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Internato ESCS - Pediatria Camylla Prates Timo Carolina Lamounier Vinicius Veloso Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 17.

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1 Internato ESCS - Pediatria Camylla Prates Timo Carolina Lamounier Vinicius Veloso Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 17 de agosto de Leite humano versos fórmula após reparo da gastrosquise: efeitos no tempo para alcançar a dieta enteral plena e tempo da alta hospitalar Leite humano versos fórmula após reparo da gastrosquise: efeitos no tempo para alcançar a dieta enteral plena e tempo da alta hospitalar

2 Introdução Gastrosquise é um defeito congênito da parede abdominal ventral. Constitui-se por uma pequena fenda a direita do umbigo permitindo a herniação do conteúdo abdominal. Pode ser associada à anomalias gastrointestinais (atresia intestinal, estenose e malrrotação), mas não a defeitos cromossômicos. Após a correção cirúrgica há um longo período de íleo paralítico sendo necessário o uso de nutrição parenteral total (NPT). O uso prolongado de NPT associa-se a complicações, como elevação das enzimas hepáticas e bilirrubina direta. Após o retorno da função intestinal inicia-se a nutrição enteral. Estudos anteriores demonstram melhores resultados com a nutrição enteral precoce, devido ao menor tempo de uso de NPT e menor permanência hospitalar. Um preditor de mortalidade é o desenvolvimento de enterocolite necrosante. O foco desse estudo foi determinar se o tipo de alimentação enteral, leite humano ou fórmula melhora o tempo para atingir a nutrição enteral plena ou o do tempo de permanência com a NPT.

3 Métodos: Se trata de um estudo populacional e retrospectivo. Inclui todos os pacientes admitidos na UTI neonatal do Childrens Hospital of The Kings Daughters, no período de 1 de janeiro de 2000 até 31 de dezembro de 2010, os quais receberam o CID-9 de reparo de gastrosquise. Os dados foram coletados da história clínica de admissão do neonatologista e das anotações da enfermagem. Foram separados 4 grupos, 1 com 100% de leite materno, 1 de % de LM, 1 de 49-1% de LM e 1 com 0% de LM. Após, foram separados 2 grupos, sendo um com leite materno exclusivo e outro não exclusivo.

4 Métodos Foram utilizados a análise de variância Kruskal-Wallis, test-t ou Mann-Whitney U (quando recomendado) para avaliar as diferenças no peso ao nascer, idade gestacional, a idade de reconstrução, idade de início da alimentação completa, dias de alimentação completa, tempo de permanência com NPT e dias para alta. Finalmente, a análise de covariância foi utilizado para avaliar a relação entre a percentagem de tempo de permanência da NPT e leite humano após o ajuste para a idade de início ou dias para nutrição enteral plena

5 Resultados Foram incluídos 90 pacientes no estudo. Foram excluídos do estudo 3 pacientes que foram a óbito antes do início da dieta e 8 que foram classificados como casos complexos (presença de atresia intestinal, perfurações, segmentos necróticas ou volvo). Os quatro grupos percentuais foram semelhantes em relação ao sexo, tipo de parto (vaginal contra a cesariana), tipo de cirurgia (primário contra silo), idade gestacional e a idade na alta hospitalar. Houve diferença significativa no peso ao nascer quando comparados os grupos 100%+50% a 99% versus 1-49%+0%, e, quando comparado como um variável contínua Existia uma diferença estatisticamente significativa da idade no início da nutrição enteral entre os grupos para todas as comparações. Tabela 1

6 Resultados:

7 Resultados O tempo para evoluir para alimentação total não foi significativamente diferente, exceto quando comparando 100% de leite humano com os outros grupos percentuais. A comparação do tempo de permanência com NPT foi significativamente diferente para todas as outras comparações. Houve uma diferença significativa no dia da alta entre os grupos, exceto quando se compara um grupo contendo leite materno exclusivo e grupo que utiliza fórmula. Tabela 2

