Dengue, Chikungunya e DEI/Zika Enfª Márcia Viviane Fernandes Ferrazzo Liva Resp. Técnica - ECD/Vigilância Epidemiológica/SEMS. 1

Arbovírus e arboviroses Arbovírus são vírus que podem ser transmitidos ao homem por vetores artrópodos. Os arbovírus pertencem a três famílias: 1- Togaviridae: Chikungunya, Encefalites equinas (Leste, Oeste, Venezuelana) 2- Bunyaviridae: Febre da Sandfly (mosquito pólvora), Febre do Vale Rift, Febre hemorrágica da Criméia-Congo 3- Flaviviridae: Febre amarela, Dengue, Zika 2

Ciclos de Transmissão Homem - artrópodo - homem Dengue, Chikungunya, Zika, Febre amarela urbana. Reservatório pode ser ou o homem ou o vetor artrópodo. Pode haver transmissão transovariana. Animal - artrópodo - homem Encefalites equinas Leste e Oeste, Febre amarela. O reservatório é um animal. O vírus é mantido na natureza em um ciclo de transmissão. Envolvendo o vetor artópodo e um animal. O homem se infecta incidentalmente. 3

Homem-Artrópodo- Homem 4

Exemplos de vetores artrópodos 5

Vírus da Dengue Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus Causa Dengue clássico (DC) e febre hemorrágica do Dengue (FHD) É um arbovírus (transmitidos por mosquitos) Possui 4 sorotipos distintos (DENV-1, 2, 3, 4) 6

Vírus da Dengue Cada sorotipo confere imunidade sorotipo específica permanente e contra outros sorotipos, por curto período. Todos os sorotipos podem causar doença grave e fatal. Alguns genótipos parecem ser mais virulentos e com maior potencial epidêmico. Novas infecções com outro sorotipo, entre 3 -15 meses após a primeira infecção podem levar ao dengue hemorrágico por desencadeamento de processo de hipersensibilidade. 7

Aedes aegypti O vírus Dengue é transmitido por fêmeas do mosquito infectado Principalmente se alimenta durante o dia Possui hábitos domésticos Coloca os ovos e gera larvas preferencialmente em recipientes artificiais. 8

Dengue clínica e epidemiologia Vetores conhecidos: Ae. Aegypti e Ae. Albopictus Reservatórios: humanos. Modo de transmissão:se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. Período de incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. Suscetibilidade e imunidade: A susceptibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. 9

Suscetibilidade a FHD A susceptibilidade, em relação à FHD, não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência: teoria de Rosen – relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante (cepas extremamente virulentas) teoria de Halstead – relaciona a FHD com infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue, após um período de 3 meses a 5 anos.( resposta imunológica exacerbada) teoria integral de multicausalidade – segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de infecções seqüenciais e de virulência da cepa. A interação fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD: fatores individuais – menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de enfermidades crônicas (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior; fatores virais – sorotipos circulantes e virulência das cepas; fatores epidemiológicos – existência de população susceptível, circulação simultânea de dois ou mais sorotipos, presença de vetor efi ciente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, seqüência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos), ampla circulação do vírus. 10

Dengue Clássica Febre alta com início súbito. Forte dor de cabeça. Dor atrás dos olhos, que piora com o movimento dos mesmos. Perda do paladar e apetite. Manchas e erupções na pele semelhantes ao sarampo, principalmente no tórax e membros superiores. Náuseas e vômitos· Tonturas. Extremo cansaço. Moleza e dor no corpo. Dores musculares e articulares. 11

Dengue hemorrágica Os sintomas da dengue hemorrágica são os mesmos da dengue comum. A diferença ocorre quando a febre cessa e começam a surgir os sinais de alerta: Dores abdominais fortes e contínuas. Vômitos persistentes. Pele pálida, fria e úmida. Sangramento pelo nariz, boca e gengivas. Manchas vermelhas na pele. Sonolência, agitação e confusão mental. Sede excessiva e boca seca. Pulso rápido e fraco. Dificuldade respiratória. Perda de consciência. 12

Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) O paciente deverá apresentar os seguintes critérios: Febre ou história recente de febre de até 7 dias Trombocitopenia: plaquetas ≤100,000/mm3 Manifestações hemorrágicas Evidências de permeabilidade vascular Confirmação laboratorial durante períodos epidêmicos ou inter epidêmicos. A B PEI = A/B x 100 Efusão pleural 13

Síndrome do Choque da Dengue Choque: ocorre entre o 3º e 7º dia doença, precedido por um ou mais sinais de alerta. Decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti choque apropriada. 14

Tratamento da Dengue Basicamente o tratamento da Dengue é sintomático. Isto é, o paciente deve receber analgésico/antitérmico para controle da dor e da hipertermia. Mas o tratamento que salva a vida dos doentes é a HIDRATAÇÃO. Na maioria dos casos a hidratação oral é suficiente para estabilizar o paciente e evitar casos graves. 15

Hidratação oral Crianças: oferecer soro oral de forma precoce e abundante, 50 ml/kg/dia (1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com água, suco de fruta, leite, chá, água de coco, sopa, leite materno)*. 10 Kg - Volume: 500 ml Soro oral 1/2: 200 ml Líquido 2/3: 300 ml 15 Kg - Volume: 750 ml Soro oral 1/2: 250 ml Líquido 2/3: 500 ml 20 Kg - Volume: 1000 ml Soro oral 1/2: 350 ml Líquido 2/3: 650 ml 25 Kg - Volume: 1250 ml Soro oral 1/2: 450 ml Líquido 2/3: 800 ml 30 Kg - Volume: 1500 ml Soro oral 1/2: 500 ml Líquido 2/3: 1000 ml 35 Kg - Volume: 1750 ml Soro oral 1/2: 600 ml Líquido 2/3: 1150 ml 40 Kg - Volume: 2000 ml Soro oral 1/2: 700 ml Líquido 2/3: 1300 ml 45 Kg - Volume: 2250 ml Soro oral 1/2: 750 ml Líquido 2/3: 1500 ml Adulto: 60 a 80 ml/kg/dia (1/3 do volume em soro oral e para os 2/3 restantes, complementar com água, suco de frutas, leite, chá, água de coco, sopa)*. 50 Kg - Volume: 3000-4000 ml Soro oral 1/3: 1000-1200 ml Líquido 2/3: 2000-2800 ml 55 Kg - Volume: 3300-4400 ml Soro oral 1/3: 1100-1500 ml Líquido 2/3: 2200-2900 ml 60 Kg - Volume: 3600-4800 ml Soro oral 1/3: 1200-1600 ml Líquido 2/3: 2400-3200 ml 65 Kg - Volume: 3900-5200 ml Soro oral 1/3: 1300-1800 ml Líquido 2/3: 2600-3400 ml 70 Kg - Volume: 4200-5600 ml Soro oral 1/3: 1400-1900 ml Líquido 2/3: 2800-3700 ml 75 Kg - Volume: 4500-6000 ml Soro oral 1/3: 1500-2000 ml Líquido 2/3: 3000-4000 ml 80 Kg - Volume: 4800-6400 ml Soro oral 1/3: 1600-2200 ml Líquido 2/3: 3200-4200 ml 85 Kg - Volume: 5100-6800 ml Soro oral 1/3: 1700-2300 ml Líquido 2/3: 3400-4500 ml 90 Kg - Volume: 5400-7200 ml Soro oral 1/3: 1800-2400 ml Líquido 2/3: 3600-4800 ml 95 Kg - Volume: 5700-7600 ml Soro oral 1/3: 1900-2600 ml Líquido 2/3: 3800-5000 ml 100 Kg - Volume: 6000-8000 ml Soro oral 1/3: 2000-2700 ml Líquido 2/3: 4000-5300 ml Fonte*: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue – MS – Brasília/DF – 2009. 16

