Distúrbios do Ciclo Menstrual

Apresentação em tema: "Distúrbios do Ciclo Menstrual"— Transcrição da apresentação:

1 Distúrbios do Ciclo Menstrual
Prof. Dr. Marcos Takimura Curso de Medicina Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia UniPositivo 2010 Prof. Marcos Takimura

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6 Dismenorréia Síndrome Pré-menstrual Sangramento Uterino Disfuncional

7 Dismenorréia

8 Definição Dores abdominais Sensação de dolorimento fluxo menstrual
jovens Sensação de dolorimento peso no hipogástrio irradiação para a região lombar ou raiz das coxas. náuseas, diarréia ou cefaléia Sinônimos: algomenorréia menalgia odinomenorréia síndrome dismenorréica.

9 ausência de patologia subjacente
Classificação Primária essencial intrínseca funcional idiopática Secundária sintomática extrínseca adquirida orgânica ausência de patologia subjacente presença de patologia subjacente

10 Dismenorréia Primária
Características: ausência de lesões orgânicas e falta de patologia definida elevada incidência quadro clínico severo aparecimento em jovens associação com a síndrome de tensão pré-menstrual desaparecimento, em geral, com a gestação e parto. Etiologia: não estabelecida Principais teorias: miometrial psicogênica endócrina prostaglandinas

11 Dismenorréia Secundária
Causas enfermidades orgânicas mais frequentes endometriose pélvica leiomioma do útero doença inflamatória pélvica distopias uterinas malformações genitais estenose do canal do colo do útero enfermidades orgânicas menos freqüente dispositivo intra-uterino pós-terapêutica com elevadas doses de progestagênios.

12 Incidência Epidemiologia Estados Unidos
Estimativas 40 a 50% das mulheres Intensidade moderada Febrasgo, 2004 Estimativas 52% das adolescentes 10% acham-se incapacitadas ao trabalho por 1 a 3 dias todo mês. Brasil população urbana 72% em mulheres com idade até 19 anos 32% com utilização de tratamento clínico 8% de perdas no trabalho ou escola Projeto Diretrizes, 2002 Adolescentes: 59,7 a 79,6%. É uma causa freqüente de absetenteísmo escolar dor é extremamente forte. Freitas 2006 Estados Unidos 140 milhões de horas de trabalho perdidas anualmente entre as mulheres jovens.

13 Dismenorréia Primária

14 Fisiopatologia Tônus Uterino Contrações uterinas Ciclos Menstruais
incomuns amplas tônus miometrial elevado não havendo relaxamento entre uma contração e outra. Ciclos Menstruais Ciclos ovulatórios supõem causa primária Ciclos anovulatórios supõem causa secundária (orgânica). Inicio do fluxo menstrual Níveis elevados de prostaglandinas PGF-2-alfa PGE-2 Componente psicogênico é importante não deve ser considerado o mais importante.

15 Fisiopatologia - Prostaglandinas
Ciclos ovulatórios mucosa uterina atuam no miométrio durante a menstruação promovem isquemia e subseqüente dor síntese de prostaglandinas prostaglandinas

16 Quadro Clínico Idade de início Inicio da dor Dor
entre 6 meses e 2 anos após a instalação da menarca Inicio da dor algumas horas antes ou no primeiro dia da menstruação desaparece, gradativamente Dor cólica de intensidade variável, desde leve até acentuada ou incapacitante hipogástrio propagando-se à raiz das coxas (face interna) e região lombossacral. Aceleração do trato intestinal: diarréia e vômitos. Mais raramente: dismenorréia membranácea expulsão de molde da cavidade uterina acompanhada de intensa cólica no baixo ventre

17 Associação com TPM 50% dos casos com síndrome da tensão pré-menstrual:
nervosismo náuseas vômitos cefaléia fadiga

18 Diagnóstico Diferencial
Clínico Anamnese Exame pélvico Dismenorréia secundária: endometriose pélvica doença inflamatória pélvica leiomioma adenomiose malformações genitais estenose congênita/adquirida do canal do colo do útero distúrbios emocionais DIU Exames Complementares Hemograma VHS Ultra-sonografia Laparoscopia

