TCE-RJ Ligia Bahia Contratação de Serviços de Saúde pelo SUS.

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1 TCE-RJ Ligia Bahia Contratação de Serviços de Saúde pelo SUS

2 Roteiro da Apresentação A vida e a saúde A constituição dos sistemas de saúde Indicadores de comparação entre sistemas de saúde E o Brasil...

3 A expectativa de vida ao nascer para nossos ancestrais caçadores-coletores era talvez 25 anos. Houve pouco, se algum, progresso durante o Império Romano, e mesmo em 1700 a expectativa de vida, ao nascer, na Inglaterra, o país mais rico do mundo depois da Holanda na época, era apenas 37 anos (Wrigley e Schofield, 1981). No século XVIII, a mortalidade começou a declinar. Na Inglaterra e País de Gales a redução começou em torno do meados do século XVIII. Em 1820, a expectativa de vida ao nascer na Inglaterra, foi cerca de 41 anos. Entre 1820 e 1870, o período de maior industrialização, a expectativa de vida manteve-se estável (cerca de 41 anos). Desde 1870, a mortalidade caiu relativamente continuamente. A expectativa de vida na Inglaterra subiu para 50 anos, na primeira década do século XX e hoje é 80 anos. Uma transição semelhante, com algumas diferenças na cronologia ocorreu em todos os países desenvolvidos. A redução da mortalidade na França foi muito semelhante a da Inglaterra. Nos Estados Unidos, a redução da mortalidade parece ter iniciado por volta de 1790, com um padrão global semelhante. A expectativa de vida ao nascer nos Estados Unidos passou de 47 anos em 1900 para 79 anos hoje A Vida e a Saúde

4 A vida e a Saúde Desafios do Passado Melhoria na nutrição Saúde pública Grandes projetos de obras públicas: filtragem e cloração da água, sistemas de saneamento, drenagem de pântanos, pasteurização do leite e as campanhas de vacinação em massa. Ações sobre individuos: uso de água fervida, proteção de alimentos contra insetos, lavar as mãos, ventilação dos quartos Atenção Médica Especialmente após a II Guerra Mundial Doenças Cardiovasculares

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7 A Situação Atual

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9 Desafios Atuais Disparidades na Saúde Classe Social Renda Educação Raça Sexo/Gênero Etnia Orientação Sexual A Vida e a Saúde

10 Dieta Exercício Tabaco Álcool Manejo de condições como asma, diabetes e hipertensão Desafios para a Saúde Pública no Mundo Atual 1) Mudanças no Comportamento

11 2) Mudanças no Ambiente Social e Físico no qual as pessoas vivem e trabalham Desafios para a Saúde Pública no Mundo Atual Baixa escolaridade Morar em locais com poucas lugares que vendem frutas e legumes Morar em cidades organizadas para o tráfego de carros e não de pessoas As despesas com saúde relativas a pacientes obesos nos EUA em 2006 foram $ 1429 a mais do que as efetuadas com pessoas sem sobrepeso. Annual Medical Spending Attributable To Obesity: Payer-And Service-Specific Estimates. Health Affairs, 28 (5):822-831, 2009

12 Desafios para a Saúde Pública no Mundo Atual 3) Organização de Sistemas de Saúde podem criar, exacerbar ou reduzir desigualdades Pacientes negros nos EUA moram perto de centros hospitalares de alta qualidade mas a probabilidade que as cirurgias para pacientes negros é 25% a 58% mais elevada do que para pacientes brancos DimickJ, RutherJ, Sarrazim MV, Birkmeyer JD. Black Patients More Likely Than Whites To Undergo Surgery. Health Affairs 32 (6): 1046-53, 2013

