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Cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral total: taxas de complicações relacionadas com a inserção superior versus inserção inferior.

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1 Cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral total: taxas de complicações relacionadas com a inserção superior versus inserção inferior (Percutaneously Inserted Central Catheter for Total parenteral Nutrition in Neonates: complications Rates Related to Upper Versus Lower Extremity Insertion) Viet Hoang, MD, PharmDa, Jack Sills, MDa, Michelle Chandler, MDb, Erin Busalani, BSa, Robin Clifton-Koeppel, MS, RNC, CPNPa, Houchang D. Modanlou, MDa Pediatrics 2008;121;e1152-e1159 Internato ESCS Adriana Patrocínio, Ariana Rocha, Helen Nakamura Coordenação: Paulo R. Margotto 21/5/2008

2 Introdução Nutrição Parenteral Total x PICC (cateter central de inserção periférica) Início da nutrição parenteral total (NPT) em Início da nutrição parenteral total (NPT) em Uso da NPT na neonatologia a partir de Uso da NPT na neonatologia a partir de Local de inserção: extremidade superior ou inferior Local de inserção: extremidade superior ou inferior (na maioria das vezes depende de uma veia acessível) (na maioria das vezes depende de uma veia acessível) Complicações: Complicações: Trombose Trombose Infecção Infecção Oclusão de cateter Oclusão de cateter Flebite Flebite Insuficiência renal Insuficiência renal Complicações pulmonares Complicações pulmonares São infrequente quanto a diferença de localização do PICC na extremidade Superior e inferior São infrequente quanto a diferença de localização do PICC na extremidade Superior e inferior

3 Introdução O OBJETIVO do presente estudo foi comparar as taxas de complicações de PICCS inseridos na extremidade superior versus PICCs inseridos na extremidade O OBJETIVO do presente estudo foi comparar as taxas de complicações de PICCS inseridos na extremidade superior versus PICCs inseridos na extremidade Hipótese levantada foi que não existem diferenças nas taxas de complicações. Hipótese levantada foi que não existem diferenças nas taxas de complicações.

4 MÉTODOS Estudo da população: Estudo da população: Hospital Universitário terciário foi local do estudo Hospital Universitário terciário foi local do estudo (University of California) (University of California) Estudo retrospectivo Estudo retrospectivo Banco de dados de neonatologia Banco de dados de neonatologia Intervalo de junho de 2002 a junho de 2006 Intervalo de junho de 2002 a junho de 2006 Inseridos um total de 495 PICCs Inseridos um total de 495 PICCs Critérios de exclusão Critérios de exclusão Erros inatos do metabolismo Erros inatos do metabolismo Disfunções hepáticas Disfunções hepáticas (bilirrubina direta >2,0 mg5, TGO e TGP) Permaneceram 477 PICCs em 396 neonatos Permaneceram 477 PICCs em 396 neonatos 370 em extremidades superiores 370 em extremidades superiores 107 em extremidades inferiores 107 em extremidades inferiores

5 MÉTODOS Colocação dos PICCs: Colocação dos PICCs: Equipes especializadas de enfermagem Equipes especializadas de enfermagem Preferência por extremidades superiores Preferência por extremidades superiores Apenas um PICC colocado por vez Apenas um PICC colocado por vez Indicações Indicações Nutrição parenteral com concentrações de dextrose > 12,5% Nutrição parenteral com concentrações de dextrose > 12,5% Infusão continua de medicações Infusão continua de medicações Terapias com variações de osmolaridade e pH Terapias com variações de osmolaridade e pH Antibioticoterapia prolongada Antibioticoterapia prolongada Não utilizado para infusão de componentes do sangue Não utilizado para infusão de componentes do sangue Antes da inserção do PICC foi obtido consentimento informado Antes da inserção do PICC foi obtido consentimento informado