19 Opções terapêuticas Dismenorréia primária:
diversos esquemas terapêuticos diversos fatores fisiopatológicos envolvidos. Tratamento do episódio doloroso Analgésicos Outras medidas Terapêutica específica Resultados nem sempre satisfatórios

20 Tratamento do episódio doloroso
Crise dolorosa: repouso calor local banho de imersão quente medicações analgésicas Anti-espasmódicos psicoterapia superficial ou de apoio medidas higiênicas em relação ao trabalho ou ambiente (regime alimentar adequado, vida ao ar livre, exercícios físicos).

21 Terapêutica Específica
Baseia-se nos fatores etiológicos conhecidos: inibidores de síntese das prostaglandinas hormonioterapia

22 Tratamento Hormonal Objetivos Inibir a ovulação
transformar um ciclo ovulatório doloroso, em anovulatório e indolor. Atrofiar o endométrio A dor pode desaparecer ou ser atenuada. Anticoncepcionais Injetáveis Mensais Trimestrais Outros Anticoncepcionais Parenterais Anel vaginal Transdérmico Fracasso dessa terapêutica supõe a existência de possíveis causas orgânicas ou psíquicas. Contraceptivos orais Anticoncepcionais combinados: Minipílulas de Progesterona: Desogestrel (75 mcg/dia)

23 Inibidores de síntese das prostaglandinas
Drogas antiinflamatórias não-esteróides. Conhecimentos da ação fisiológica das prostaglandinas musculatura uterina vasos uterinos Indicação: reações adversas com a terapêutica pelos contraceptivos, sobretudo em pacientes jovens

24 Inibidores de síntese das prostaglandinas
As drogas utilizadas para inibir a prostaglandina-sintetase: ácido acetilsalicílico (débil ação sobre o útero) indometacina ibuprofeno naproxeno Administrados antes do fluxo Fenamatos e o piroxicam: inibem a síntese da prostaglandina bloqueiam a ação das prostaglandinas no órgão receptor. Administrados durante a menstruação. COX-2 inibem os leucotrienos, o que as demais drogas deste grupo não fazem. Indicados na falha dos outros AINH

25 Outros Métodos Vitamina B6 Bloqueadores do cálcio
DIU com levonorgestrel Dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel parece diminuir a síntese das prostaglandinas por atrofiar o endométrio. Vitamina B6 A determina maior penetração de magnésio na miocélula e promove relaxamento do miométrio. Bloqueadores do cálcio Verapamil e a Nifedipina fármacos bloqueadores do cálcio Inibem a contração da musculatura lisa dos vasos

26 Drogas beta-adrenérgicas
Tratamento cirúrgico estimulam o relaxamento musculatura mecanismo de ação é pouco conhecido não utilizados na prática clínica para dismenorréia Denervações pré-sacrais e as utero-sacrais: inapropriadas. Dilatação cervical Histerectomia Dismenorréia Secundária

27 Referências AccettaS.G., Abeche,A.M., Herter, L.D., D'Agostini, C. Ginecologia infanto-puberal: puberdade e menarca, distúrbio menstrual e dismenorréia. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, Cap. 04, p Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de Orientação. São Paulo: Ponto, Dismenorréia.P Santiago,R.C., Schr,E., Melo, N.R. Dismenorréia. In: Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.

28 Síndrome Pré-menstrual

29 Definição Sinais e sintomas cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual. Variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro. Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo. A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira. Das pacientes que procuram ajuda médica por SPM, até 50% têm algum distúrbio psiquiátrico associado; Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher. Reid, 1985

30 Definição Recorrência de sintomas físicos e psicológicos na fase lútea que regridem na fase folicular do ciclo menstrual. Não existem critérios precisos da síndrome pré-menstrual, em virtude de suas múltiplas possibilidades de apresentação, assim como seus variados sintomas. Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana Rosa Galväo; Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras. med;58(n.esp): , dez tab.

