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Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical.

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1 Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous catheter A Sehgal, V Cook and M Dunn J Perinatol ; 317–319 Apresentação: Milena de Andrade Melo Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF)

2 Introdução Acesso venoso central Percutâneo, umbilical ou cirúrgico Umbilical: Amplamente utilizado em unidades neonatais Complicações: Efusão pericárdica (PCE) e tamponamento cardíaco incomuns mas com potencial risco de vida Foi relatado PCE ou tamponamento cardíaco em 1 a 3% de neonatos utilizando esse tipo de acesso vascular com 30 a 50% de mortalidade

3 Introdução Efusão Pericárdica Deve ser considerada em qualquer neonato que apresente deterioração aguda com acesso venoso central Representa uma situação de emergência que pode ser fatal: deve-se ter alto índice de suspeição, ser feito diagnóstico rápido e intervenção agressiva

4 Introdução Estudos retrospectivos de PCE : ponta do catéter dentro da silhueta pericárdica Este estudo relata a possibilidade de ocorrência de PCE mesmo com o cateter venoso umbilical bem posicionado Apenas um relato anterior de PCE com posicionamento adequado

5 Relato de caso RN, sexo masculino, nascido com 28 semanas, de gestação gemelar com 580 g apresentando restrição severa do crescimento secundária a insuficiência placentária Ao nascimento: Foi intubado e recebeu surfactante Inserido cateter umbilical arterial e venoso com suas posições confirmadas pelo raio-X de tórax: Inicialmente altos, foram manipulados para a posição correta (extra-cardíaca para o acesso venoso) e repetido o raio-X antes de iniciar a infusão

6 Relato de caso No 5º dia de vida: Apresentando sinais de patência de ductus arteriosus: recebeu 3 doses de indometacina Evoluiu com melhora clínica sendo extubado 3 dias depois No 10º dia: Evoluiu com inexplicável e súbito aumento na demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica e crises de apnéias recorrentes Apresentou quadro séptico, sendo iniciado antibioticoterapia

7 Relato de caso Exame físico: Pressão arterial normal, boa perfusão periférica, pulsos periféricos fracos, sem abafamento de bulhas

8 Relato de caso Exames complementares realizados de imediato: Raio-X AP: cardiomegalia com aumento do índice cardiotorácico de 50 para 70% Raio-X perfil: a ponta do cateter fora da silhueta cardíaca e acima do diafragma (vide Rx) Ecocardiograma: ductus fechado e presença de efusão pericárdica extensa com recuamento diastólico da parede livre do átrio Gasometria: pH 7,26; PCO2 63 mmHg; BE –1 mEq

9 Rx evidenciando o cateter umbilical venoso apropriadamente colocado; ecocardiograma mostrando a efusão pericárdica

10 Relato de caso Tratamento: Tentativas de aspiração através do acesso sem sucesso. Parada a infusão e retirado o cateter. Pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide: aspirado 11 cm 3 de um fluido de aspecto leitoso, compatível com o fluido de infusão na análise bioquímica, estéril. Evoluiu com melhora hemodinâmica imediata

11 Relato de caso Ecocardiogramas de controle não evidenciaram novo acúmulo de fluido S. aureus cresceu na hemocultura sem evidência de outro foco de infecção Apresentou melhora clínica substancial e foi extubado uma semana depois

12 Discussão Acesso venoso central Comumente utilizado para prover nutrição parenteral e medicações em recém-nascidos de baixo peso Muitos casos relatados estabelecem a associação entre PCE e acesso venoso central Complicações: PCE e tamponamento cardíaco Em estudo retrospectivo estendido de todas Unidades neonatais da Inglaterra, foram relatados 82 casos de tamponamento cardíaco e PCE num período de 5 anos atingindo uma frequência de 1,8/1000 com uma fatalidade de 30%

13 Discussão A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição Posição recomendada: A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)

14 Discussão Estudo retrospectivo com registros de 18 anos mostraram que dos 2186 cateteres em 1862 RN, 58,6 % das pontas dos cateteres encontravam-se no átrio direito. Em decorrência dos relatos de morte por tamponamento cardíaco, muitos cateteres atualmente apresentam recomendação do fabricante para não inserir a ponta no átrio direito UK Department of Health e US Food and Drug Administration apresentam recomendações similares

15 Discussão Em uma revisão de 16 e 25 casos de PCE neonatal, respectivamente, todos os casos foram associados à inserção intracardíaca da ponta do catéter No caso PCE e tamponamento cardíaco ocorreram mesmo apresentando posição adequada do cateter Encontrado apenas um relato similar na literatura

16 Discussão Técnicas utilizadas para determinar o local de inserção: Radiografia de tórax e ecocardiograma Comparações entre radiografias e ecocardiogramas evidenciaram que a análise por parâmetro único apresenta eficácia de 25% Apesar de T8-T9 ser sugerido como nível aceitável na radiografia de tórax, Ades et al mostrou que as linhas de junção entre veia cava inferior e átrio direito no ecocardiograma eram localizados num limite mais amplo (T6-T11)

17 Discussão A etiologia proposta para o PCE é variada: Alojamento da ponta do cateter intracardíaco Perfuração direta pela ponta do cateter Lesão osmótica decorrente da infusão de fluidos hiperosmolares com consequente necrose transmural A infusão de nutrição parenteral poderia ter participação nesse caso