6 MÉTODOS Cuidados e acompanhamento Cuidados e acompanhamento Documentação diária Documentação diária Uso de heparina Uso de heparina Vigilância para infecção Vigilância para infecção Critérios para posicionamento central: Critérios para posicionamento central: Membros superiores: ponta em veia cava superior, antes do AD Membros superiores: ponta em veia cava superior, antes do AD Membros inferiores : ponta em parte superior da veia cava inferior (acima de T10) Membros inferiores : ponta em parte superior da veia cava inferior (acima de T10) Remoção dos PICCs: Remoção dos PICCs: Ocorrência de complicações Ocorrência de complicações Nutrição parenteral não mais necessária Nutrição parenteral não mais necessária Possibilidade de administração de fluidos por acesso periférico Possibilidade de administração de fluidos por acesso periférico

7 MÉTODOS Definições: Definições: Infecção sanguínea relacionada a ao cateter (CDC) Infecção sanguínea relacionada a ao cateter (CDC) Cultura positiva do cateter intravascular com o mesmo microrganismo da cultura sanguínea periférica (>=1 ml de sangue periférico e central) Cultura positiva do cateter intravascular com o mesmo microrganismo da cultura sanguínea periférica (>=1 ml de sangue periférico e central) Flebite Flebite Complicação mecânica ou fisicoquímica, não relacionada a infecção. Complicação mecânica ou fisicoquímica, não relacionada a infecção. Colestase Colestase Bilirrubina direta 2,0 mg% Bilirrubina direta 2,0 mg%

8 MÉTODOS Insuficiência renal Insuficiência renal Creatinina 1,6 mg% Creatinina 1,6 mg% Oclusão cateter Oclusão cateter Oclusão de bomba Oclusão de bomba Incapacidade de fluir ou refluir no circuito Incapacidade de fluir ou refluir no circuito Complicações mecânicas Complicações mecânicas Deslocamento do PICC Deslocamento do PICC Extravasamento : Extravasamento : Perda para o terceiro espaço, derrame pleural ou pericárdio Perda para o terceiro espaço, derrame pleural ou pericárdio Tempo de Complicações Tempo de Complicações N° de dias até o surgimento de uma complicação N° de dias até o surgimento de uma complicação

9 MÉTODOS Método estatístico: Método estatístico: Análise dos dados: Análise dos dados: Utilizado SAS 9.1 e SAS JMP6 Utilizado SAS 9.1 e SAS JMP6 Variáveis categóricas Variáveis categóricas Teste de Fisher e X² Teste de Fisher e X² Variáveis contínuas Variáveis contínuas Teste de Wilcoxon/Kruskal – Wallis Teste de Wilcoxon/Kruskal – Wallis P < 0.05 foi considerado significante P < 0.05 foi considerado significante Análise por regressão logística múltipla Análise por regressão logística múltipla Ajustar idade gestacional, sexo, duração do cateter para comparar as taxas de complicações Ajustar idade gestacional, sexo, duração do cateter para comparar as taxas de complicações

10 RESULTADOS Houve maior duração do PICC da extremidade inferior quando comparado com a Extremidade superior (16 versus 13 dias-p<0,004)e o tempo para surgirem complicações foi maior com o PICC na extremidade inferior 915 versus 9 dias:p<0,05)

11 RESULTADOS Dentre as complicações a de maior incidência foi a infecção. No entanto: não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a infecção no geral Ao analisar a diferença entre os dois grupos quanto a complicação, os únicos parâmetros com diferença significativa foi a infecção por Staphylococcus coagulase- negativa(p<0.05) e colestase (p< 0.05) -no grupo de inserção superior teve mais casos de infecção por Staphylococcus coagulase-negativo, além de maior colestase.

12 RESULTADOS

13 RESULTADOS Neonatos com idades gestacionais mais baixas e menores pesos ao nascimento, tiveram significamente maiores taxas de infecção pelo PIC (p<0.005 e p<0.001 respectivamente). (Fig 1A e D). Fato não observado em extremidade inferior. Neonatos com infecção de PICC, tiveram maior quantidade de PICCs inseridos (p<0.0001; fig 1C). O tempo para desenvolver infecção relacionada ao PICC foi maior na extremidade inferior (14, 5 dias) comparado com a extremidade superior (11 dias), mas não teve diferença significativa. (fig 1A e B) A duração do Nutrição parenteral total relacionada à infecção do PICC foi significativa na extremidade superior (p<0.0001; fig 1A).