31 Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006
Definição Distúrbio crônico Ocorre na fase lútea do ciclo menstrual Desaparece logo após o início da menstruação. Combinação de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais Interferem de forma negativa nas relações interpessoais da mulher Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006

32 Epidemiologia Aproximadamente 80% de mulheres relatam pelo menos sintomas pré-menstruais moderados, 20% a 50% relatam sintomas pré-menstruais de moderados para severos 5% relatam sintomas severos durante vários dias com prejuízos funcionais Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):

33 Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006
Etiopatogenia Parece ser conseqüência de uma interação complexa e pouco compreendida entre hormônios esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos, neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas autonômicos periféricos e endócrinos Alterações nutricionais Alterações Hormonais Alterações em Prostaglandinas SPM Anomalias opióides centrais Alterações na Serotonina Alteraçoes ne Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006

34 Etiopatogenia deficiências de vitaminas, particularmente A e B6;
disfunções hormonais variadas hipoglicemia; fatores psicossomáticos; retenção hidrossalina por modificações no sistema renina angiotensina e da vasopressina; hiperprolactinemia; alterações dos peptídeos do lobo intermediário da hipófise; alterações nos níveis das prostaglandinas.

35 Ácido graxos essenciais
PGE1 Vit C, E, B6, zinco,magnésio, regulação dos hormônios sexuais femininos: estrógenos progesterona prolactina influência na modulação neurotransmissores beta-endorfinas no SNC catecolaminas Sensação de Bem estar

36 Ácido graxos essenciais
Vit C, E, B6, zinco,magnésio, PGE1 Carências Desequilíbrio sintomatologia PGE2 PGF2α SPM Vaso constrição, isquemia, Modulação de processo inflamatorio DDPM

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38 Ácidos Graxos Essenciais
Ovários Alterações Cíclicas Hormonais Endométrio Ácidos Graxos Essenciais Prostaglandinas

39 Desvios Nutricionais inibem ou alteram produção de PGE1
Mulheres com SPM inibem ou alteram produção de PGE1 Alimentação irregular Carências Aumento de injesta de gorduras sólidas, ácidos saturados ou colesterol doces, sais e chocolate deficiências magnésio manganês vitamina B vitamina E ácido linoléico baixa ingestão de cálcio consumo excessivo de carboidratos edema, alterações do humor fadiga dieta rica em sódio edema irritabilidade

40 progesterona ácido-gama- amino-butírico GABA atividade psicotrópica
alterando a excitabilidade neural Ação Antagônica allopregnanolona pregnenolona atividade ansiolítica promovendo a ansiedade

41 níveis menores de beta-endorfinas
Progesterona Opiódes Centrais fase lútea SPM Diminui o nível de beta-endorfinas afetam o humor SPM níveis menores de beta-endorfinas

42 Alterações Hormonais Estudos anteriores sugeriram que a progesterona teria uma produção deficiente na síndrome pré-menstrual porém estudos controlados demonstraram ausência de diferença na dosagem de E2, progesterona, LH, FSH, SHBG, DHEA-S, DHT, prolactina e cortisol entre o grupo de pacientes e o grupo-controle.

43 SPM DDPM Serotonina fase luteínica alterações recaptação diminuição
Desequilíbrio diminuição serotonina sangüínea Equilíbrio melhora dos sintomas principalmente depressivos com o uso de inibidores da recaptação de serotonina como a fluoxetina aumento da sensibilidade dos receptores 5-HTA (serotonina).

44 Serotonina - Melatonina
Redução da atividade da serotonina Elevação da meIatonina depressão, ansiedade e agressividade. transtorno disfórico pré-menstrual

45 Aldosterona Retenção hídrica aumento de atividade da supra-renal
elevação da aldosterona liberação de vasopressina

46 Fator Psicológico TPM: afecção psiconeuroendócrina complexa.
influi muito na sintomatologia e na melhora das pacientes com SPM.

47 Fatores Culturais Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos:
mulheres descendentes de asiáticos têm menor intensidade e quantidade de sintomas relacionados com a SPM hispânicas têm sintomas mais severos.