13 A constituição de sistemas de saúde Quadro 1 A Origem dos Sistemas de Saúde na Inglaterra e nos EUA ContextoLegislaçãoOrganização do SistemaSindicatos de Trabalhadores EmpresáriosMédicos InglaterraI Guerra Mundial, Restabelecimento da Ordem Social (contenção do socialismo)/ Autoridade Política mais Centralizada Em 1885 a Lei que determinava que o uso de enfermarias de hospitais fosse restrito aos pobres (derivação da Lei dos Pobres) foi abolida (por exemplo, o Royal Free Hospital, fundado em 1828, não aceitava nenhuma restrição ao ingresso de pacientes) 1890 instância de coordenação de todos os hospitais e dispensários por distrito 1911 Seguro Social Relatório Dawson em 1920 Localização das unidades de saúde “de acordo com a distribuição da população e dos meios públicos de transporte” e com “as correntes naturais de fluxos comerciais e de tráfego”, variando “em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias Caixas de socorros e mutualidades Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde primários e auxílio de laboratórios, radiografias e acomodação para internação Nas cidades maiores, centrosde saúde, com serviços especializados (clínica, cirurgia, gineco, oftalmo, otorrino) Favoráveis/ consentimento passivo ao seguro social Apoio ao seguro social Apoio ao seguro social (Generalistas pagto per capita e especialistas assalariados) EUALiberalismo (Defesa do seguro social pelo Partido Socialista)/ Descentralização da Autoridade Política Entre 1905 e 1917 tribunais de diversos estados decidiram que as corporações médicas não poderiam participar da prática comercial da medicina (na prática contra o investimento de terceiros na organização de empresas e contra a contratação de serviços médicos por empresas empregadoras) Mutualidades voltadas ao seguro de vida (exemplos Prudential e Metropolitan) Contrários ao seguro social (pacientes particulares, nos hospitais atendimentos gratuitos exceção quartos particulares)

14 Quadro 2 A Origem dos Sistemas de Saúde na Inglaterra e nos EUA ContextoLegislaçãoOrganização do Sistema Sindicatos de Trabalhadore s EmpresáriosMédicos Inglaterra Crescimento Econômico II Guerra Mundial Sistema de Proteção Social Sistema tipo Serviço Nacional de Saúde Distritos GP’s (remuneração per capita atendimento em consultórios fora dos hospitais) Especialistas (assalariados, atendimento no inicio nos ambulatórios dos hospitais) Favoráveis/ NHS apoiado pelos Socialistas Fabianos ???????Apoio dos Generalistas Disputa entre generalistas e especialistas EUARecessão Quebra de Hospitais American Hospital Association (apoio aos planos de pré- pagamento, contra o plano de hospital único) Decisão da Suprema Corte nos anos 1940 reconheceu que os planos de benefícios eram compatíveis com as normas referentes as condições de trabalho Blue Cross (organização não lucrativa – Risco Comunitário) Empresas Comerciais (Risco Individual) Empresas Comerciais Favoráveis as Blue Cross Preferiram as empresas de planos e comerciais Nos anos 1950 os sindicatos eram responsáveis pela negociação de pelo menos ¼ do total de planos Blue Shields Pauta de preços por procedimentos A constituição de sistemas de saúde

15 Quadro 3 - Implementação da Reforma do Sistema de Saúde nos EUA (situação no inicio de 2013) Coberturas/Reorganização do MercadoDetalhamento Cobertura para jovens adultos de até 26 anos Jovens que morem em domicílios diferentes, não sejam estudantes, nem dependentes para fins de declaração de impostos (cerca de dois milhões de jovens adultos adquiriram cobertura) Seguro de Condição Pré-ExistenteInicio em 23 de setembro de 2010. Proibição de exclusões de coberturas para crianças com condições pré-existentes Controle dos recursos captados pelas empresas de planos e seguros de saúde As empresas de planos e seguros de saúde devem gastar pelo menos 80% a 85% com cuidados à saúde (visando a redução dos custos administrativos, com marketing e dos lucros) Controle de preços das mensalidades dos planos e seguros de saúde revisão dos aumentos das prestações (prêmios) de planos e seguros por estados e governo federal negando aumentos de tarifas solicitados em determinados casos, levando a redução do crescimento das mensalidades; Organização de um novo ambiente para o mercado de seguros de saúde Início das atividades em inicio de outubro de 2013, para atender a obrigatoriedade da oferta de planos para todos os cidadãos, independente do status socioeconômico e de saúde (existem estados que estão definindo como as empresas de planos e seguros irão participar da oferta das coberturas, os tipos de planos que serão oferecidos e a assistência necessária para auxiliar as pessoas a se vincularem aos novos planos; outros estados estão prevendo a contratação de planos por meio de cooperação com o governo federal; Guia obrigatório de coberturasSumário de coberturas e benefícios (todas as empresas de planos e seguros de saúde deverão fornecer informações sobre garantias assistenciais, limites e exclusões e co-pagamentos (easy-to-read summary of benefits and coverage – SBC) incluindo ilustrações sobre o que os clientes não devem pagar (cuidados a problemas prevalentes como gravidez de baixo risco e tratamento de diabetes) Fontes: U.S. Department of Health & Human Services, 2013 e Kaiser Family Foundation, 2013U.S. Department of Health & Human Services A Reforma Obama