Zika CASOS DE ZIKA NO BRASIL EM 2014 CASOS DE ZIKA NO BRASIL EM 2015 17

Zika clínica e epidemiologia Vetores conhecidos: Aedes aegypti (vetor no Brasil), Aedes africanus, Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus e Aedes vitattus. Reservatórios: humanos e macacos. Modo de transmissão: se faz pela picada do aedes aegypti, que após sugar o sangue de um doente, está apto a para transmitir a doença a outro indivíduo após 10 aproximadamente. Período de incubação: Varia de 8 a 12 dias. Suscetibilidade e imunidade: A susceptibilidade ao vírus é universal.Com relação a imunidade ela parece ser duradoura/permanente, mas ainda faltam estudos sobre estes aspectos. 18

Sintomas Zika Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas, porém quando presentes são caracterizadas por : Exantema maculopapular pruriginoso, Hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido Artralgia, Mialgia Cefaléia Edema em articulações Febre Prostração Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3 a 7 dias. No entanto, a artralgia pode persistir por aproximadamente um mês. 19

Risco da infecção pelo ZikV Estudos tem relacionado casos de microcefalia em RNs de gestantes com infecção pelo Zika Vírus. A Síndrome de Guillain Barré tem várias causas, a relação com o Zika não está esclarecida. 20

Tratamento Zika Assim como a Dengue o tratamento é sintomático. Na maioria dos casos o médico prescreve medicações para a dor e o prurido causado pelo exantema. 21

Chikungunya Seu nome significa “andar encurvado”. 22

Chikunguya clínica e epidemiologia Vetores conhecidos: Ae. Aegypti e Ae. Albopictus Reservatórios: humanos são a principal fonte de infecção. Durante surtos e epidemias. Mas são reservatórios outros vertebrados como primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos mamíferos, em períodos inter epidêmicos. Transmissão: Picada do Ae. Aegypti e Ae Albopictus Período de incubação: Intrínseco de 1-12 dias; extrínseco de 10 dias em média. Suscetibilidade e imunidade: universal e duradoura. 23

Chikungunya - sintomas A febre tem início súbito, é alta, pode haver um pico único ou ser bifásica. O paciente se recorda da hora do início da febre. Poliartralgia intensa: É a principal característica de infecção por este vírus,é um sintoma debilitante;usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação; O edema é comum, mas não há outros sinais de inflamação, pode persistir por meses ou anos; Mialgia Cefaléia Exantema máculopapular que dura de 2 a 3 dias. Pode ocorrer lesões tipo aftas, vesicobolhosas, descamação e vasculite. Náuseas, vômitos, diarréia. 24

Fase crônica Chikungunya Sintomas persistem após 3 meses; Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas durante a fase aguda; Pode desenvolver artropatia / artrite (artrite reumatóide); Fatiga; Depressão; 25

Quadro comparativo exantemáticas 26

Exames para diagnóstico Dengue: Fase aguda – até 3º, 4º dia de início dos sintomas. - NS1. Apartir do 6º dia – sorologia para Dengue. Existem exames utilizados pela Vigilância Epidemiológica em casos especiais como isolamento viral, PCR. Zika: NS1 – para descarte da Dengue e encaminhamento para PCR. (atualmente só para gestantes e casos triados pela VE/SES, em conjunto VE Municipal) Sorologia: ainda não disponível, mas algumas amostras estão sendo guardadas para quando o exame estiver disponível. Chikungunya: NS1 – para descarte da Dengue e encaminhamento PCR. Apartir do 6º – sorologia para Chikungunya. 27