48 A sintomatologia da TPM pode ser considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação: Grupos 1. Predomínio de ansiedade e agressividade; com alterações afetivas; 2. Sintomas depressivos; 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces. 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina; Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med Dec;27(12):721-4

49 Grupos 1. Sintomas ansiosos
A sintomatologia da TPM pode ser considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação: Grupos 1. Sintomas ansiosos tensão nervosa irritabilidade 2. Sintomas depressivos: depressão choro fácil 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces. 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina mastalgia inchaço abdominal

50 Diferenças Grau de Severidade
SPM Leve SPM SPM Moderado SPM SPM Severo TDPM

51 Diagnóstico

52 Definição Diagnóstica
Diagnóstico de exclusão 1. Sinais e sintomas cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual, existe uma variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro; 2. Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo. A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira. 3. Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher. Reid, 1985

53 Critérios para síndrome pré-menstrual
dois ou três ciclos menstruais, cinco ou mais sintomas da lista na última semana do ciclo, tais sintomas devem estar ausentes na pós-menstruação

54 Critérios para síndrome pré-menstrual
1. Humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos; 2. Ansiedade e tensão; 3. Labilidade emocional; 4. Irritabilidade e/ou agressividade ou dificuldade de relacionamento pessoal; 5. Diminuição do interesse para atividades usuais; 6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração; 7. Cansaço, fadiga e perda de energia; 8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos; 9. Alterações do sono (insônia ou hipersônia); 10. Sensação subjetiva de opressão ou perda de controle; 11. Outros sintomas físicos, tais como turgor mamário, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso; 12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.

55 Diagnóstico Gráficos O diagnóstico é clínico, baseado na avaliação de registro de sintomas diários, não deve ser permitido o auto-diagnóstico. A mulher deve preencher pelo menos dois ciclos de gráficos prospectivos. Se ao exame físico forem encontradas alterações que levem a suspeitas de distúrbios que simulem a SPM, como astenia, fadiga, entre outros comuns, por exemplo, nos distúrbios da tireóide ou outras doenças crônicas, deverão ser solicitadas provas laboratoriais.

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58 Diagnóstico diferencial
A revisão dos diários é importante porque a maioria das mulheres que procura o médico não tem realmente SPM algumas patologias apresentam a magnificação menstrual de seus sintomas, entre elas podemos citar depressão, enxaqueca, epilepsia, cólon irritável, asma, síndrome da fadiga crônica e alergias.

59 Transtorno disfórico pré-menstrual
National Institute of Mental Health dos Estados Unidos 5 dos seguintes sintomas presentes na maioria dos ciclos menstruais no último ano ser maior na última semana da fase lútea melhorar após alguns dias da fase folicular estarem ausentes na semana posterior à menstruação Grau mais Severo

60 Transtorno disfórico pré-menstrual
1. Humor deprimido, falta de perspectivas ou pensamentos auto-depreciativos. 2. Ansiedade ou tensão exacerbada. 3. Labilidade emocional (por exemplo, tristeza acentuada ou maior sensibilidade à rejeição). 4. lrritabilidade acentuada e persistente, ou problemas de relacionamento pessoal. 5. Perda do interesse em atividades habituais (trabalho, escola, amigos, lazer) . 6. Dificuldade de concentração. 7. Letargia, fadiga ou perda de energia. 8. Alterações do apetite, com alimentação excessiva ou obsessão por certos alimentos. 9. Hipersônia ou insônia. 10. Sensação de perda do auto-controle. 11. Outros sintomas físicos, como hipersensibilidade ou aumento de volume das mamas, cefaléia, dores musculares ou articulares, sensação de "empachamento" ou ganho de peso. Pelo menos um deles deve ser o item 1, 2, 3 ou 4

61 Diferenças Grau de Severidade
SPM Leve SPM SPM Moderado SPM SPM Severo TDPM

62 J Bras Psiquiatr, 55(1): 58-61, 2006

63 Tratamento Não há um tratamento farmacológico específico para SPM por causa do desconhecimento da exata causa dessa afecção.