16 A constituição do sistema de saúde brasileiro Escolas de medicina por decreto Filantropia Estatal Os critérios de ingresso e os conteúdos dos cursos de medicina foram sendo estabelecidos por sucessivos decretos[. Por exemplo, o decreto de 1º de abril de 1813 estabeleceu que as credencias para os dos ingressos nos cursos de medicina: os candidato deveriam saber ler e escrever, compreender as línguas francesa e inglesa e pagar uma taxa de matricula considerada elevada. O decreto nº1.623, de 30/06/1855, concedeu honras de desembargador aos catedráticos das duas faculdades médicas. O decreto de 21 de abril de 1860 aprovou e mandou executar os novos modelos de vestimentas, as vestes talares, que deveriam ser usadas por professores, diretores, secretários e doutorandos das faculdades de medicina, por ocasião da colação de grau. Em 19 de abril de 1879, por meio do decreto nº 7.247, aprovou-se uma reforma inspirada nas universidades alemãs, instituindo a freqüência livre às aulas, a realização de cursos não oficiais nos próprios recintos das faculdades e a abolição do juramento católico por ocasião da colação de grau, podendo cada doutorando jurar conforme o seu credo religioso. Entre seus artigos propugnava-se pela primeira vez a permissão da diplomação de mulheres nos diversos cursos das faculdades. Os primeiros hospitais brasileiros eram vinculados as Misericórdias. E as relações entre as misericórdias brasileiras e o Estado eram estruturais. Quando as santas casas foram criadas, governadores-gerais acumularam o cargo com o de provedores. Como quem podia pagar um médico recebia assistência domiciliar, os hospitais das irmandades tinham uma clientela constituída por: negros, brancos pobres, estrangeiros, soldados da guarnição e soldados e marinheiros dos navios de guerra e outros barcos da Coroa. Somente a partir do século XIX, em situações excepcionais, alguns médicos e/ou cirurgiões assumiram os cargos de provedor e mordomo das Santas Casas.

17 A constituição do sistema de saúde brasileiro Médicos Instituições Filantrópicas exigências para a admissão nas Irmandades 1 - ser puro de sangue a pelo menos duas gerações, o que equivale dizer: não ter sangue de negro, mouro ou judeu. Tal exigência também recaía sobre a mulher do candidato [esta regra foi abolida no século XIX]; 2 - ser livre de toda infâmia de fato e de direito; 3 - ter idade conveniente: pelo menos 25 anos no caso de ser solteiro; 4 - não servir a casa por salário; 5 - ser isento de trabalhar com suas próprias mãos: em caso de ser ‘oficial mecânico' ser dono de sua tenda; 6 - ser de bom entendimento e saber: que saiba ler e escrever; 7 - ter tenda suficiente para acudir ao serviço da irmandade quando necessário e para não ser suspeito de aproveitar do dinheiro da instituição em benefício próprio. domínio da língua francesa

18 Sistema de saúde brasileiro e dos países europeus, EUA Ao contrário do que ocorreu em países europeus e nos EUA, a estratificação de classes transpôs- se sem sofrer adaptações à organização do sistema de saúde brasileiro tanto no que diz respeito aos critérios excludentes para o exercício da medicina e no uso de escravos como serviçais, quanto na escolha de membros da elite política e empresarial para ocupar cargos nas Santas Casas. Portanto, o modelo arquitetônico norte-americano, do final do século XIX e inicio do XX, de internação no mesmo estabelecimento de ricos e pobres, desde que em instalações privativas ou coletivas, não se implantou plenamente no Brasil. Foi a Previdência Social, nos anos 1970, que internalizou nas Santas Casas diferenças entre classes sociais (não entre ricos e pobres, mas sim entre trabalhadores urbanos – com maior e menor renda e trabalhadores rurais). No Brasil a modernização dos hospitais no Brasil não foi liderada pelas santas casas e sim pelos hospitais de ensino tais como o Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e os da Previdência Social, construídos ao longo dos anos 1940 e 1950. No entanto, os hospitais de instituições filantrópicas e beneficentes seguiram ocupando um papel proeminente na assistência à população quer pelo fato de serem os únicos estabelecimentos com internação em inúmeras cidades brasileiras quer pelos incentivos financeiros provenientes da isenção de pagamentos de tributos dispositivos quer por repasses diretos de recursos públicos. Diferença 1Diferença 2