14 RESULTADOS

15 RESULTADOS Mais de 96% das infusões de líquidos pelos PICCs eram para NPT. Foram considerados para análise os líquidos com pH 8. Dentre esses a vancomicina e fenobarbital foram usados de forma semelhante nos dois grupos. O doxapram foi usado mais na extremidade inferior (p< 0.001). Foi observado também o uso de vasopressores e hidrocortisona e suas relações com taxas de complicações. Dopamina e dobutamina foram mais utilizadas em extremidade inferior (p<0.005) A hidrocortisona foi utilizada de forma similar nos dois grupos.

16 RESULTADOS

17 RESULTADOS Quanto aos fatores de risco relacionados a colestase: Neonatos com menor idade gestacional e menor peso ao nascimento tiveram significamente mais taxas de colestase na extremidade inferior (p<0.005 e p<0.0001, respectivamente; Fig 2A e D). A duração da NPT teve relação significativa com a colestase em ambos os grupos. (p<0.001 para os dois; Fig 2A e B) Neonatos com colestase tiveram maior número de PICCs inseridos (p<0.0001; Fig 2C) A duração do PICC foi significativa para o desenvolvimento da colestase na extremidade superior (p<0.0001; Fig 2A).

18 RESULTADOS

19 Resultados A duração do uso do PICC pode prever colestase mais cedo do que o tempo de administração de NPT na extremidade superior (Fig 3). Na extremidade inferior a duração do PICC foi capaz de prever primeiro a colestase do que o tempo de NPT. (Fig 4). Na extremidade inferior o tempo do PICC para ter uma sensibilidade de 0.9 foi de 90 dias, significando então que nessa extremidade o PICC fica mais tempo até desenvolver colestase.

20 DISCUSSÃO Idade gestacional (IG) de 28 semanas e peso ao nascer de 940g (média nos dois grupos). Idade gestacional (IG) de 28 semanas e peso ao nascer de 940g (média nos dois grupos). Freeman et al. Freeman et al. Baixo peso, IG, tempo de PICC, levaram ao aumento de infecção relacionada ao PICC. Baixo peso, IG, tempo de PICC, levaram ao aumento de infecção relacionada ao PICC. Infecção e colestase foram maiores na extremidade superior. Infecção e colestase foram maiores na extremidade superior. A infecção é a maior causa de morbidade e mortalidade na UTI Neonatal A infecção é a maior causa de morbidade e mortalidade na UTI Neonatal Hub ou cateter Hub ou cateter Ext inferior : teve uma prevalência maior de gram - negativo Ext inferior : teve uma prevalência maior de gram - negativo

21 DISCUSSÃO Janes et al. (extremo baixo peso): Janes et al. (extremo baixo peso): Complicações em 34% das infecções Complicações em 34% das infecções Mas, a definição de infecção relacionada ao cateter foi diferente: qualquer cultura positiva Mas, a definição de infecção relacionada ao cateter foi diferente: qualquer cultura positiva Cairns et al. Cairns et al. Taxa de infecção relacionada ao cateter foi de 31.1%, porém a amostra foi pequena. Taxa de infecção relacionada ao cateter foi de 31.1%, porém a amostra foi pequena. Tipo de solução: pH, osmolaridade, taxa de infusão foram relacionadas a maiores taxas de complicações. Tipo de solução: pH, osmolaridade, taxa de infusão foram relacionadas a maiores taxas de complicações.

22 DISCUSSÃO Colestase: maior incidência em extremidade superior Colestase: maior incidência em extremidade superior Carga de bilirrubina pela hemólise Carga de bilirrubina pela hemólise Doença hepatocelular Doença hepatocelular Septicemia (ITU,gram-)/traquéia Septicemia (ITU,gram-)/traquéia (no presente estudo não contribuíram para a colestase de extremidade superior) (no presente estudo não contribuíram para a colestase de extremidade superior) Drogas: penicilina, cefalosporina, sulfas Drogas: penicilina, cefalosporina, sulfas Tempo de NPT Tempo de NPT Redução do fluxo de bile Redução do fluxo de bile