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9 Resultados Comparação da alimentação com leite humano exclusiva (100%) versus o leite humano não exclusiva (0 a 99%): Os dois grupos foram semelhantes em relação ao peso de nascimento, idade gestacional e idade de alta hospitalar. Existiu uma diferença significativa na idade de início e idade subsequente em alimentações completas entre os dois grupos. O tempo para evolução para nutrição enteral plena foi menor no grupo exclusivo (mediana de cinco dias), em comparação com o grupo não-exclusivo (mediana de 7 dias- p=0,003). Houve significativa associação entre o tempo para alcançar a nutrição enteral plena e alta hospitalar (p<0.0001) Houve significativamente menor tempo de internação no grupo com leite humano exclusivo ( 22 dias v 30 dias – p=0,001) O grupo exclusivo teve uma mediana de 7 dias para alta hospitalar em comparação com uma mediana de 10 dias no grupo não-exclusivo (p=0.01) Tabela 3

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11 Discussão: Gastrosquise é uma anomalia congênita, com baixa mortalidade, mas com morbidade significativa. Essas crianças necessitam de uso prolongado de NPT e longas internações. A correção cirúrgica é apenas o primeiro de muitos obstáculos que esses pacientes irão suportar. O tempo prolongado de recuperação e os efeitos adversos do tratamento destacam os pontos a ser melhorados para o método poder ser alcançado. Apesar dos avanços na terapêutica, o cuidado dessas crianças ainda é associado com dúvidas e custos. O íleo paralítico pode ser visto no pós-operatório da reparação de gastrosquise, e isso requer o uso concomitante de NPT, apesar de necessária, o seu uso prolongado está associado com morbidades significativas como sepse e disfunção de órgãos-alvos. Especialmente preocupante é o elevado risco de desenvolver doenças hepáticas com nutrição parenteral associada. Para reduzir esses riscos, a duração da NPT deve ser minimizada. Os resultados demonstraram que o consumo exclusivo de leite humano está associado com a transição mais rápida para a alimentação entérica permitindo uma diminuição da duração da NPT. Em crianças é difícil prever seu tempo de recuperação e o retorno da função intestinal normal.

12 Discussão A exposição do intestino ao líquido amniótico resulta em redução da motilidade intestinal. Uma maneira de quantificar a recuperação da função intestinal é investigar a permeabilidade intestinal e o tempo total da nutrição enteral com leite humano (LH). O LH demonstrou diminuir a permeabilidade intestinal em prematuros e demonstrou promover adaptações intestinais. Nos presentes dados são consistentes com estes resultados e apóia a idéia de que o leite humano é associado com a realização mais rápida de nutrição enteral por acelerar a recuperação da função intestinal. Este estudo relata o que alguns dos primeiros estudos já relataram, apoiando o papel do leite materno na recuperação da função intestinal em lactentes após a reparação da gastrosquise. Como já mencionado, o intestino dos bebês com gastrosquise é tipicamente edematoso, inflamado e, por vezes cobertos por uma casca fibrosa. Isto torna a mucosa intestinal vulnerável a infecções tais como enterocolite necrosante, que é seis vezes mais provável em crianças exclusivamente alimentadas com fórmula do que em bebês alimentados exclusivamente com leite humano; e três vezes maior probabilidade do que os que receberam uma combinação de fórmula e leite humano.

13 Discussão O LH contém componentes semelhantes à tripsina pancreática e ao fator inibidor de crescimento transformante-β 2 (TGF- β2 ), que auxiliam a fornecer proteção enquanto auxiliam funções de reparação e inibição dos mediadores de infecção. Os presentes autores sugerem que a diminuição da permeabilidade intestinal, discutido anteriormente, é devida à inflamação da mucosa intestinal como é comumente visto na gastrosquise. Estes RN apresentam maior risco de enterocolite necrosante (ECN) devido às condições das alças (Jayanthi et al). O risco de ECN é 6 vezes mais com o uso de fórmula em relação ao uso de leite humano exclusivo (Odham et al). O tempo de internação hospitalar tem a maior correlação com o custo em cuidados na gastrosquise. Os dados deste estudo mostraram que as crianças exclusivamente alimentadas com leite humano tinham uma redução significativamente menor no tempo de permanência de NPT contra outros regimes de alimentação. Dada uma redução média de 8 dias em tempo de permanência de NPT na UTI neonatal, há uma redução em cerca de $ 2645 por dia. Em 55 lactentes que receberam fórmula / leite humano parcial nos 10 anos de estudo resultaria em um potencial de poupança para o o Hospital em mais de um milhão de dólares. Entretanto o custo não deve ser o principal no atendimento ao paciente, ele deve ser considerado durante a tentativa de determinar as melhores práticas de cuidados para gastrosquise.

