ASFIXIA PERINATAL 5 milhões de óbitos neonatais/ano (OMS,1995)

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1 ASFIXIA PERINATAL 5 milhões de óbitos neonatais/ano (OMS,1995)
(1 milhão/ano) 19%

2 ASFIXIA PERINATAL 78.000 óbitos neonatais/ano (1997) (7.800/ano) 10%

3 Asfixia Perinatal

4 Constrição Arteriolar
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Fluxo sangüíneo diminuído nos pulmões fetais Arteríolas Aorta Ducto Arterioso Tronco Pulmonar Constrição Arteriolar (vasos sangüíneos)

5 Ao nascer FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Os ALVÉOLOS expandem-se
Primeiros movimentos respiratórios O LÍQUIDO PULMONAR fetal é reabsorvido Os ALVÉOLOS expandem-se Aumenta o FLUXO SANGÜÍNEO para os pulmões As ARTERÍOLAS PULMONARES dilatam-se O CANAL ARTERIAL fecha-se

6 Os pulmões e a circulação
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Os pulmões e a circulação Nascimento Líquido Pulmonar Fetal 1o 2o 3o Movimentos Respiratórios Aorta Ducto Arterioso fechado Tronco Pulmonar As arteríolas dilatam e o fluxo sangüíneo aumenta Fluxo sangüíneo pulmonar aumenta

7 ASFIXIA Persiste o padrão da Circulação Fetal Hipoxemia Acidose
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL ASFIXIA Hipoxemia Acidose Arteríolas pulmonares permanecem constritas Canal Arterial permanece aberto Persiste o padrão da Circulação Fetal

8 FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Respiratórios Rápidos
Apnéia Primária X Secundária Movimentos Respiratórios Rápidos Apnéia Primária Apnéia Secundária Gaspings PARTO

9 Boletim de Apgar

10 FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL
Impossibilidade de distinção entre APNÉIA PRIMÁRIA e SECUNDÁRIA Atraso na intervenção proporciona demora na resposta e lesão neurológica APNÉIA ao nascer Considerar como APNÉIA SECUNDÁRIA Iniciar reanimação imediatamente FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL

11 Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, maior sua dificuldade, e mais elevado o risco de lesão cerebral.

12 Encefalopatia hipóxico-isquêmica Cardíaca e vascular Endócrina
Asfixia Perinatal Conseqüências Respiratória Renal Esplâncnica Encefalopatia hipóxico-isquêmica Cardíaca e vascular Endócrina

13 Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente
Asfixia Perinatal Conseqüências Aparelho Respiratório Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente Fisiopatologia: Asfixia Circulação fetal mantida Pulmão fetal Ereção capilar sem vasodilatação

14 Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente
Asfixia Perinatal Conseqüências Aparelho Respiratório Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento: Ventilação Mecânica + NO NO

15 Asfixia Perinatal Conseqüências Renais Necrose tubular aguda
retenção de líquidos aumento do edema cerebral retenção nitrogenada (uréia e creatinina elevadas) tratamento restrição de líquidos (2/3 da NHD) diuréticos de alça (furosemida) diálise peritonial

16 Asfixia Perinatal Conseqüências Esplâncnica Enterocolite Necrosante
prematuros com dieta sepse associada alta letalidade (grau III de Bell) tratamento dieta zero Nutrição Parenteral Total cirurgia (perfuração) antibióticos

17 Asfixia Perinatal Conseqüências Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica

18 Malformação subjacente?
Fisiopatologia Malformação subjacente? Isquemia Hipoxemia EHI Autorregulação cérebro-vascular prejudicada Aminoácidos excitatórios (glutamato) Radicais livres + +

19 Diagnóstico Clínico Sinais Inespecíficos. Suspeita se confirma com dados da história obstétrica e do parto. Distúrbios metabólicos, disgenesias cerebrais e infecção podem gerar quadros similares.

20 Classificação (Volpe, 1999) –
Diagnóstico Classificação (Volpe, 1999) – valor prognóstico EHI leve – alerta intenso, tremores, hiperreflexia Risco de seqüela de longo prazo baixo < 24h de duração EHI moderada – letargia, estupor, hipotonia e hiporreflexia . Pode haver convulsão Risco de seqüela de longo prazo de 20-40%

21 EHI grave – coma, convulsão, disfunções autonômicas e de
EHI grave – coma, convulsão, disfunções autonômicas e de tronco cerebral. Pressão intracraniana elevada – mau prognóstico. Sempre associada a seqüelas de longo prazo

22 multicística + atrofia
Diagnóstico por Imagem Ideal  entre 2º e 4º dias 4 dias Atenuação diminuída  (necrose + edema) 4 meses Encefalomalácia multicística + atrofia Fonte: Hill &Volpe, in Neonatologia, fisiopatologia e tratamento do recém-nascido, Avery, Fletcher e Mcdonald Medsi, 1999

23 Diagnóstico Exames Eletroencefalograma Mau prognóstico
Padrão descontínuo com supressão da voltagem e manifestações repentinas, rápidas, de atividade aguda e ondas lentas. Mau prognóstico

24 Patologia Tipos de lesões Necrose neuronal seletiva
(córtex; tálamo; cerebelo; corno anterior da medula) Lesão cerebral parassagital (junção das artérias cerebrais  hipotensão) Estado marmóreo dos gânglios basais e do tálamo (necrose neuronal e da glia  aspecto de mármore) Necrose cerebral focal e multifocal (infarto multifocal anterior) Leucomalácia periventricular (zonas arteriais terminais na subs. Branca)

25 Tratamento Objetivos: Estratégias: ventilação e perfusão adequadas;
manutenção da pressão arterial; manutenção da normoglicemia; controle de convulsões correção de hipoxemia e hipercapnia prevenção da lesão secundária ventilação mecânica uso de aminas vasoativas; infusão adequada de glicose uso de anticonvulsivantes uso do óxido nítrico/ECMO uso de hipotermia (corporal ou cefálica)

26 Tratamento Hipotermia Tipos corporal ou cefálica
Temperatura alvo 32 –34°C Início até 6h após o agravo Período h Critérios de inclusão acidose severa Apgar do 10ºmin < 5 necessidade de ventilação mecânica EHI moderada/grave (SARNAT)

27 Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular
Lesões isquêmicas do miocárdio alterações enzimáticas (CPK e CPK-mb) alterações eletrocardiográficas (alterações de repolarização) insuficiência cardíaca (miocardiopatia dilatada)

28 Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular
Hipotensão arterial e perfusão diminuída choque cardiogênico hipoxemia tecidual acidose metabólica

29 Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular pH>7.5)
Tratamento digitalização (se necessário) aminas vasoativas (dopamina; dobutamina) oxigênioterapia/bicarbonato (alcalinização: pH>7.5)

30 Asfixia Perinatal Conseqüências Endócrina Secreção Inapropriada do HAD
oligúria excreção fracionada de sódio alterada queda do Htc / Ptn sérica (dilucional)