EFEITO DAS CONDIÇÕES SISTÊMICAS SOBRE O PERIODONTO

COMO EXPLICAR ?

COMO EXPLICAR ?

Fatores de risco adquiridos e Fatores de risco genéticos do meio ambiente Resposta Imuno- Inflamatória do Hospedeiro Desafio Microbiano Metabolismo do Tecido Conjuntivo e Ósseo Sinais Clínicos da DP: Início e Progressão Anticorpos Citocinas PGE PMNs Antígenos LPS MMP Outros Fatores de virulência Fatores de risco genéticos

DEFICIÊNCIA PROTEICA: FATORES DA DIETA Existem deficiências nutricionais que produzem mudanças na cavidade oral Não há deficiências nutricionais que por si só possam causar gengivite ou periodontite DEFICIÊNCIA PROTEICA: Habilidade reduzida para produzir certos hormônios e sistemas enzimáticos. Deficiências extremas podem Potencializa os efeitos deletérios do biofilme dental bacteriano. STANFORD & REES, 2003 CARRANZA, 2004

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA C: FATORES DA DIETA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA C: Deficiência: Alterações no metabolismo de colágeno Função da vitamina C: hidroxilização da prolina Estudos epidemiológicos NÃO ESTABELECERAM uma relação entre os níveis de vitamina C e a prevalência e severidade de doença periodontal. GENCO, 2002

AIDS - ERITEMA GENGIVAL LINEAR Faixa intensa ou eritema difuso Boca toda ou parcial Não há perda de inserção Infecção fúngica (candida sp)

Pode apresentar intensa destruição tecidual Sinal de Baixa Imunidade PERIODONTITE ASSOCIADA À AIDS Pode apresentar intensa destruição tecidual Sinal de Baixa Imunidade Boca toda ou parcial

PERIODONTITE ÚLCERO-NECROZANTE GENGIVITE ÚLCERO-NECROZANTE AIDS PERIODONTITE ÚLCERO-NECROZANTE GENGIVITE ÚLCERO-NECROZANTE Baixa imunidade

GRBIC et al., 1995; SCHEUTZ et al., 19970 AIDS Estudos transversais não encontraram maior perda de inserção em pacientes HIV positivos que controles GRBIC et al., 1995; SCHEUTZ et al., 19970 ROBINSON et al. (2000) compararam a progressão da destruição periodontal em pacientes saudáveis e HIV positivo Acompanhamento de 12 a 18 meses Não encontraram evidências de maior destruição periodontal associada com infecção pelo HIV

Composição da microbiota Citocinas inflamatórias Hormônios Sexuais Hormônios Sexuais Resposta tecidual Composição da microbiota Citocinas inflamatórias

“Com cuidados adequados de higiene oral ela pode ser prevenida.” PUBERDADE Exacerbação das características inflamatórias Maior prevalência de gengivite Hormônios Sexuais Higiene deficiente “Com cuidados adequados de higiene oral ela pode ser prevenida.” Carranza, 2004

FLUXO MENSTRUAL Exacerbação das características inflamatórias Desequilíbrio e/ou aumento dos hormônios sexuais Resposta a fatores irritantes “Como regra geral, o ciclo menstrual não é acompanhado por mudanças gengivais notáveis.” Carranza, 2004

GRAVIDEZ Exacerbação das características inflamatórias Gengivite na gravidez: 30 a 75% Mudanças hormônios Maior sangramento Hiperplasia Edema, Eritema Levin, 1987

(Raber-Durlacher et al, 1994) GRAVIDEZ Aumento da Profundidade de Sondagem Aumento da Mobilidade Granuloma gravídico: 0,2 a 9,6% (Raber-Durlacher et al, 1994) (Rose et al, 2002)

GRAVIDEZ Reversão dos efeitos após o parto!!! Composição da placa subgengival: B. forsythus, P. intermedia, P. gengivalis Kormman e Loesche, 1980 Aumento dos Hormônios na circulação Alteração celular e vascular Receptores nos tec. gengivais Resposta inflamatória aumentada ATUAÇÃO PROFISSIONAL estabelecer condições de saúde bucal programa de higiene bucal controle de placa profissional Reversão dos efeitos após o parto!!!

Sooriyamoorthy e Gower, 1989 Zachariasen, 1993 CONTRACEPTIVOS ORAIS Resposta exagerada aos irritantes locais Similares à gravidez Edema e eritema Hemorragia Hiperplasia gengival Sooriyamoorthy e Gower, 1989 Zachariasen, 1993

Aumentos Gengivais Induzidos por Drogas MEDICAMENTOS Aumentos Gengivais Induzidos por Drogas Fenitoína (Dilantin) – anti-convulsiva Ciclosporina – imunosupressora Bloqueadores dos canais de cálcio – anti-hipertensiva (Nifedipina, Diltiazem, Amlodipina)

MEDICAMENTOS Aumento Gengival: aumento do colágeno extracelular Fenitoína: 50% Ciclosporina: 25-84,6% Nifedipina: 15-20% - Diminuição de Colagenase - Alteração do turn over do colágeno - Acúmulo do colágeno