14 Discussão Este estudo é limitado, pois consistiu em uma revisão retrospectiva; também não se baseia em um plano de alimentação padrão delineando taxas padronizadas de avanço de alimentação enteral. Este estudo também não conseguiu mostrar uma resposta gradual para o consumo percentual de leite humano quando se olha para todos os parâmetros de resultados que avaliamos. Os resultados devem ser validados por dados prospectivos utilizando protocolos de avanço de alimentação padrão.

15 Conclusão: Gastrosquise é um problema complexo que apresenta muitas questões não resolvidas sobre o seu manejo. Os resultados deste estudo apoiam o uso de alimentação exclusiva de leite humano no pós-operatório de gastrosquise. Recomenda-se que a alimentação exclusiva de leite humano seja encorajada para encurtar a duração da NPT, facilitar a recuperação do intestino e diminuir o tempo de internação hospitalar. Estes resultados sugerem a inclusão de gastrosquise nas listas de critérios para os programas de captação de leite humano. Há evidências de benefícios no uso do leite humano, portanto deve ser usado para orientar os médicos e os pais na escolha da nutrição enteral.

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17 RESUMO OBJETIVO: Determinar se a escolha de nutrição enteral após o reparo da gastrosquise relaciona-se com o tempo para alcançar a dieta enteral plena e dias de permanência hospitalar DESENHO DO ESTUDO: Um estudo retrospectivo de recém-nascidos com gastrosquise no qual se estudou dias o fechamento, dias do início da alimentação, tempo para alcançar a dieta enteral plena e dias de permanência hospitalar RESULTADOS: Noventa crianças foram identificadas, 22 receberam leite humano exclusivo, 15 foram alimentados com >50% de leite humano, 16 foram alimentados com <50% de leite humano e 26, alimentados exclusivamente com fórmulas. Os. bebês alimentados exclusivamente com leite humano alcançaram mais rapidamente a nutrição enteral plena (mediana 5 dias versus 7 dias-p=0.03). O tempo desde o início da alimentação até a alta hospitalar, favoreceu significativamente os bebês exclusivamente alimentados com leite materno (média 7 dias versus 10 dias - p = 0,01). CONCLUSÃO: Alimentar com leite humano após o reparo da gastrosquise diminui significativamente o tempo para atingir a nutrição enteral plena e diminui significativamente a permanência hospitalar

18 REFERÊNCIAS (EM FORMA DE LINKS!) Holland AJA, Walker K, Badawi N. Gastroschisis: an update. Pediatr Surg Int2010; 26: 871– 878. | Article | PubMed |ArticlePubMed Collins SR, Griffin MR, Arbogast PG, Walsh WF, Rush MR, Carter BS et al. The rising prevalence of gastroschisis and omphalocele in Tennessee. J Pediatr Surg 2007; 42: 1221– | Article | PubMed |ArticlePubMed Vu LT, Nobuhara KK, Laurent C, Shaw GM. Increasing prevalence of gastroschisis: population- based study in California. J Pediatr 2008; 152: 807–811. | Article | PubMed |ArticlePubMed Laughon M, Meyer R, Bose C, Wall A, Otero E, Heerens A et al. Rising birth prevalence of gastroschisis. J Perinatol 2003; 23: 291–293. | Article | PubMed |ArticlePubMed Alvarez SM, Burd RS. Increasing prevalence of gastroschisis repairs in the United States: J Pediatr Surg 2007; 42: 943–946. | Article | PubMed |ArticlePubMed Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, Burnett J, Lambert DK. Identifying patients, on the first day of life, at high-risk of developing parenteral nutrition-associated liver disease. J Perinatol 2007; 27: 284–290. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Walter-Nicolet E, Rousseau V, Kieffer F, Fusaro F, Bourdaud N, Oucherif S et al. Neonatal outcome of gastroschisis is mainly influenced by nutritional management. J Pediatr Gastr Nutr 2009; 48: 612–617. | Article |Article