18 Discussão A apresentação clínica da PCE é variável: Pode se manifestar a qualquer momento após iniciada a infusão Em uma revisão de 16 casos de PCE, o tempo médio de inserção foi de 3,2 dias (0,4-13,5) Em outra revisão, o colapso cardíaco súbito foi relatado em 61% enquanto havia instabilidade hemodinâmica no restante. O índice cardio-torácico aumentou cerca de 17% (de 0,48 + ou – 0.07 a 0,58 + ou – 0,07, p<0,01)

19 Conclusão A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central

20 Referências do artigo: Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2003; 88: F292–F295. | Article | PubMed | ChemPort | Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2003; 88: F292–F295. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Onal EE, Saygili A, Koc E, Turkyilmaz C, Okumus N, Atalay AX. Cardiac tamponade in a newborn because of umbilical venous catheterization: is correct position safe? Pediatr Anes 2004; 14: 953–956. Onal EE, Saygili A, Koc E, Turkyilmaz C, Okumus N, Atalay AX. Cardiac tamponade in a newborn because of umbilical venous catheterization: is correct position safe? Pediatr Anes 2004; 14: 953–956. Paster S, Middleton P. Roentgenographic evaluation of umbilical artery and vein catheters. JAMA 1975; 231: 742–746. | Article | PubMed | ChemPort | Paster S, Middleton P. Roentgenographic evaluation of umbilical artery and vein catheters. JAMA 1975; 231: 742–746. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates. J Pediatr 2001; 138: 599– 601. | Article | PubMed | ChemPort | Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates. J Pediatr 2001; 138: 599– 601. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Cartwright DW. Central venous lines in neonates: a study of 2186 catheters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F504–F508. | Article | PubMed | ChemPort | Cartwright DW. Central venous lines in neonates: a study of 2186 catheters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F504–F508. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Department of Health (UK). Review of the deaths of four babies due to cardiac tamponade associated with the presence of central venous catheter Department of Health (UK). Review of the deaths of four babies due to cardiac tamponade associated with the presence of central venous catheter Yoder D. Cardiac perforation and tamponade: the deadly duo of central venous catheters. Int J Trauma Nurs. 2001; 7: 108–112, FDA website: | PubMed | ChemPort | Yoder D. Cardiac perforation and tamponade: the deadly duo of central venous catheters. Int J Trauma Nurs. 2001; 7: 108–112, FDA website: | PubMed | ChemPort | ChemPort ChemPort

21 Jouvencel P, Tourneux P, Perez T, Sauret A, Nelson JR, Brissaud O et al. Central catheters and pericardial effusion: results of a multicentric retrospective study. Arch Pediatr 2005; 12(10): 1456– | Article | PubMed | ChemPort | Jouvencel P, Tourneux P, Perez T, Sauret A, Nelson JR, Brissaud O et al. Central catheters and pericardial effusion: results of a multicentric retrospective study. Arch Pediatr 2005; 12(10): 1456– | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Collier PE, Blocker SH, Graff DM, Doyle P. Cardiac tamponade from central venous catheters. Am J Surg 1998; 176: 212– 214. | Article | PubMed | ChemPort | Collier PE, Blocker SH, Graff DM, Doyle P. Cardiac tamponade from central venous catheters. Am J Surg 1998; 176: 212– 214. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G. Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement. J Perinatol 2003; 23: 24–28. | Article | PubMed | Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G. Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement. J Perinatol 2003; 23: 24–28. | Article | PubMed |ArticlePubMedArticlePubMed Greenberg M, Movahed H, Peterson B, Bejar R. Placement of umbilical venous catheters with use of bed-side real time Ultrasonography. J Pediatr 1995; 126: 633–635. | PubMed | ChemPort | Greenberg M, Movahed H, Peterson B, Bejar R. Placement of umbilical venous catheters with use of bed-side real time Ultrasonography. J Pediatr 1995; 126: 633–635. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPortPubMedChemPort Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics 2002; 110(1): 137–142. | Article | PubMed | Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics 2002; 110(1): 137–142. | Article | PubMed |ArticlePubMedArticlePubMed Garg M, Chang CC, Merritt RJ. An unusual case presentation. Pericardial tamponade complicating central venous catheter. J Perinatol 1989; 9: 456– 457. | PubMed | ChemPort | Garg M, Chang CC, Merritt RJ. An unusual case presentation. Pericardial tamponade complicating central venous catheter. J Perinatol 1989; 9: 456– 457. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPortPubMedChemPort Katumba-Lunyenya JL. Neonatal/infant echocardiography by the non- cardiologist: a personal practice, past, present, and future. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86(1): F55–F57. | Article | PubMed | ChemPort | Katumba-Lunyenya JL. Neonatal/infant echocardiography by the non- cardiologist: a personal practice, past, present, and future. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86(1): F55–F57. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort

22 Consultem: Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto

23 Tamponamento Cardíaco em Recém- nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central Tamponamento Cardíaco em Recém- nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central Autor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto Autor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto

24 Cateterismo de vasos umbilicaisAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimaraes Resende, Martha G. Vieira, Patricia Botelho de Souza Cateterismo de vasos umbilicaisAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimaraes Resende, Martha G. Vieira, Patricia Botelho de Souza

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