Desfecho dos recém-nascidos prematuros reanimados na sala de parto em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Residente: Juliana Ferreira Gonçalves Orientador: Dr. Carlos Alberto Moreno Zaconeta Colaboradores: Dra. Martha Rocha e Dr. Paulo Margotto Brasília, 26 de fevereiro de 2016 Outcome of premature infants reanimated in the delivery room in Neonatal Intensive Care Unit ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEONATOLOGIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF

Introdução Manobras avançadas de reanimação na sala de parto são frequentes em prematuros 1 ; A assistência adequada na sala de parto é fundamental para prevenir lesões decorrentes da asfixia 2 ; O ato de reanimar principalmente prematuros não é livre de riscos 3 ; Minimizar os riscos relacionados a reanimação na sala de parto é de crucial importância na perinatologia 3 ; Poucos estudos foram realizados relacionando reanimação, fatores de risco e morbimortalidade recém- nascidos.

Objetivo Este estudo tem como objetivo avaliar o desfecho e óbito dos recém- nascidos prematuros reanimados na sala de parto comparados aos não reanimados.

Material e métodos Estudo retrospectivo de coorte, unicêntrico; Critérios de inclusão: recém-nascidos prematuros nascidos vivos no Hospital Materno Infantil de Brasília no período de janeiro de 2014 a abril de 2015; Critérios de exclusão: recém nascidos transferidos de outros serviços, malformados e ou que foram a óbito em sala de parto; 379 recém-nascidos prematuros: -163 foram reanimados na sala de parto -216 não necessitaram de reanimação Foram coletados dados gestacionais e pós-natais e principais intercorrências pós- natais, inclusive óbito;

Material e métodos As informações foram coletadas do prontuário eletrônico (Trakcare ®) e repassadas para planilha de coleta de dados da unidade; Para análises estatísticas utilizou-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 18; As variáveis quantitativas de distribuição simétrica foram avaliadas utilizando-se a média e desvio padrão e para comparação entre os grupos foi utilizado o teste t de Student; As variáveis categóricas foram descritas em frequência absoluta e relativa e comparadas utilizando o teste do quiquadrado com correção de Yates ou teste exato de Fisher quando indicado;

Material e métodos Foi calculado Odds ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% como medida de associação; A pesquisa foi submetida a Plataforma Brasil, Comitê de Ética e pesquisa médica da FEPECS SES-DF, seguindo as normas em seres humanos do Conselho Nacional de Saúde- CNS.

Material e métodos Variáveis gestacionais CesarianaSim/ não Corioamnionite na gestação atualSim/ não Diabetes maternoSim (independente do tipo)/ não Esteróide antenatalSim (> ou igual a 1 dose, independente do corticóide e do tempo) / não Hipertensão maternaSim (independente do tipo)/não Idade maternaEm anos MasculinoSim/ não Tempo de bolsa rotaEm horas Uso de antibiótico pré- natalSim (independente do tipo)/ não

Material e métodos Variáveis pós natais APGAR1º e 5º minutos Displasia broncopulmonarSim (uso de O2 com 36 semanas pós- concepção)/ não Enterocolite necrosanteSim (independente do estágio)/ não Hemorragia peri/intraventricularSim (independente do grau)/ não Hiperecogenicidade periventricularSim/ não Idade gestacionalMelhor estimativa obstétrica em semanas MortalidadeSim (precoce?)/ não *Precoce <7 dias de vida Persistência do canal arterialSim (diagnóstico clínico e/ou ecocardiográfico)/ não Peso ao nascerEm gramas Sepse precoceSim (<72 horas de vida)/ não

Material e métodos Variáveis pós natais Sepse tardiaSim (>72 horas de vida)/ não Síndrome do desconforto respiratórioSim (diagnóstico clínico, radiológico e/ou gasométrico)/ não Tempo de internaçãoEm dias Tempo de assistência ventilatória (CPAP, VM e/ou O2 inalatório) Em dias Uso de parenteralSim (independente do número de dias)/não Uso de surfactanteSim (maior ou igual a uma dose independente do tipo) / não

Resultados e discussão 43% *Não reanimados: incluídos recém nascidos que necessitaram somente de oxigênio inalatório.

Resultados e discussão Dados de 2010 da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais: 60% dos 1372 nascidos vivos com idade gestacional entre 23 semanas e 33 semanas e 6 dias necessitaram de reanimação neonatal 5 ; Estudo atual: 43% dos 379 necessitaram de reanimação, pode ser explicado pelo fato de incluírem recém-nascidos menores de 37 semanas; É relevante destacar o alto índice de reanimação neonatal entre os prematuros nascidos no HMIB;

Resultados e discussão

Segundo Santos et al 7, a rotura prematura de membranas e a infecção da cavidade amniótica são responsáveis direta ou indiretamente por um grande número de partos prematuros. Tornam a gestação uma situação de risco e muitas vezes aumentam a necessidade de reanimação na sala de parto 7 ; Essas informações foram confirmadas através do presente estudo onde os pacientes nascidos de mães com corioamnionite tiveram 1,8 vezes mais chance de necessitar de reanimação; Os recém- nascidos de mães que fizeram uso de antibioticoterapia apresentaram 1,3 vezes mais chance de serem reanimados;