19 Sistemas baseados na provisão, administração e financiamento público (Serviços Nacionais de Saúde) Sistemas Nacionais de Saúde Exemplo NHS Sistemas baseados na provisão privada-particular de serviços, administração e financiamento público Seguros Sociais – universalização Exemplos Alemanha, França, Canada Single Payer “Único Pagador” Sistemas baseados na provisão, administração e financiamento privado e público EUA Modelos de Sistemas de Saúde

20 Universal Reino Unido (Inglaterra Per Capita (Generalistas) Salário (Especialistas) Valor Elevado Planejamento Estatal Tipo de Sistema Modo de Remuneração/ Valor Participação do Estado na Formação Profissionais de Saúde Universal Escandinávia Salário (Generalistas e Especialistas – Especialistas >Generalistas) Menor Valor Planejamento Estatal Seguro Social (Alemanha, França, Canadá; Pagamento por Procedimento/ Salário Governo Paga Especialistas >Generalistas Valor Elevado Planejamento Estatal Orientado pelo Mercado (EUA) Pagamento por Procedimento Planos e Seguros Pagam Especialistas >Generalistas Valor Elevado Regulação por Entidades Profissionais

21 Misericórdias “Casas de Morte” Brasil Colônia Hospitais da Coroa Instalados nas Misericórdias Hospitais da Coroa Instalados em Estabelecimentos Públicos Hospícios, Lazaretos, Hanseniase, Tuberculose Assistência às Tropas “Contrabando” Sistema de Saúde no Brasil: Histórico

22 Brasil República Contexto Guerras Mundiais e Expansão das Coberturas Previdenciárias Clinicas Privadas (pequeno porte) Clinicas Privadas Credenciadas (pequeno porte) Consultórios Médicos Particulares Exclusivamente Privados Consultórios Médicos Particulares Credenciados Hospitais Públicos Gerais Grande Porte (Financiamento Estrangeiro) HCSP Hospitais Públicos dos IAP’S (Financiamento Nacional) População > Status Socioeconômico não coberta pela PS População/ Categorias trabalhadores PS Hospitais Gerais Médio/Grande Porte Municipais e Estaduais Misericórdias e Hospitais Públicos Especializados População < Status Socioeconômico não coberta pela PS Sistema de Saúde no Brasil: Histórico

23 Renda Familiar > R$ 100.000 e Autoridades Políticas (ABEP 2012) Planos de Saúde AAA Sirio- Libanês, Einstein, Moinhos de Vento Financiamento Privado e Público para Oferta e para Demanda (subsídios fiscais e créditos), provisão e administração privada Financiamento Privado Público para Oferta e para Demanda (subsídios fiscais e créditos), provisão e administração privada Planos de Saúde Hospitais A(Trabalhadores de Determinadas Estatais e Instituições Públicas, Empresas Privadas Urbanas; Circuito Dinâmico) Financiamento Privado Público para Oferta e para Demanda (subsídios fiscais e créditos), provisão e administração privada Planos de Saúde Hospitais C (Trabalhadores de “chão de fabrica”, Empresas Privadas de menor porte, Servidores Públicos Municipais e Estaduais) Financiamento Público, Oferta Pública e Privada e Administração Pública (gestão terceirizada ou pública). Atualmente PPP’s (financiamento privado e público SUS Brasil Contemporâneo Rede Pública e Privada Exclusiva e Alto Custo em Hospitais que Predominantemente Atendem Clientes de Planos de Saúde Sistema de Saúde no Brasil: Histórico

24 Processos Contemporâneos “Nova Classe Média” ou “Ralé” e a Recessão Ampliação da Demanda por Planos e Seguros Privados SUS Residual para os pobres e miseráveis (28,9% % da população) Plataformas de Incorporação de Tecnologia na Saúde Hospitais Paulistas Acesso Injusto e Discriminatório Centralização Territorial do Acesso Auto-Venda da Amil para a United (Empresa Americana de Planos de Saúde) R$ 6,5 bilhões Terceirização Gestão – Mudanças Relevantes na Natureza do Componente Privado do SUS Bancos de Investimentos Associação com Empresas Nacionais Sistema de Saúde no Brasil: Histórico Brasil Contemporâneo

