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Hipercalemia não oligúrica em RN de extremo baixo peso (Non-oliguric hyperkalemia in extremely low birth weight infants) Yonsei Med J 54(3):696-701, 2013.

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1 Hipercalemia não oligúrica em RN de extremo baixo peso (Non-oliguric hyperkalemia in extremely low birth weight infants) Yonsei Med J 54(3): , 2013 Kwak JR, Gwon M, Lee JH, Park MS, Kim SH Korea Luisa Carolina Miranda Mendonça R3 Neonatologia – HRAS/HMIB/SES/DF Coordenação: Dra. Fabiana Márcia A. de Moraes Altivo 25/05/2013

2 Consulte este artigo Integral! Non-oliguric hyperkalemia in extremely low birth weight infants. Non-oliguric hyperkalemia in extremely low birth weight infants. Kwak JR, Gwon M, Lee JH, Park MS, Kim SH. Yonsei Med J May 1;54(3):

3 INTRODUÇÃO A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico frequentemente observado em prematuros menores de 28 semanas durante os primeiros dias de vida A hipercalemia que se desenvolve na ausência de oligúria e da oferta de potássio é conhecida como hipercalemia não oligúrica (NOHK) Em prematuros extremos o início precoce da NOHK é comum e pode causar várias complicações Embora acredita-se que eles podem tolerar bem a hipercalemia severa, ela pode causar arritmia cardíaca fatal, leucomalácia periventricular, hemorragia cerebral e até morte repentina

4 INTRODUÇÃO A incidência da NOHK varia de 0 a 60%, e esta diferença pode estar relacionada a diferentes grupos populacionais e aos diferentes valores usados para definir hipercalemia Apenas a prematuridade extrema tem sido relatada como fator de risco primário para a NOHK Este artigo tem como objetivo descrever as manifestações clínicas, indicadores bioquímicos precoces e fatores de risco associados a NOHK em prematuros extremos

5 MATERIAIS E MÉTODOS Estudo retrospectivo Revisão de prontuário de recém-nascidos (RN) com menos de 1000g UTI neonatal do Hospital Universitário Ajou Período: janeiro de 2009 a junho de 2011 RN com anomalias congênitas foram excluídos Todos os RN começaram a receber flúidos sem eletrólitos após passagem de cateter umbilical venoso. O Na + foi adicionado após a primeira diurese e o K + após 72h de vida

6 MATERIAIS E MÉTODOS Dados coletados: Idade gestacional (IG), peso de nascimento, Apgar, sexo, mortalidade, uso de corticóide antenatal, tocotraumatismo Registro de: Síndrome do desconforto respiratório, persistência do canal arterial,, arritmias, enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade 2h de vida: pH, Na + e K + 24h de vida: pH, Na +, K +, Ca ++, fosfato 72h de vida: pH, Na +, K +, Ca ++, fosfato, Uréia, Creatinina e albumina

7 MATERIAIS E MÉTODOS Em todos os casos os seguintes dados foram registrados: suplementação de aminoácidos, peso diário, uso de dopamina, cateter umbilical arterial, quantidade de líquido, diurese Portadores de NOHK RN com potássio sérico maior que 7mmol/L durante as primeiras 72h de vida com diurese maior que 1ml/kg/h –

8 RESULTADOS 75 prematuros extremos preencheram os critérios do estudo (38 masculinos e 37 femininos) 26,7% - diagnóstico de NOHK; desses 85% foram nas primeiras 48h de vida Houve uma diferença significativa na IG (menor no grupo com NOHK) e uso de corticóide antenatal (menor no grupo NOHK)) entre o grupo com NOHK e o sem NOHK. As outras características não apresentaram diferenças significativas As características demográficas entre os grupos estão nas tabelas 1, 2 e 3

9 Table 1. Perinatal Characteristics, Morbidities, and Mortality Tabela 1 NOHK group (n=20) Non-NOHK group (n=55) p value Gestational age (wks) 25+1± ± Birth weight (gram) 758± ± Apgar score 1 min* 2 (2-3) 2 (2-3) Apgar score 5 min* 3.5 (3-5) 3 (3-4) Male 50% (10/20) 50.9% (28/55) Antenatal steroid 25% (5/20) 66.6% (36/54) Severe bruise at birth 15% (3/20) 21.8% (12/55) Arrhythmia 5% (1/20) 3.6% (2/55) Mortality within 72 hrs 20% (4/20) 20% (11/55) Mortality, total 30% (6/20) 27.2% (15/55) RDS 100% (20/20) 90.9% (50/55) PDA 52.6% (10/19) 62.5% (30/48) IVH grade II 25% (5/20) 10.9% (6/55) NEC stage 1b 20% (4/20) 27.2% (15/55 ) BPD 55% (11/20) 38.1% (21/55) ROP stage II 35% (7/20) 43.6% (24/55) Tabela 1-Características Perinatais, Morbidades e Mortalidade