64 Psicoterapia Pode ser conduzida de forma superficial ou de apoio pelo próprio ginecologista nos casos mais leves ou pelo psiquiatra nos mais graves.

65 Atividade física e sono
A prática de exercícios físicos aeróbicos e regulares liberam as tensões emocionais e ativam o sistema de endorfinas Atividade da melatonina pode ser modulada por estímulos luminosos o encurtamento do sono na fase lútea aumenta serotonina diminui melatonina melhora os quadros depressivos.

66 Inibidores de recaptção seletiva de serotonina
fluoxetina 20 mg/dia paroxetina (20 mg/dia) sertralina (50 mg/dia)

67 Outros antidepressivos
clomipramina (100 mg/dia) amitriptilina (25 a 75 mg/dia) imipramina (25 a 75 mg/dia)

68 Ansiolíticos alprazolam 0,25 a 0,50 mg 3 vezes/dia durante a fase
cuidado com dependência

69 Inibidores de ovulação
Agonistas de GnRH, gestrinona alto custo e dos efeitos colaterais Anticoncepcionais hormonais Baixo custo e alta efetividade Acetato de medroxiprogesterona injetável não deve ser utilizado devido aos seus possíveis efeitos depressivos.

70 Agonistas domaminérgicos
hiperprolactinemia bromoergocriptina 2,5 mg/dia, nos últimos 10 dias do ciclo.

71 Suplementos alimentares
Piridoxina (vitamina B6) 100 a 600 mg/dia. co-fator na biossíntese de dopamina e de serotonina Vitamina E 200 mg/dia alternativa no controle da mastalgia e da acne. Suplementação de cálcio (200 mg/dia) com magnésio (100 mg/dia), na segunda fase do ciclo.

72 Diuréticos Espironolactona: 50 a 100 mg/dia, também na fase lútea
Hidroclortiazida e Clortalidona 10 mg dia Controle das manifestações da retenção hidrossalina

73 Ácidos graxos essenciais
Desequilíbrios de prostaglandinas podem ser corrigidos pelos ácidos graxos essenciais. Ácido gamalinoleico e derivados

74 Alternativas não-farmacológicas
Acupuntura Fisioterapia métodos auxiliares e de eficácia limitada necessitam de estudos com metodologia adequada.

75 Referências Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana Rosa Galväo; Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras. med;58(n.esp): , dez Wender, Maria Celeste Osório; Freitas, Fernando; Valiati,Beatriz; Accetta, Solange Garcia; Campos,Luciana Silveira. Síndrome pré-menstrual. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, Cap. 4, p Buosi,Ana Letícia Pirozz;i. Massaglia Filho, Valter A; Hubner, Carlos von Krakauer; Novo, Neil Ferreira; Sampaio Neto, Luiz Ferraz de. Comparação dos sintomas da síndrome pré-menstrual em análise retrospectiva e prospectiva. Revista Brasileira De Medicina. Edição: Out 07 V 64 N 10, p Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4): Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med Dec;27(12):721-4 Johnson SR. Clinician’s approach to the diagnosis and management of premenstrual syndrome. Clin Obstet Gynecol 1992;35:637–57

76 Sangramento Uterino Disfuncional
Hemorragia Uterina Disfuncional Sangramento Disfuncional do Endométrio

77 Definições O diagnóstico é de exclusão.
Distúrbios na inter-relação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio. É toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de afecção orgânica do trato genital e de gestação. Elevada freqüência. Estima-se 1/3 das causas de sangramento genital. O diagnóstico é de exclusão. Alterações nos intervalos entre os fluxos, na quantidade ou na duração do sangramento.

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79 Ciclo Menstrual Normal
Duração de 21 a 35 dias Duração do período menstrual: dois a seis dias de fluxo Perda sangüínea média de 20 a 60 mI. Os extremos da vida reprodutiva (após a menarca e na perimenopausa) são caracterizados por uma maior porcentagem de ciclos anovulatórios ou irregulares

80 Endométrio As características histológicas do endométrio dependem do momento em que se obtém o tecido. Padrões encontrados: endométrio atrófico proliferativo secretor ou misto hiperplásico.