23 Colestase: Pré termo de sem: Pré termo de sem: redução circulação enterohepática. redução circulação enterohepática. Sepse por Gram -: Sepse por Gram -: redução secreção biliar; redução secreção biliar; hemólise; hemólise; redução fluxo sanguíneo hepático. redução fluxo sanguíneo hepático. NPT em animais: NPT em animais: reduz imunidade intestinal; reduz imunidade intestinal; translocação bacteriana. translocação bacteriana. Tempo de NPT e da PICC: Tempo de NPT e da PICC: Duração de NPT correlacionou-se com a colestase, embora houve melhor sensibilidade com o tempo de PICC. Duração de NPT correlacionou-se com a colestase, embora houve melhor sensibilidade com o tempo de PICC.

24 Conclusão Extremidades superiores: Extremidades superiores: Taxas de complicações maiores para septicemia por Staphylococcus coagulase-negativa; Taxas de complicações maiores para septicemia por Staphylococcus coagulase-negativa; Maior risco de colestase. Maior risco de colestase. Extremidades inferiores: Extremidades inferiores: Maior prevalência de infecção por gram negativos; Maior prevalência de infecção por gram negativos; Permanece funcional por mais tempo; Permanece funcional por mais tempo; Menores complicações. Menores complicações. PICC em extremidade inferior deve ser considerada em caso de NPT prolongada em neonatos doentes.

25 Abstract OBJECTIVE. The objective of this study was to compare the complication rates of upper versus lower extremity percutaneously inserted central catheters used for total parenteral nutrition in neonates. METHODS. During a 48-month study period, 396 neonates were identified as having had percutaneously inserted central venous catheters. A total of 370 catheters were inserted from the upper and 107 from the lower extremity. Data retrieved and analyzed were birth weight, gestational age, age at placement, duration in place, duration of total parenteral nutrition, type of infusates, catheter-related bloodstream infection, phlebitis, leakage, occlusion, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, serum creatinine, liver function tests, and length of hospitalization. RESULTS. The median birth weight and gestational age were 940 g and 28 weeks. The rate of catheter-related bloodstream infection was 11.6% for the upper and 9.3% in the lower extremity catheters. The most common organism was coagulase-negative Staphylococcus for both upper and lower extremity catheters and significantly higher with catheters from the upper extremity. Lower extremity catheters were in place longer, and the time from insertion to complication was also longer. The rate of cholestasis was higher for the upper extremity catheters. Multiple regression analysis showed that the most significant contributor to cholestasis was duration of time the catheters were in place and the duration of total parenteral nutrition administration. Receiver operating characteristics curve demonstrated higher sensitivity for duration of catheters in predicting cholestasis with duration of total parenteral nutrition being more specific. CONCLUSION. Lower extremity percutaneously inserted central venous catheters had lower rates of catheter-related bloodstream infection, longer time to first complication, and lower cholestasis despite longer duration of total parenteral nutrition. When possible, lower extremity inserted catheters should be used for the administration of total parenteral nutrition.

26 Referências do artigo: Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Long- term total parenteral nutrition with growth, development and positive nitrogen balance. Surgery. 1968;64 (1):134 – 142[ISI][Medline][ISI][Medline] Shaw JCL. Parenteral nutrition in the management of sick low birth weight infants. Pediatr Clin North Am. 1973;20 (2):333 –358[ISI][ISI] Thiagarajan RR, Bratton SL, Gettmann T, Ramamoorthy C. Efficacy of peripherally inserted central venous catheters placed in noncentral veins. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152 (5):436 –439[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text] Peripherally inserted central catheters. Intravenous Nurses Society. J Intraven Nurs. 1997;20 (4):172 – 174[Medline][Medline] Noble WC. Skin microbiology: coming of age. J Med Microbiol. 1984;17 (1):1 –12[ISI][Medline][ISI][Medline]

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34 Consultem também: Manejo de cateteres e infecção Autor(es): L í lian dos Santos R. Sadeck (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

35 Infecção associada ao uso de cateteres vasculares Autor(es): André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto

36 Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto

37 OBRIGADO! Ddas Helen, Ariana e Adriana; Dr. Paulo R. Margotto


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