10 NOHK group (n=20) Non-NOHK group (n=55) p value value Use of amino acid 85% (17/20) 76.3% (42/55) Start of amino acid supplementation [primene®] (# of infants at hrs from birth: hr 24/48/72/72-) 4/2/7/4 5/22/10/ Use of calcium supplementation 95% (19/20) 78.1% (43/55) Start of calcium supplementation (# of infants on day from birth: day 0/1/2/3-) 2/15/2/0 0/36/5/ Use of dopamine 90% (18/20) 83.6% (46/55) UAC 100% (20/20) 83.6% (46/55) Start of dopamine infusion (# of infants on day from birth: day 0/1/2-) 17/1/0 41/4/ Tabela 2-Uso de Aminoácidos, Cálcio, Dopamina e Cateter arterial umbilical

11 NOHK group (n=20) Non-NOHK group (n=55) p value Amount of fluid therapy (cc/kg/day Day ± ± Day ± ± Day ± ± Urine Output (cc/kg/hr) Day ± ± Day ± ± Day ± ± Weight loss (% of birth weight) Day ± ± Day ± ± Day ± ± Tabela 3-Terapia flúida, diurese e alteração de peso

12 RESULTADOS A única variável que mostrou significância para fator de risco foi o não uso de cortícóide antenatal(análise multivariada mostrou:Odds ratio de 9,24 com intervalo de confiança a 95% de 1,7-47,82) Quanto aos indicadores bioquímicos, a dosagem de pH, fósforo, Creatinina e albumina não mostraram significância entre os grupos O fósforo (com 24 hs de vida) foi maior no grupo com NOHK (P=0.024) Com 72s de vida, os RN com NOHK apresentaram maiores níveis séricos de sódio (p=0.011) e uréia (p=0.010) e menores níveis de cálcio (p=0.033). Veja na tabela 4.

13 NOHK group (n=20) Non-NOHK group (n=55) p value Potassium at birth (mmol/L) 4.1± ± hrs 7.2± ± hrs 5.2± ± Sodium at birth (mmol/L) 138.5± ± hrs 135.9± ± hrs 147.8± ± pH at birth 7.26± ± hrs 7.32± ± hrs 7.33± ± Calcium (mg/dL) 24 hrs 6.7± ± hrs 7.6± ± Phosphorous (mg/dL) 24 hrs 7.5± ± hrs 5.1± ± BUN (mg/dL) 72 hrs 36.7± ± Creatinine (mg/dL) 72 hrs 1.3± ± Albumin (g/dL) 72 hrs 2.9± ± Tabela 4-Indicadores bioquímicos

14 DISCUSSÃO A hipercalemia é um distúrbio frequente e transitório do prematuro extremo, com pico máximo entre 12 e 24h de vida Pode estar relacionada a pequena excreção de K + pela urina, liberação de K + pelas células lesadas em hematomas ou falha na bomba Na + /K + ATPase (K + vai para o extracelular) A incidência encontrada neste estudo está de acordo com a literatura Prematuros extremos podem ter uma menor maturação da bomba de Na + /K + ATPase, o que pode ser uma explicação plausível para a NOHK

15 DISCUSSÃO O uso de corticóide antenatal foi SIGNIFICATIVAMENTE MENOR no grupo com NOHK Segundo dados da literatura, o uso de corticóide antenatal reduz o risco de hemorragia periventricular, Síndrome do desconforto respiratório e NOHK e é efetivo na prevenção de hipercalemia por aumentar a atividade da bomba Na + /K + ATPase (Omar et al) Alguns estudos demonstraram risco de arritmias em RN com NOHK, porém este estudo não mostrou diferença significativa entre os dois grupos, o que pode ser explicado pelo diagnóstico e tratamento precoce e pela tolerância do miocárdio a hipercalemia nesses prematuros extremos. De Luca e Paolillo relataram ausência de arritmias nestes RN, mesmo com potássio sérico de 11mEq/L