19 Sharp M, Bulsara M, Gollow I, Pemberton P. Gastroschisis: early enteral feeds may improve outcomes. J Paediatr Child Health 2000; 36: 472–476. | Article | PubMed |ArticlePubMed Jayanthi S, Seymour P, Puntis JWL, Stringer MD. Necrotizing enterocolitis after gastroschisis repair: a preventable complication? J Pediatr Surg 1998;33: 705–707. | Article | PubMed |ArticlePubMed Williams CA, Hauser KW, Correia JA, Frias JL. Ascertainment of gastroschisis using the ICD-9- CM surgical procedure code. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005; 73: 646– 648. | Article | PubMed | CAS |ArticlePubMedCAS Molik KA, Gingalewski CA, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA et al. Gastroschisis: a plea for risk categorization. J Pediatr Surg 2001; 36: 51– 55. | Article | PubMed | CAS |ArticlePubMedCAS Arnold MA, Chang DC, Nabaweesi R, Colombani PM, Bathurst MA, Mon KS et al. Risk stratification of 4344 patients with gastroschisis into simple and complex categories. J Pediatr Surg 2007; 42: 1520–1525. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Lao OB, Larison C, Garrison MM, Waldhausen JHT, Goldin AB. Outcomes in neonates with gastroschisis in U.S. childrens hospitals. Am J Perinatol 2010;27: 97– 102. | Article | PubMed |ArticlePubMed Samanta S, Farrer K, Breathnach A, Heath PT. Risk factors for late onset gram-negative infections: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F15– F18. | Article | PubMed |ArticlePubMed

20 Langer JC, Longaker MT, Crombleholme TM, Bond SJ, Finkbeiner WE, Rudolph CA et al. Etiology of intestinal damage in gastroschisis. I: Effects of amniotic fluid exposure and bowel constriction in a fetal lamb model. J Pediatr Surg 1989; 24: 992–997. | Article | PubMed | ISI | CAS |ArticlePubMedISICAS Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou CN, Smith EO. Early feeding, antenatal glucocorticoids, and human milk decrease intestinal permeability in preterm infants. Pediatr Res 1998; 44: 519– 523. | Article | PubMed | ISI | CAS |ArticlePubMedISICAS Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou CN, Smith EO. Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr1998; 133: 645–649. | Article | PubMed |ArticlePubMed Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, OShea TM. Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh1250 grams.Pediatrics 2008; 121: e1528–e1533. | Article | PubMed |ArticlePubMed Taylor SN, Basile LA, Ebeling M, Wagner CL. Intestinal permeability in preterm infants by feeding type: mother's milk versus formula. Breastfeed Med 2009; 4: 11–15. | Article | PubMed |ArticlePubMed

21 Oldham KT, Coran AG, Drongowski RA, Baker PJ, Wesley JR, Polley TZ. The development of necrotizing enterocolitis following repair of gastroschisis: a surprisingly high incidence. J Pediatr Surg 1988; 23: 945–949. | Article | PubMed |ArticlePubMed Marchbank T, Weaver G, Nilsen-Hamilton M, Playford RJ. Pancreatic secretory trypsin inhibitor is a major motogenic and protective factor in human breast milk. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 296: 697–703. | Article |Article Rautava S, Nanthakumar NN, Dubert-Ferrandon A, Lu L, Rautava J, Walker WA. TGF-beta2 induces maturation of immature human intestinal epithelial cells and inhibits inflammatory cytokine responses induced via the NF-kappaB pathway. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 630– 638. | Article | PubMed | CAS |ArticlePubMedCAS Sydorak RM, Nijagal A, Sbragia L, Hirose S, Tsao RH, Phibbs RH et al. Gastroschisis: small hole, big cost. J Pediatr Surg 2002; 37: 1669–1672. | Article | PubMed | CAS |ArticlePubMedCAS