81 Endométrio secretor normal
suspeitar de causas orgânicas e não-disfuncionais Endométrio Proliferativo Ou Misto - Causas disfuncionais Sangramento peri-ovulatório queda de estrogênicos que se segue ao pico pré-ovulatório. pequena intensidade

82 Conceitos Oligomenorréia Polimenorréia Menorragia Metrorragia
Episódios infreqüentes, irregulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos maiores que 35 dias Polimenorréia Episódios freqüentes, mas regulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos de 21 dias ou menos Menorragia Episódios regulares de sangramento, excessivos em quantidade (> 80 ml) e duração do fluxo (> 5 dias) Metrorragia Sangramento em períodos irregulares Menometrorragia Sangramento excessivo, prolongado, que ocorre a intervalos irregulares e freqüentes Hipermenorréia Sangramento menstrual prolongado, mas não de quantidade excessica Hipomenorréia Sangramento em períodos regulares em quantidade diminuída Sangramento intermenstrual Sangramento (geralmente não em quantidade excessiva) que ocorre entre ciclos menstruais normais sob outros aspectos

83 Epidemiologia e Classificação
Incidência maior nos extremos do período reprodutivo próximo à menarca período que antecede a menopausa (4-5 anos) Classificação anovulatório ou ovulatório variações do ciclo intervalo quantidade duração do fluxo. agudo ou crônico

84 Variedade anovulatória
80 a 90% dos casos ciclos sem progesterona sangramento privação do estrogênio Descamação endometrial irregular Metrorragias

85 Alterações do intervalo
Encurtamento da primeira fase do ciclo : atividade hipotálamo-hipofisária inadequada crescimento folicular acelerado. Encurtamento da segunda fase do ciclo Disfunções do corpo lúteo insuficiência luteínica preparo inadequado do endométrio pela progesterona. Polimenorréias

86 Alterações na duração e quantidade do fluxo menstrual
Hipomenorréia - para menos Hipermenorréia e metrorragia - para mais não necessita de tratamento, exceto em situações excepcionais e quando a paciente desejar. deve ser medicada para evitar perda sanguínea exagerada.

87 Quanto ao tempo de doença
Crônico Repete-se por mais de 3 vezes no período de um ano Aguda ocasional é importante quando a intensidade do sangramento for excessiva, impondo uma conduta ativa e imediata 1 ou 2 vezes.

88 Buscar causas Orgânicas
Diagnóstico Buscar causas Orgânicas eminentemente clínico, baseando-se nos dados obtidos na anamnese, e nos exames físico e ginecológico. se não encontradas causas orgânicas diagnóstico provisório sangramento uterino disfuncional

89 Clínico Diagnóstico Anamnese Exame físico geral e ginecológico
Mudanças no padrão normal ao comparar com os ciclos anteriores. Queixa de Sangramento Abundante Exame físico geral e ginecológico buscar possíveis causas orgânicas para o sangramento. Exames Complemantares Teste de gravidez Hematócrito e da hemoglobina FSH TSH e PRL Avaliação da coagulação sanguínea Ultra-sonografia pélvica por via endovaginal Outros métodos propedêuticos raramente necessários curetagem uterina histeroscopia

90 Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal
Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006

91 Tratamento Clínico ou Cirúrgico: Psicoterapia, se necessário
dependendo da intensidade do sangramento característica aguda ou crônica da anormalidade. Psicoterapia, se necessário Medidas gerais: manutenção do equilíbrio hemodinâmico reposição de ferro correção de desvios ponderais

92 Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

93 Não hormonal Ácido tranexânico 3 g/ dia por 3 dias AINH
Nas menorragias não-intensas, pode-se optar apenas pelo antiinflamatório não- hormonal, em especial, quando o sangramento for do tipo ovulatório. Estima-se que ocorra uma diminuição de 30 a 50% na quantidade de sangue perdido. Antifibrinolíticos Ácido tranexânico 3 g/ dia por 3 dias Ácido épsilon aminocapróico 1 a 3 g, 3 vezes/dia, por 3 dias, principalmente nos sangramentos ovulatórios, com resultados excepcionais (80% de redução do fluxo).