25 O sistema brasileiro de saúde contemporâneo O sistema brasileiro contemporâneo é extremamente complexo. O SUS, o sistema universal de saúde formalizado por uma legislação que permanece vigente avançou a passos largos na extensão do acesso a população brasileira. Além disso, houve uma efetiva universalização no atendimento de pacientes com HIV/AIDS e na realização de procedimento tais como transplantes e hemodiálises, fornecimento de medicamentos excepcionais e aquisição por todos que deles necessitarem de medicamentos subsidiados. No entanto, essas importantes rupturas com o padrão pretérito de discriminação de pacientes não foram suficientes para reverter o padrão estratificado e segmentado do sistema de saúde. Após 27 anos de aprovação da Constituição de 1988 e de implementação mitigada do SUS, quer em função do subfinanciamento e inadequação das instituições existentes às necessidades de um novo modelo de organização, quer em decorrência do profundo descrédito das autoridades políticas do país no potencial da saúde pública como vetor de desenvolvimento social. A tsunami neoliberal, ao varrer as políticas sociais universalizantes da agenda pública, não poupou o SUS. Durante os anos 1990, o ideário que concedeu às políticas de transferência de renda, o status de única política social, atribuiu ao investimento em educação para corrigir um pressuposto skill-mismatch e concedeu à saúde pública o papel de mero coadjuvante no alívio da miséria.

26 Resultados

27 Foi Atendido por Quatro ou Mais Médicos no Ano Passado Percent of patients 65 and older Source: 2014 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Older Adults in 11 Countries Data collection: Social Science Research Solutions

28 Despesas Diretas com Saúde e Problemas para Pagar Tratamento Médico no Ano Anterior % More than US$1,000 in out-of-pocket costs Serious problems paying or unable to pay medical bills Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Resultados

29 Problemas de Gastos Relacionados com Acesso no Ano Anterior Percent AU S CA N FR GE R NET H NZ NO R SW E SWI Z UKUS Did not fill prescription or skipped doses 16151114812779430 Had a medical problem but did not visit doctor 17710127188611729 Skipped test, treatment, or follow-up 1979138157411431 Yes to at least one of the above 3020192215261411181142 Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Resultados

30 Perfil Adultos com Condições Crônicas em 2011 PercentAUSCANFRGERNETHNZNORSWESWIZUKUS Age 50 or older 5750546057546058636256 Has two or more chronic conditions (out of eight) 4441344234 3526374553 Health care use in past two years: Hospitalized 5437514340504648544840 Surgery 4337363739463835464138 Saw four or more doctors 322123362426192361621 Taking four or more prescription medications regularly 2830262431272930243537 Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Resultados

31 Percepção sobre o Sistema de Saúde Source: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey. Resultados

32 Confiança de Obter o Cuidado quando Doente (adultos) Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries Data collection: Harris Interactive, Inc. Resultados

33 O governo brasileiro gasta menos que a média mundial com a saúde de seus cidadãos. Hoje, mais da metade das necessidades de saúde de um brasileiro é paga pelo próprio cidadão, não pelos serviços públicos. Segundo os dados, os gastos públicos mundiais com a saúde de cada cidadão chegou a US$ 571 por ano em 2010, a última cifra disponível em escala mundial. No Brasil, esse gasto per capita somou US$ 466/ano. A OMS destaca que, em uma década, o orçamento do setor no País cresceu quatro vezes. Em 2000, o governo destinava US$ 107 à saúde de cada cidadão. Os Estados Unidos gastam anualmente, per capita, US$ 3,7 mil; na Holanda, são US$ 4,8 mil e na Noruega, US$ 6,8 mil. Na outra ponta dos investimentos está o Congo, na África, com US$ 4 per capita por ano, e a Libéria, com US$ 8. A OMS também ressaltou a defasagem que existe entre o Brasil e a média mundial em relação ao porcentual do orçamento público investido na saúde. De acordo com a organização, 15,1% do orçamento público do mundo vai para a saúde - no Brasil, a taxa era de 10,7% em 2010; entre os demais países emergentes, 11,7%. E o Brasil...