16 DISCUSSÃO Não foi encontrado associação com peso de nascimento, hemorragia periventricular (grau II), Apgar, sexo, hematomas, Síndrome do desconforto respiratório, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, fluidoterapia, diurese, uso de aminoácido e dopamina. Porém outros estudos mostram associação com a NOHK. Os prematuros com NOHK tiveram um AUMENTO SIGNIFICATIVO do fósforo sérico nas primeiras 24h, e redução do Ca ++ sérico e aumento do Na + e da uréia nas primeiras 72h Fukuda mostrou que hipocalcemia é mais comum em PT com K + maior que 7mmol/L. Iijima et a. mostrou uma correlação negativa entre K + e Ca ++ entre 12-24h, concluindo que a NOHK pode ser atenuada mantendo níveis de Ca ++ normais pela administração profilática de cálcio precocemente. Porém, neste estudo não foi encontrado diferença estatística significante na administração do Ca ++ entre portadores e não portadores de NOHK.

17 DISCUSSÃO As limitações deste estudo incluem um grupo desigual e pequeno Mais pesquisas com um número maior de prematuros com NOHK são necessárias para um maior entendimento Conclui-se que a NOHK não é uma complicação rara em prematuros extremos, mais comum em menores IG e naqueles que não receberam corticóide antenatal Portanto, um maior uso de corticóide antenatal e controle rigoroso de distúrbios eletrolíticos devem ser considerados afim de prevenir a ocorrência de NOHK em prematuros extremos

18 Abstract Purpose It is to examine clinical manifestations, early biochemical indicators, and risk factors for non-oliguric hyperkalemia (NOHK) in extremely low birth weight infants (ELBWI). Materials and Methods We collected clinical and biochemical data from 75 ELBWI admitted to Ajou University Hospital between Jan and Jun by reviewing medical records retrospectively. NOHK was defined as serum potassium 7 mmol/L during the first 72 hours of life with urine output 1 mL/kg/h. Results NOHK developed in 26.7% (20/75) of ELBWI. Among NOHK developed in ELBWI, 85% (17/20) developed within postnatal (PN) 48 hours, 5% (1/20) experienced cardiac arrhythmia and 20% (4/20) of NOHK infants expired within PN 72 hours. There were statistically significant differences in gestational age, use of antenatal steroid, and serum phosphorous level at PN 24 hours, and serum sodium, calcium, and urea levels at PN 72 hours between NOHK and non-NOHK groups (p-value <0.050). However, there were no statistical differences in the rate of intraventricular hemorrhage, arrhythmia, mortality occurred, methods of fluid therapy, supplementation of amino acid and calcium, frequencies of umbilical artery catheterization and urine output between the two groups. Conclusion NOHK is not a rare complication in ELBWI. It occurs more frequently in ELBWI with younger gestational age and who didn't use antenatal steroid. Furthermore, electrolyte imbalance such as hypernatremia, hypocalcemia and hyperphosphatemia occurred more often in NOHK group within PN 72 hours. Therefore, more use of antenatal steroid and careful control by monitoring electrolyte imbalance should be considered in order to prevent NOHK in ELBWI.

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23 Consultem também Estudando juntos! Dr. Paulo R. Margotto

24 BALANÇO HIDRELETROLÍTICO Quanto ao balanço hidroeletrolítico no RN abaixo de 1000g: estudo realizado em 1999 e em setembro de 2000 por Omar e cl evidenciaram que nos RN cujas mães usaram esteróide apresentaram menor perda insensível de água (devido ao aumento da maturação das células epiteliais da pele), menor hipernatremia, maior diurese e natriurese, maior reabsorção do líquido pulmonar fetal devido ao aumento da atividade da Na-K-ATPase, levando ao aumento da expansão do extracelular, ajudando a prevenir a hipernatremia e previne a hipercalemia não oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta em diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular. A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais. USO DO CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL: VISÃO DO NEONATOLOGISTA Autor(es): Paulo R. Margotto

25 Vejamos outras explicações para a HIPERCALEMIA NOS RECÉM- NASCIDOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto Esta hipercalemia no pré-termo extremo é mesmo oligúrica?

26 Segundo Martin Kluckow (Austrália), no 3° Simpósio Internacional de Neonatologia, (Rio de Janeiro - 31/8 a 1/9/2002): A hipercalemia no RN pré-termo extremo pode ser uma das complicações do baixo fluxo sanguíneo sistêmico (FSS).

27 Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo sistêmico (FSS) demonstram queda do FSS nas primeiras 6-12 horas após o nascimento, freqüentemente menos do que a metade do normal, com um retorno gradual ao normal por volta de horas de vida. Este baixo FSS nem sempre é reconhecido pela avaliação da pressão arterial.

