia (USG) craniana até 28 dias após o nascimento utilizando os critérios do Papile et al. graus 3 e 4 foram considerados graves. LPV foi determinado pela USG de crânio obtida dentro dos primeiros 28 dias após nascimento ou um exame de imagem realizado após 28 dias e mais próximo de 36 semanas de idade gestacional pos-concepção (IGpc). MÉTODOS

12 ROP: definido para crianças hospitalizadas aos 28 dias de idade que foram submetidos ao exame oftalmológica. DBP: definido como a necessidade de complementar oxigênio com IGpc de 36 e não foi definido para as crianças que morreram antes destas 36 semanas. MÉTODOS

13 Participação no Registro do registro Very low birth weight (VLBW) foi aprovado pelos conselhos de Ética em cada um dos centros participantes. Foi obtido consentimento informado dos participantes em 3 centros; uma dispensa de consentimento foi concedido nos outros centros. MÉTODOS

14 ANÁLISE ESTATÍSTICA Taxas de infecção: expressas como a proporção de crianças infectadas durante a hospitalização ao nascimento e como o número de crianças infectadas por 1000 dias de internação. Significância estatística: Comparações sem ajuste - teste exato de Fisher ou X 2 para variáveis categóricas e de Kruskal Wallis para variáveis contínuas. Curvas de Kaplan-Meier: utilizadas para estimar o tempo médio de permanência hospitalar (tempo do nascimento à alta / mortes tratadas como observações censuradas) com significância estatística entre grupos determinados pelo logrank test.

15 Fatores de risco para MRSA e para MSSA foram examinados entre todos os lactentes por meio de regressão de Poisson. Fatores de risco para MRSA também foram examinados no subgrupo de crianças com SA Bacteremia e/ou Meningite (B/M). ANÁLISE ESTATÍSTICA

16 Modelos de regressão de Poisson com estimadores de variância robustos e efeitos fixos foram usados para examinar o risco de morbidades e de mortalidade para crianças com MRSA em comparação com crianças com MSSA. Modelos da análise de resultados para as crianças com S. aureus foram baseados em dados de todas as crianças e incluiu um indicador - grupo infecção (MRSA B/M, MSSA B/M, não-SA B/M, nenhuma B/M), que permitiu a estimativa da relação de riscos (RR), comparando crianças com MRSA e MSSA. ANÁLISE ESTATÍSTICA

17 Riscos relativos (RRs) de morbidade foram ajustados para IG, sexo masculino, raça/etnia, e centro de estudos. RRs ajustados, intervalos de confiança de 95% (IC), e os teste F, Contagem, ou Wald X² foram relatados com base em parâmetros e estimativas de variância de cada modelo. ANÁLISE ESTATÍSTICA

18 RESULTADOS População do Estudo

19 População do Estudo A mediana de tempo de hospitalização foi de 68 dias (percentis 25-75: 46-97) (26%) crianças tiveram bacteremia e/ou Meningite (B/M) devido a qualquer agente patogênico (24% de todas as crianças) teve infecção tardia, 103 (1,2%) infecção precoce, e 40 (0,5%) tanto precoce quanto tardia. A maioria das crianças com B/M tinham menor IG e foram hospitalizadas mais do que aqueles sem infecções (mediana 101 dias versus 60 dias, P<0,001). RESULTADOS

20 Taxa de B/M por S. aureus (SA) RESULTADOS

21 Taxa de B/M por SA Taxa de SA variou de 0,8 a 8,9% entre os centros RESULTADOS

22 Taxa de B/M por SA SA isolado Sangue de 5 lactentes com infecções de início precoce Sangue de 301 das infecções de início tardio Sangue e líquor de 8 Líquor de 3 infecções tardias por SA RESULTADOS

23 Taxas de MRSA e MSSA B/M SA isolado RESULTADOS

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29 Morbidade entre os lactentes com MRSA e MSSA Diferenças estatisticamente significativas não foram encontradas entre as crianças com MRSA em comparação com MSSA em relação ao uso do ventilador, alimentação, ou qualquer uma das morbidades hospitalares analisadas, incluindo SDR, persistência do canal arterial, hemorragia intraventricular, LPV, ECN, DBP, ou ROP (dados não mostrados). RESULTADOS