34 Universal Salário e Pagamento por Procedimento Menor Valor Tipo de Sistema Modo de Remuneração/ Valor Participação do Estado na Formação de Profissionais de Saúde Planos e Seguros de Saúde Pagamento por Procedimento Especialistas >Generalistas Menor Valor> que o SUS Regulação por Entidades Profissionais Especialistas > Generalistas e Pagamento por Procedimento Governo e Empresas de Planos e Seguros de Saúde Múltiplos Vínculos

35 Algumas interrogações à 15a Conferência Nacional de Saúde: 1)as novas escolas médicas privadas, muitas das quais financiadas inclusive pelo mesmos investidores estrangeiros que entraram nos negócios hospitalares (somos contra a participação nos hospitais, mas não nas escolas médicas?) 2) substituição de contratos de trabalho por bolsas (prática fartamente disseminada desde a saúde indígena até apoio a pesquisadores com vínculos formais nas instituições de ensino e pesquisa)? 3) o uso dos recursos do PROADI (dos hospitais filantrópicos privados) para apoio a programas cujo atendimento não é universal e a pesquisas financiadas sem edital público? 4) a investigação dos inúmeros e sucessivos problemas de financiamento, uso dos recursos e coberturas da Geap? 5) a filantropização de organizações privadas inclusive Organizações Sociais? 6) a contratação de redes de laboratórios (oligopólios) e novas clinicas oncológicas privadas pelas secretarias estaduais e municipais? 7) o uso comum de empresas de distribuição de medicamentos pelo SUS e pelas empresas de planos (empresas que pertencem a grupos empresariais da área de seguros e planos)? 8) os créditos e empréstimos do BNDES para empresas de planos e hospitais privados? 9) a atuação da Caixa Econômica no processo de "bancarização" mediante a comercialização de seguro saúde? 10) o Sistema S Saúde? 11) A constituição de órgãos para administrar planos de saúde para servidores do Poder Legislativo, Executivo e Judiciário?

36 Despesas com Saúde por Faixa de Renda Faixa de Renda2007200820092010201120122013 Até 1/2 Salário Mín. 51,79 80,26 95,77 131,40 143,09 186,93 261,42 1/2 a 1 Salário Mín. 70,71 89,92 137,40 142,89 155,15 205,92 251,90 1 a 2 Salários Mín. 96,22 120,38 168,12 205,57 231,88 290,57 354,24 2 a 3 Salários Mín. 90,58 113,29 142,46 156,18 179,32 221,88 248,10 3 a 5 Salários Mín. 159,46 222,84 308,56 385,59 417,28 588,07 778,52 5 a 10 Salários Mín. 1.746,38 1.982,62 1.995,92 1.867,80 1.923,08 2.232,89 2.466,04 10 a 20 Salários Mín. 4.376,55 4.636,31 4.433,55 4.087,57 4.095,60 4.598,83 4.954,47 20 a 40 Salários Mín. 6.969,64 7.135,50 7.094,08 6.828,53 6.940,85 7.794,13 8.483,26 40 a 80 Salários Mín. 9.170,65 9.421,81 9.654,21 9.624,99 9.935,37 10.708,45 11.547,94 80 a 160 Salários Mín. 10.456,68 10.684,62 10.762,28 10.783,39 11.014,85 11.689,06 12.785,03 > 160 Salários Mín. 12.691,16 12.495,22 13.343,04 13.327,80 14.078,99 16.328,55 17.012,72 Fonte: Receita Federal, Grandes Números das Declarações do Imposto de Renda das Pessoas Físicas, 2015 Disponível em: http://idg.receita.fazenda.gov.br/dados/receitadata/estudos-e-tributarios-e- aduaneiros/estudos-e-estatisticas/ Elaboração Própria Rendimentos de Médicos e Pagamentos e Isenções de Despesas com Saúde do Imposto de Renda de Pessoa Física Mario Dal Poz, Ligia Bahia e Mario Scheffer

37 Desafios Juridico-Legais Desafios Institucionais Desafios Operacionais Desafios Financeiros Desafios Éticos-Morais Desafios Técnicos e Tecnológicos Desafios de Gestão-Governabilidade Desafio Político E o Brasil...

38 Relevância X Irrelevância da Política de Saúde Política de Saúde X Programas Assistenciais Verticais e Focalizados O SUS “sumiu” dos discursos dos políticos E o Brasil... O SUS “apareceu” nas manifestações nas ruas em julho

39 ligiabahia55@gmail.com