22 Portanto....Dr. Paulo R. Margotto O uso do leite humano após o reparo da gastrosquise mostrou vantagens significativas quanto ao tempo para atingir a dieta enteral plena e o menor tempo de permanência hospitalar. A exposição do intestino ao líquido amniótico resulta em redução da motilidade intestinal, além de alterar a permeabilidade intestinal. O leite humano demonstrou diminuir a permeabilidade intestinal em prematuros e demonstrou promover adaptações intestinais, justificando as suas vantagens. O risco de enterocolite necrosante (ECN) nestes recém-nascidos é maior devido às condições das alças e o leite humano protege 6 vezes mais a ECN em relação ás fórmulas. Em relação aos custos, haveria uma redução de 2645 dólares /dia (em um período de 10 anos para 55 RN estudados, haveria uma economia em mais de 1 milhão de dólares!)

23 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Estudando juntos!

24 Defeitos de fechamento da parede abdominal: o ponto de vista do obstetra Autor(es): Juliana Costa Rezende (UnB) Defeitos do fechamento da parede abdominal: visão do neonatologista Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta Um bom profissional faz tudo o que lhe pedem, enquanto um excelente profissional surpreende, faz além do que outros esperam (A Cury).

25 Os objetivos do presente estudo foram os seguintes: 1) avaliar se a administração da solução de albumina melhora resultados para os RN no período pós-operatório imediato diminuindo a ocorrência de hiponatremia e 2) verificar se a introdução de uma dieta semi-elementar apresenta alguma vantagem sobre dietas naturais. A administra ç ão de albumina no p ó s-operat ó rio de pacientes de Gastrosquise melhora o resultado? Autor(es): Tanurri ACA et al. Apresenta ç ão: Marcelo Almeida, Raquel Silva Rodrigues, Paulo R. Margotto

26 A administração de albumina nos RN no pós- operatório seguindo ao reparo da gastrosquise aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os resultados. A introdução precoce de enteral mínima e o aumento controlado de elementos nutricionais após a reintegração intestinal melhorou significativamente o prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da gastrosquise

27 O presente estudo demonstrou que severa hipoalbuminemia (<1,5g/L) associou-se fortemente com falha intestinal no pós-operatório (regressão logística, após controle de fatores como complexidade da gastrosquise, idade gestacional, sexo: (OR 6.4, 95% CI 1.8–23.3, p = 0.005). Portanto, hipoalbuminemia severa na primeira semana do pós-operatório constitui um fator independente de disfunção intestinal Early severe hypoalbuminemia is an independent risk factor for intestinal failure in gastroschisis. Snyder CW, Biggio JR, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ. Pediatr Surg Int Nov;27(11):1155-8

28 Hipoalbuminemia grave pode simplesmente representar um marcador para mais ampla exposição de líquido amniótico com a associação de casca intestinal inflamatória e desnutrição.Étambém possível que hipoalbuminemia reflete agressão volêmica, com o consequente edema intestinal e aumento da pressão intra-abdominal. No entanto, grave hipoalbuminemia podem também desempenhar um papel causal na prolongada disfunção intestinal Observação: talvez fosse de interesse avaliarmos o nível sérico de albumina no pós-operatório, ao invés de usarmos albumina de forma indiscriminada em todos os pacientes (alguns usam até no pré-operatório! (Paulo R. Margotto)

29 Tese de Mestrado-Universidade de Bras í lia (UnB): Valor progn ó stico das imagens ultrassonogr á ficas pr é -natais nos pacientes com gastrosquise Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura GRAU 1