30 Mortalidade, sobrevivência e permanência hospitalar 88 crianças com MRSA B/M 64 (73%) tiveram alta hospitalar 1 (1%) foi hospitalizado até 1 ano de idade 23 morreram (26%) 228 crianças com MSSA 172 (75%) receberam alta 1 (0,4%) foi hospitalizado até 1 ano de idade 55 (24%) morreram Não houve diferenças estatisticamente significativas na mortalidade intra-hospitalar entre as crianças com MRSA em comparação com MSSA B / M, quando estratificada por peso ao nascer RESULTADOS

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32 Mortalidade, sobrevivência e permanência hospitalar Mortalidade intra-hospitalar foi maior entre RNMBP com SA B/M (78 de 316, 25%) do que para RNMBP sem B/M (555 de 6249, 9% - P<.001). Mortalidade semelhante entre crianças com não-SA B/M (404 de 1879, 22%, P = 0,21). Causa de morte de crianças com SA incluiu infecção em 16 das 23 (70%) crianças com MRSA e para 42 de 55 (76%) daqueles com MSSA. RESULTADOS

33 Mortalidade, sobrevivência e permanência hospitalar As proporções de crianças que morreram dentro de 1, 3 e 7 dias da primeira cultura com crescimento de SA foi similar para crianças com MRSA e MSSA 1 dia: 5 de 88 [6%] vs 13 de 228 [6%], P = 1,0; 3 dias: 7 de 88 [8%] vs 22 de 228 [10%], P = 0,8; 7 dias: 10 de 88 [11%] vs 31 de 228 [14%], P = 0,7 RESULTADOS

34 Mortalidade, sobrevivência e permanência hospitalar A infecção foi a causa de morte em 6 de 7 (86%) crianças que morreram dentro de 3 dias de um cultura com MRSA e em 20 de 22 (91%) de crianças com MSSA. Tempo de internação foi similar para crianças com MRSA e MSSA B/M - Mediana, Percentil MRSA: 100 dias, 79 – 152 MSSA: 108 dias, , P = 0,63). RESULTADOS

35 MRSA - Rastreio de Vigilância em NRN 16 centros do NICHD com informações disponíveis 12 (75%) conduziu triagem de vigilância do MRSA durante o período de estudo. Todos os 16 centros relataram as crianças com SA B/M. A proporção de crianças com SA B/M foi geralmente maior nos 12 centros em que triagem de vigilância para MRSA foi realizada do que no 4 que não o fizeram (4,1% vs 2,8%, P =.01). A percentagem de MRSA entre crianças com SA B/M variou amplamente em todos os centros, independentemente de práticas de triagem. RESULTADOS

36 MRSA - Rastreio de Vigilância no NICHD: 12 Centros no NICHD que conduziram triagem de vigilância para MRSA 3 - nenhum caso de MRSA B/M. Proporção de lactentes infectados com SA que tinha MRSA - de 3,8% a 69% no outro 9 centros. 4 centros do NICHD não relataram vigilância MRSA 2 tiveram nenhum caso de MRSA B/M. Percentagem de MRSA entre crianças com SA B/M foi de ~ 20% a 30% nos outros 2 centros. RESULTADOS

37 MRSA - Rastreio de Vigilância no NICHD Relatórios de todos os 16 centros do NICHD indicaram que lactentes identificados como infectado com MRSA foram colocados em precauções de contacto. 2 centros - os bebês infectados por MSSA foram isolados. Quatorze dos 16 centros colocaram em precauções de contato bebês colonizados, mas não infectados com MRSA 1 centro isolou os colonizados com MSSA. RESULTADOS

38 DISCUSSÃO O isolamento de S. aureus em infecções em RNMBP ainda é pouco frequente, para contabilizar mortalidade e morbidade Apesar de menos 4% de RNMBP tiveram cultura positiva para S. aureus ¼ dos RN com cultura positiva faleceram