94 Hormonal Fase aguda Estrogênio VO
1. Introduzir pílula anticoncepcional (contendo progestagênio 19-noresteróide), na dose de até 4 comprimidos ao dia, perfazendo 200 mcg de etinilestradiol ao dia (para tirar a paciente de seu nível hemorrágico, por até 48 horas). 3. Ao cessar a perda de sangue, manter com 1 ou 2 comprimidos do anticoncepcional (dose livre de sangramento) , por dia, completando um ciclo de 21 dias. A "menstruação" que se segue à parada do anticoncepcional pequena intensidade e pode se acompanhar de dismenorréia intensa. Prevenir com antiinflamatórios não-hormonais. Associar protetores gástricos, de preferência os bloqueadores da bomba de prótons e, quando necessário, antieméticos. Deve-se manter a pílula anticoncepcional por mais 2 ou 3 ciclos para que o sangramento não ocorra.

95 Após a fase aguda Não Hormonal
Na eventualidade do sangramento não parar após 24 a 48 horas de administração do estrogênio histeroscopia e/ou curetagem uterina : coibir o sangramento confirmar o diagnóstico, pois a falha da medicação aponta para a possibilidade do diagnóstico ser outro

96 Fase crônica Hormonal Mulheres sem atividade sexual
Progestogênios 2ª fase do ciclo 10 a 14 dias. noresteróides aos derivados da pregnana, por produzirem um endométrio dimórfico e, portanto, um sangramento de menor intensidade. Mulheres que desejam engravidar Indução da ovulação, nos casos de sangramento anovulatório, com citrato de clomifeno ou com gonadotrofinas. este tratamento deve durar, no máximo, 6 meses. Mulheres que não desejam engravidar Contracepção hormonal oral ou parenteral

97 Febrasgo Ataque: associação de estrogênios e progestogênios de 6/6/horas até parar o sangramento Etinilestradiol 0,01 mg e Acetato de Noretisterona 2 mg Primosiston Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao dia por 20 dias. Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

98 Febrasgo Preventivo: acetato de medroxiprogesterona (Farlutal) ou acetato de anidro-hidróxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10 mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo. Etiológico: paciente com ovários policísticos e desejo de gestação: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º dia do ciclo Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

99 Estrogênios Naturais Ataque: Pós ataque
Estrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 mgVO 4/4 h por 24 h, Pós ataque EC 1,25 mg ao dia ou 2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação. Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006

100 DIU medicado (levonorgestrel)
O Mirena provoca amenorréia em 50% dos casos e oligomenorréia nas demais pacientes. Deve ser testado antes de qualquer manobra cirúrgica.

101 Outros fármacos Outros fármacos podem ser utilizados, porém não são freqüentemente prescritos para essa finalidade: análogos do GnRH danazol gestrinona

102 Occitocina e derivados da ergonovina
Não tem qualquer indicação, pois são fármacos desprovidos de efeito terapêutico fora do ciclo gravídico-puerperal

103 Cirurgias Curetagem Indicada quando o sangramento anormal recidivar após a parada do hormônio ou quando a intensidade e a repercussão do sangramento tiver contornos dramáticos, impedindo que se espere por algumas horas o resultado da hormonioterapia. Ablação endometrial Casos recorrentes ou refratários à hormonioterapia. Pode ser realizada de várias formas corrente elétrica laser destruição térmica do endométrio. Resultados: amenorréia em 50% Oligo-hipomenorréia em 35% A histerectomia também deve ser considerada, em situações extremas. Histerectomia também deve ser considerada, em situações extremas.

104 Referência Fernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho, Cristina Luce Glitz,Beatriz Valiati e Maria Celeste Osório Wender Sangramento uterino anormal. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, Cap 8, P 102 – 112. Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de orientação. São Paulo: Ponto, Sangramento Uterino Disfuncional. P Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar I UNIFESP/EPM) Coordenadores Edmund Chada Baracat e Geraldo Rodrigues de Lima. - Barueri, SP : Manole, 2005.