Resultados e discussão  Merril e Ballard 8 afirmam que o corticóide antenatal age aumentando a produção de surfactante, diminuindo a permeabilidade vascular e aumentando a complacência pulmonar. O sistema cardiovascular permanece mais estável nas primeiras 24 horas de vida havendo menor probabilidade de reanimação e de uso de medicamentos vasopressores após o nascimento 8 ;  Em decorrência dos benefícios citados é esperada uma melhora importante das condições clínicas dos recém- nascidos após uso da medicação;

Resultados e discussão  Esse resultado não foi evidenciado no estudo atual no qual houve maior necessidade de reanimação no grupo em que as mães fizeram uso de corticóide antenatal;  Os recém- nascidos de mães que utilizaram a medicação apresentaram 1,3 vezes mais chance de serem reanimados;  Esse resultado pode ser explicado pelo fato de recém- nascidos menores e mais prematuros terem maior probabilidade de necessitarem de suporte na sala de parto. Além disso, no estudo atual foi considerado uso de corticóide maior ou igual a uma dose, sem diferenciar tipo de corticóide, número de doses ou tempo de administração antes do parto o que pode ter influenciado no resultado.

Resultados e discussão  Segundo Almeida e Ginsburg 1, a cesariana por si só determina aumento na dificuldade da transição cardiocirculatória e respiratória da vida intrauterina para extrauterina. Há maior incidência de reanimação em RN termo nascidos por cesariana eletiva em comparação aos nascidos de parto normal 1 ; O observado na literatura não foi confirmado no presente estudo onde os nascidos de parto cesárea apresentaram 1,3 vezes mais chance de não necessitarem de reanimação; Esse resultado pode ser explicado pelo fato do estudo atual incluir somente prematuros onde a cesariana muitas vezes pode apresentar menor risco de complicações comparado ao parto normal;

Resultados e discussão A alta incidência é explicada pela característica do hospital (referência em gestação de alto risco) 58,9% entre os reanimados e 70,4% entre os não reanimados.

Resultados e discussão

 Os pacientes reanimados apresentaram 2,8 vezes mais chance de evoluírem com síndrome do desconforto respiratório e 2,5 vezes mais chance de necessitar de uso de surfactante;  Os dois fatores podem estar relacionados já que a grande maioria dos recém- nascidos com diagnóstico de SDR recebem surfactante exógeno;  Tal achado merece destaque já pois pode indicar que grande parte das reanimações se devem a deficiência de surfactante.

Resultados e discussão  Segundo Saugstad et al 9, a reanimação de prematuros com FiO2 alta pode provocar estresse oxidativo, inflamação, maior necessidade de oxigênio e aumento do risco de displasia broncopulmonar 9.  No estudo atual os recém- nascidos reanimados apresentaram 1,4 vezes mais chance de desenvolver displasia broncopulmonar comparado aos não reanimados;  Os recém nascidos reanimados apresentaram o dobro da incidência de displasia broncopulmonar comparado ao grupo dos não reanimados;  Esse resultado pode ser decorrente do grande número de recém- nascidos prematuros extremos atendidos na unidade e/ou a assistência na sala de parto utilizando pressões e FiO2 elevadas.

Resultados e discussão O estudo Afiune et al 10, afirma que entre os prematuros a frequência da persistência do canal arterial é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém- nascido. A incidência de PCA foi de 58,8% entre prematuros com peso inferior a 1000g e 25% com peso superior a esse valor 10 ; No estudo atual foi encontrado uma incidência de PCA de 14,7% entre os reanimados e 3,7% entre os não reanimados. Os reanimados apresentaram 1,5 vezes mais chance de apresentarem PCA.

Segundo De Cassia e Procianoy 11, a resposta inflamatória fetal é uma das causas mais frequentes de nascimento prematuro, estimando-se que 40% deles estão associados com infecção intraútero 11 ; Com relação a sepse precoce houve incidência de 51,5% entre os reanimados comparado a 28,7% dos não reanimados. A sepse tardia foi evidenciada em 64,4% dos recém-nascidos reanimados comparado a 51% dos não reanimados; É importante ressaltar que a incidência de sepse precoce entre reanimados foi quase o dobro comparado aos não reanimados, esse é um fator que pode ser levado em consideração na decisão de iniciar antibioticoterapia nos casos de suspeita de sepse precoce sem confirmação laboratorial. Resultados e discussão

Almenida et al 12, afirmam que nos prematuros a alimentação enteral completa é geralmente adiada devido à gravidade dos problemas médicos associadas à prematuridade, como a função pulmonar imatura, hipotermia, infecções e hipotensão 12 ; No estudo atual os pacientes reanimados apresentaram 1,3 vezes mais chance de necessidade de NPT comparado aos não reanimados; Esse resultado pode ser devido ao fato dos recém nascidos reanimados geralmente serem mais graves e com maior número de complicações o que atrasa a introdução e evolução da dieta enteral. Resultados e discussão