Vacina contra a Dengue A que está autorizada pela ANVISA - produzida por um importante laboratório francês, o Sanofi Pasteur. O nome da vacina é Dengvaxia. Quem pode e quem não pode tomar esta vacina? A vacina está indicada para pessoas entre 9 e 45 anos de idade. Fora desta faixa etária, os estudos demonstram que sua eficácia é baixa e, portanto, não está indicada. Está contraindicada em gestantes e em pessoas com a imunidade comprometida. Esta vacina garante uma boa proteção contra a dengue? Este é um dos problemas, ela tem uma eficácia que não é considerada muito alta. Garante aproximadamente 65,6% de proteção geral. Para se ter uma ideia, a vacina da febre amarela garante 90% de proteção e a do sarampo garante 98%. A vacina protege contra os quatro. Só que contra o sorotipo 2, tem uma eficácia ainda mais baixa: de apenas 47,1%. Então vale a pena tomar? Segundo o laboratório Sanofi, os estudos indicaram que a vacina tem a capacidade de proteger contra os casos mais graves de dengue. Por isso vale a pena. Vamos entender. Quem já teve dengue uma vez, pode pegar de novo. Por que? Porque há os 4 sorotipos do vírus. Quem já pegou dengue pelo número 1, por exemplo, ainda está vulnerável aos de número 2,3 ou 4. Ela tem a capacidade de proteger as pessoas que já tiveram dengue das formas mais graves desta doença, que geralmente cursam com alta mortalidade. Quantas doses são? No total são 3 doses, com intervalo de 6 meses entre cada uma. Isso significa que a proteção total só se conquista depois de aproximadamente 1 ano. Mas importante saber que depois da primeira dose um certo nível de proteção já se inicia. A vacina está indicada apenas para pessoas de 9 a 45 anos. A vacina será distribuída gratuitamente pelo SUS? As autoridades estão discutindo o custo e o benefício de incluir a vacina no calendário nacional de imunização e de fazermos campanhas de vacina em massa, se for o caso. Não é uma decisão fácil, pois a vacina é cara: cerca de R$ 80,00 a dose. Esta é a única vacina que existe no mundo contra a dengue? Não. Aqui no Brasil o Instituto Butantan está desenvolvendo uma outra vacina e já está em fase final de estudo. Vamos aguardar para entender sua eficácia e custo. 28

O Instituto Butantan, em São Paulo, está estudando uma vacina e um soro contra o vírus Zika, foi assinado um repasse de R$ 100 milhões do Ministério da Saúde para o instituto, para ajudar na fase de testes. O secretário disse que dois tipos de vacina contra o vírus Zika estão sendo estudados. O primeiro deles consistiria em transformar a vacina tetravalente contra a dengue, em uma vacina pentavalente, incluindo o vírus Zika. O segundo seria uma vacina específica ou isolada contra a doença Última etapa da pesquisa, que teve início hoje em São Paulo, servirá para comprovar a eficácia da vacina. A fase 2 envolveu 300 voluntários aqui de São Paulo e mostrou uma efetividade superior a 80%, ou seja, ela conferiu proteção, através de anticorpos, contra os quatro sorotipos acima de 80%. A fase 3 é a mesma coisa que a fase 2, só que estendida, com 17 mil voluntários de 14 centros do país. De acordo com o diretor do Instituto Butantan, a vacina poderá estar disponível a partir de 2018, mas isso depende de fatores como por exemplo, número de voluntários suficientes para teste de eficácia. E que nesta fase a vacina de prove realmente eficaz e segura. 29

Obrigada pela sua atenção Bom dia!!! Viviane - VE/SEMS 30

Vírus Zika Vacina?? Butantan aponta possibilidade de vacina pentavalente em 2018?! Fiocruz – informa que a vacina não deve chegar a população antes de 10 anos. Laboratório do Canadá em conjunto com Universidade da Pensilvânia afirma que terá uma vacina emergencial para Zika, provavelmente pronta para testes em agosto de 2016 e pronta para ser usada ainda em caráter emergencial - antes de comprovação definitiva de eficácia em novembro. A promessa canadense é mais ousada que a de autoridades sanitárias americanas, que estimam uma escala de vários anos para desenvolver um imunizante eficaz. 31