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32 Defeitos de fechamento da parede abdominal (onfalocele/gastrosquise) Autor(es): Ja í sa Magalhães de Moura Durante as duas últimas décadas, a prevalência de gastrosquise tem aumentado na maioria dos países. Nos trabalhos mais recentes, realizados de 2004 a 2006, apresentou-se uma taxa de prevalência de até 4,4 a 7 por nascimentos vivos. Dentre os fatores de risco, o único comprovado é a idade materna. Mulheres jovens, abaixo dos 20 anos de idade, têm 11 vezes mais possibilidade de gerar um feto com gastrosquise do que mulheres acima dessa idade. Sobrevida com taxas superiores a 90% são conseguidas em diversos serviços. PRÉ-OPERATÓRIO Após o nascimento todos os recém-nascidos são internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-NEO) Recepção do RN, pelo pediatra, de modo estéril, com campos esterilizados, capote e luva. A proteção das alças intestinais expostas é realizada com compressas estéreis, úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico. O modo de proteção das alças visa sobretudo proteger e envolver as alças, evitando-se a compressão vascular e impedindo a perda significativa de calor ou líquidos por evaporação.É importante que o intestino seja mantido na linha média e que seja observado continuamente para assegurar a perfusão adequada, para evitar a torção do mesentério.riores a 90% são conseguidas em diversos serviços. O posicionamento do paciente com gastrosquise em decúbito lateral direito, visa melhorar o retorno venoso e a perfusão das alças intestinais antes e depois do procedimento cirúrgico. Depois da estabilização clínica, os recém-nascidos são encaminhados ao centro cirúrgico, de preferência de 1 até no máximo 6 horas após o nascimento, onde são anestesiados e operados. (capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013)

33 A medida da pressão intra-vesical é realizada através de uma sonda vesical acoplada a um sistema de medida de PVC. A pressão intra-vesical reflete a pressão intra- abdominal deve ser medida antes, durante e depois do procedimento operatório. Medidas acima de 20 cm de H2O estão associadas a altos índices de incidência de síndrome compartimental. No pós-operatório imediato é mantido antibiótico profilático ou terapêutico dependendo do aspecto das alças e das condições clínicas do paciente. No caso de tratamento estagiado, com o uso da tela de silástico o antibiótico é sempre terapêutico, pois serão feitas várias manipulações até o total fechamento da parede abdominal. PÓS-OPERATÓRIO A hiperhidratação, não precisa ser mantida no pós-operatório. A hidratação deve ser realizada conforme as condições clínicas do paciente, sendo que a diurese deve ser controlada rigorosamente. A Infusão de albumina de 12/12h é mantida nas primeiras 48h, para diminuir o edema pós-operatório. O recém-nascido com gastrosquise tem albumina sérica baixa e, ao contrário, no líquido amniótico apresenta alto nível de proteína. Alguns autores, em estudos clínicos e experimentais, comprovaram a perda de proteína fetal e sugeriram que a hipoalbuminemia e a hipogamaglobulinemia apresentadas por esses pacientes poderiam ser responsáveis tanto pela alta incidência de infecções, como pelo baixo peso apresentado em grande parte dos casos com gastrosquise (Consultem Carroll SG, et al:Fetal protein loss in gastroschisis as an explanation of associated morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1297–301. [PubMed]PubMed

34 Tipo de Parto A maioria dos recém-nascidos nasce de parto prematuro, entre semanas devido a restrição de crescimento intrauterino. Não há benefício comprovado no parto prematuro. As evidências sugerem que na ausência de indicações obstétricas a maioria dos partos poderia ser feito via vaginal. Tema controverso na literatura e não há consenso se o nascimento deveria preferencialmente esperar até o termo ou sobre a via de parto. Avan ç os na cirurgia para defeitos da parede abdominal-gastrosquise e onfalocele Autor(es): Islam S. Apresenta ç ão: : Priscila Dias Alves

35 Obrigado!! Dda Camylla Prates Timo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Vinicius Veloso, Dda Carolina Lamounier Dda Camylla Prates Timo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Vinicius Veloso, Dda Carolina Lamounier


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