39 Consistente com outros estudos a prematuridade extrema e baixo peso ao nascer foram os maiores fatores de risco para MRSA e MSSA O tempo prolongado de permanência hospitalar associado com a prematuridade extrema – aumenta o risco de aquisição de infecção de início tardio. DISCUSSÃO

40 Comparando-se as características de crianças com MRSA e MSSA – apresentaram resultados semelhantes em ambas análises. A utilização de profilaxia intraparto tem sido relacionada com taxas crescentes de resistência antimicrobiana. As avaliações não demonstraram um relação direta entre antibioticoprofilaxia e aparecimento de resistência. DISCUSSÃO

41 A proporção de crianças diagnosticadas com bacteremia / meningite variou entre os centros, alguns sem casos de MRSA e outros com mais da metade. Não houve evidência de surtos de infecções por MRSA. Vigilância e screnning para MRSA foram conduzidas na maioria dos centros DISCUSSÃO

42 Informações sobre os requisitos legais e as práticas de rastreamento não foram disponibilizadas Práticas de isolamento após identificação de MRSA ou MSSA foram variadas A descoberta de MRSA e MSSA foi maior nos centros que fizeram culturas de vigilância DISCUSSÃO

43 Apenas 2/16 centros com informação disponível – isolamento de contato para MRSA e MSSA. Novas investigações devem ser feitas para avaliar práticas de vigilância e isolamento em relação a infecções por MRSA e infecções por MSSA em centros individuais para entender e otimizar essas práticas. DISCUSSÃO

44 Embora o MRSA é percebido como um agente patogênico de maior consequência, no presente estudo sugere que o MSSA tem significado semelhante em relação a gravidade da doença. Esses resultados sugerem uma reconsideração das políticas de isolamento entre os RNMBP que se concentram apenas em MRSA. DISCUSSÃO

45 Não foi coletado o status de colonização antes do desenvolvimento da infecção Sem disponibilização de informações sobre susceptibilidade antimicrobiana e características moleculares do S.aureus, assim como gestão de antimicrobiano DISCUSSÃO Limitações do estudo

46 CONCLUSÃO Não foram encontradas diferenças significativas no risco de morbidade e mortalidade durante a internação de RNMBP com MRSA em comparação com aqueles com MSSA A mortalidade geral foi alta ~25% A supervisão contínua para monitorar as taxas de MRSA e MSSA fornece uma apreciação da significância clínica da sepse por estafilococo em RNPT extremos.

47 O que este estudo acrescenta: RNMBP com bacteremia e/ou meningite por MRSA e MSSA tem equivalente morbimortalidade. Estes achados sugerem que a alocação de recursos para prevenção e tratamento de infecções tanto MRSA e MSSA entre RNMBP devem ser comparáveis.

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49 Referências: Referências

50 CONSULTEM TAMBÉM!

51 Este relatório descreve o primeiro isolamento clínico do S. aureus com resistência completa a vancomicina. O S. aureus é responsável por uma ampla gama de infecções humanas e é uma causa importante de infecções relacionadas à assistência a saúde. A introdução de novas classes de antimicrobianos geralmente é seguida pelo surgimento de resistência no S aureus. Após o sucesso inicial da penicilina no tratamento de infecções por S. aureus o aparecimento do S. aureus resistente a penicilina tornou-se uma grande ameaça em hospitais e berçários nos anos 50, exigindo o uso de meticilina e drogas relacionadas para o tratamento de infecções por S. aureus. Nos anos 80 surge o S. aureus resistente a meticilina, que se torna endêmico em muitos hospitais, levando ao aumento do uso da vancomicina. No final dos anos 90 são relatados casos de VISA. Staphylococcus aureus resistente a vancomicina – EUA 2002 Autor(es): DM Sievert, ML Boulton et al. Realizado por Paulo R. Margotto

52 :: Staphylococcus aureus :: Staphylococcus aureus Autor(es): Diogo Botelho de Sousa Néas Pedroso

53 OBRIGADO! Dra. Joseleide de Castro, Dra. Liana Medeiros Machado, Dr. Paulo R. Margotto e Dr. Diogo BSN Pedroso


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