A incidência de hemorragia intraventricular grave gira em torno de 6 a 10% em prematuros extremos segundo dados de Castro et al 4 ; Neste estudo, foi evidenciado que os bebês reanimados apresentaram cerca de 1,8 vezes mais chance evoluir com hemorragia intraventricular comparado aos não reanimados; A quantidade de prematuros extremos atendidos na unidade e a qualidade da assistência tanto na sala de parto quanto dentro da UTIN podem ter refletido no resultado. Resultados e discussão

Almeida et al 12, afirmam que o parto prematuro é o determinante mais importante da mortalidade infantil nos países desenvolvidos. Para os partos hospitalares dos países em desenvolvimento a prematuridade também é o principal determinante da morbidade e mortalidade neonatal 12 ; No estudo atual é fato relevante que 100% dos óbitos precoces foram de recém nascidos reanimados na sala de parto e estes apresentaram 2,4 vezes mais chance de óbito que os não reanimados; Esse resultado foi ainda maior do que o encontrado na literatura. Bitencourt et al 13, evidenciou que 72,2% dos neonatos que morreram na primeira semana de vida, necessitaram de reanimação cardiopulmonar na sala de parto 13. Resultados e discussão

Pode-se destacar ainda que os recém nascidos reanimados apresentaram 1,5 vezes mais chance de óbito até a alta comparado aos não reanimados. É importante lembrar que os prematuros que necessitam de reanimação podem apresentar condições clínicas mais delicadas aumentando a probabilidade de outras complicações clínicas que culminam com o óbito. Resultados e discussão

Há influência importante da idade gestacional e do peso de nascimento nas condições ao nascer dos recém- nascidos. Quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional, maior a necessidade de reanimação e maior a mortalidade 3. Segundo Almeida 12, a maturidade fetal tem sido sempre a variável preditiva dominante em qualquer modelo de fatores associados ao óbito neonatal 12 ; O resultado encontrado no presente estudo confirma essas afirmações mostrando que a maioria dos recém nascidos reanimados possui idade gestacional menor que 28 semanas (36,8%) e a grande maioria dos não reanimados possuem idade gestacional acima de 33 semanas (67,2%); Resultados e discussão

 O APGAR de 1º e 5º minutos foram menores nos recém- nascidos reanimados na sala de parto;  O tempo de utilização de todos os tipos de suporte ventilatório avaliados foram maiores nos recém-nascidos reanimados;  Os resultados encontrados com relação ao APGAR e ao tempo de ventilação podem estar relacionados com a maior gravidade dos recém- nascidos reanimados. Resultados e discussão

 Durante o estudo a principal dificuldade foi a falta de estudos avaliando grupos com as mesmas características do estudo atual, em busca de melhores padrões para comparação. Limitações

Conclusão O Hospital Materno Infantil de Brasília possui uma alta incidência de reanimação neonatal entre os prematuros; Os recém nascidos de mães que fizeram uso de antibioticoterapia antenatal, corticóide antenatal e mães com corioamnionite apresentaram maior risco de reanimação na sala de parto; Crianças que foram reanimadas na sala de parto apresentaram maior chance de evoluir com displasia broncopulmonar, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia peri/intraventricular, persistência do canal arterial, sepse precoce, sepse tardia, maior chance de uso de surfactante e maior tempo de nutrição parenteral;

Conclusão As crianças reanimadas apresentaram maior risco de óbito principalmente precoce; Crianças reanimadas na sala de parto apresentaram menor média de peso, idade gestacional e APGAR; Os recém- nascidos reanimados necessitaram de maior tempo de uso de suporte ventilatório; Crianças que necessitaram de reanimação tiveram prognóstico pior comparado as crianças não reanimadas;

Conclusão A maioria das causas dos óbitos neonatais são preveníveis; Necessidade de planejamento das ações e controle da qualidade dos serviços obstétricos e neonatais de modo a reduzir os fatores de risco que prejudicam a saúde do neonato podendo levar ao óbito.

Referências 1.ALMEIDA, M. F.; GUINSBURG, R. Reanimação neonatal em sala de parto: documento científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponivel em: atualizao-1abr2013.pdf. 2.ALMEIDA, Maria Fernanda Branco de; GUINSBURG, Ruth. A reanimação do prematuro extremo em sala de parto: controvérsias. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 81, n. 1, supl. 1, p. S3-S15, Mar Available from. access on 10 Dec DRUMMOND, Sayonara et al. Correlação entre o uso de corticoterapia antenatal, a reanimação e a mortalidade de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 36, n. 5, p , May Disponível em:. access on 10 Dec

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Obrigada!

“O amor mais lindo é aquele que nasce de uma verdadeira amizade!”