28 Restabelecimento do FSS: - Uso de inotrópicos - Adaptação do miocárdio às condições pós-natais. Cerca de 30% dos pré-termos têm uma evidência de baixo débito ventricular, devido: - presença de ductus arteriosus - ventilação mecânica c/ pressão positiva, pode diminuir o retorno venoso e, assim, diminuir o débito cardíaco. Débito Cardíaco (DC) baixo é raro após 2º dia de vida.

29 A identificação e o apropriado tratamento da redução do FSS pode prevenir algumas das complicações da prematuridade, entre os quais a hemorragia intraventricular (HP/HIV) e a hipercalemia.

30 Hipercalemia e baixo fluxo Sanguíneo Ocorre em 30% nos RN extremamente prematuros; RN com oligúria, particularmente nas primeiras horas 24 horas, são os de maior risco; A hipercalemia pode resultar de um aumento da carga de K +, diminuição da secreção renal de K + ou um desvio de íons K + do intra para o extracelular, além da redução da taxa de filtração glomerular ou disfunção tubular.

31 O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de vida (Gruskay e cl. J Pediatr 1988; 113:381-6). O débito urinário diminui apenas nas primeiras 24 h e depois a diurese se estabelece (2-3 dias de vida). É possível que esta fase oligúrica inicial não seja detectada por muitos estudos.

32 Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas seguintes.

33 - Amostra: 119 pré-termos (idade gestacional <30 semanas); - Fluxo da veia cava superior (VCS) como medida do FSS da metade superior do corpo, não corrompido por shunt sistêmico à circulação pulmonar (pelo ductus arteriosus ou forame ovale). - K + sérico medido em cada gasometria e o débito urinário (pesagem de fraldas) em ml/Kg/h nas primeiras 48 horas de vida. - Hipercalemia (K+ 6,5mEd/l): encontrada em 17 RN.

34 O débito urinário nas primeiras 24 h foi significativamente < no grupo hipercalêmico: 47% dos RN hipercalêmicos morreram ( 8 de 17 RN) versus 14% dos RN normocalêmicos ( 14 dos 102 RN). A redução do fluxo na VCS freqüentemente ocorreu muitas horas antes do subseqüente aumento do K + sérico e foi associado com oligúria. Isto sugere que a redução do fluxo na VCS pode ser o reflexo da redução do fluxo sanguíneo sistêmico e subsequentemente, da taxa de filtração glomerular.

35 Associação entre hipercalemia e hemorragia intraventricular (HIV) - Os RN com maior nível de K + foram os que mais tiveram HIV grau 2 ou mais. - A HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um estado precedente de baixo fluxo sanguíneo sistêmico. Hipercalemia no RN pré-termo extremo: uma das complicações do baixo fluxo sanguíneo sistêmico Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

36 Hipercalemia e Hemorragia intraventricular Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo veia cava superior (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG m é dia : 27 sem ; peso m é dio : 991g - HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos, BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HIV severidade / dura ç ão do BFVCS - a HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora Margotto,PR

37 Tratamento da hipercalemia - Objetivo: evitar níveis de K + que ameaçam a vida. - Screening de eletrólitos com 6hs para RN < 26 semanas - Prevenir perda de líquido excessiva, evitando a desidratação falência renal ( usar ambiente umidificado) Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula

38 Tratamento da hipercalemia - gluconato de cálcio: evitar arritmias cardíacas; - glicose + insulina regular - salbutamol EV ou nebulização contínua (resultados não muito claros para estes RN).

39 Hipercalemia em recém-nascidos de muito baixo peso: incidência e fatores associados Autor(es): Nader PJH e Procianoy RS. Apresentação:Akalenni Quintela Bernardino, Mauro Bacas A incidência de hipercalemia em RNPT PN<=1250g e IG<= 32sem é de 38,5% Não houve diferenças significantes entre os 2 grupos com relalão aos fatores renais e não renais pesquisados 50% dos RNPT que apresentaram K>6,7mEq/L havia alteração ao ECG Apesar de não ter sido alvo do estudo, o mecanismo de hipercalemia não oligúrica é por deficiência da Na-k-ATPase RNPT IG < 32sem sejam monitorizado os níveis de K+ nas primeiras 72h de vida pelo risco de arritmias cardíacas

40 OBRIGADA! Drs. Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia A. Moraes Altivo, Luisa C. Mendonça, Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio


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