Fenitoína (Dilantin) - convulsões Aumentos Gengivais Induzidos por Drogas Fenitoína (Dilantin) - convulsões

AUMENTO COMBINADO (DROGA + INFL.) Aumentos Gengivais Induzidos por Drogas AUMENTO COMBINADO (DROGA + INFL.) HIDANTOINA NIFEDIPINA

FATORES E INDICADORES DE RISCO PARA DOENÇA PERIODONTAL FATOR DE RISCO: É um fator ambiental, comportamental ou biológico confirmado por seqüência temporal que, quando presente, aumenta a probabilidade da ocorrência da doença e, se ausente ou removido, reduz essa probabilidade.

FATORES E INDICADORES DE RISCO PARA DOENÇA PERIODONTAL INDICADOR DE RISCO: São possíveis fatores de risco que são identificados em estudos transversais e de caso-controle, que podem ou não ser confirmados como FR em estudos longitudinais ou ensaios clínicos.

estresse e desordens psicológicas fatores genéticos tabagismo diabetes osteoporose consumo de álcool estresse e desordens psicológicas fatores genéticos Fatores e indicadores de risco Existem FATORES DE RISCO que podem modular a suscetibilidade ou a resistência dos indivíduos para as DPs destrutivas GENCO, 2002

Fumantes pesados (mais de 20 cigarros/dia) : 5 a 7 vezes TABAGISMO: FATOR DE RISCO Fumantes têm de 2 a 7 vezes mais chance de desenvolver DP que não fumantes Fumantes pesados (mais de 20 cigarros/dia) : 5 a 7 vezes GROSSI et al., 1994; MAGNUSSON et al., 1996; TOMAR et al., 2000; BERGSTRÖM et al., 2000 Maior prevalência, extensão e severidade da DP em fumantes do que não fumantes MARTINEZ et al., 1995, AXELSON et al., 1998; BERGSTRÖM et al., 2000; HODGE et al., 2001

TABAGISMO: Mecanismo de Influência na DP Fator de Risco TABAGISMO: Mecanismo de Influência na DP Alteração da resposta imune: Quimiotaxia e fagocitose de Neutrófilos Menos IgG2 Citotoxicidade: Fibroblastos Osteoblastos HIPÓTESE: Aumenta a Infecção subgengival anaeróbia: Por diminuir a Tensão de O2 subgengival Aumenta a susceptibilidade e a severidade da doença periodontal MECKLENBURG & GROSSI, 2002

Controle: 0.64 + 0.36mm2 Fumaça: 1.50 + 0.50mm2

FUMANTES: Manchamento Fator de Risco FUMANTES: Manchamento

FUMANTES: Queratinização Fator de Risco FUMANTES: Queratinização

DIABETES: FATOR DE RISCO Diabéticos têm de 2,8 a 3,4 maior risco de periodontite do que não-diabéticos PAPAPANOU, 1996 Em grandes populações, o diabetes tipo II tem sido mostrado como um Fator de Risco para a periodontite SHLOSSMAN et al., 1990; EMRICH et al., 1991 Diabéticos tipo II: progressão de Perda Óssea Alveolar 4,2 vezes, em 2 anos, que indivíduos não-diabéticos TAYLOR et al., 1998

DIABETES MELLITUS MECANISMO DE INFLUÊNCIA NA DP Fator de Risco NÃO DIABÉTICOS DIABÉTICO MICROBIOTA SEMELHANTE Prevalência e Gravidade aumentadas RESPOSTA DO HOSPEDEIRO Christgau et al, 1998

DIABETES MELLITUS MECANISMO DE INFLUÊNCIA NA DP Fator de Risco DIABETES MELLITUS MECANISMO DE INFLUÊNCIA NA DP Alteração metabólica do colágeno Função dos PMNs Predisposição à infecção Menor Capacidade reparativa

INDIVÍDUOS NÃO CONTROLADOS Fator de Risco DIABETES MELLITUS INDIVÍDUOS NÃO CONTROLADOS Inflamação gengival aumentada KARJALAINEN & KNUTILA, 1996

Fístulas, supuração, abscessos Fator de Risco DIABETES MELLITUS Fístulas, supuração, abscessos

ESTRESSE - INDICADOR DE RISCO PARA DOENÇA PERIODONTAL POSSÍVEL MECANISMO DE INFLUÊNCIA NA DP Negligência com higiene e alimentação  Glicorticosteróides (Cortisol) GENCO et al., 1998

questionário: psicossociais, sócio-econômico, cultural Indicador de Risco 1.426 indivíduos 25-74 anos questionário: psicossociais, sócio-econômico, cultural medidas clínicas, RX e bacterianas ESTRESSE POR MOTIVOS FINANCEIROS 2,24 vezes mais risco de perda de inserção 2,12 vezes mais risco de perda óssea radiográfica GENCO et al., 1999

ASSOCIAÇÃO DE CONDIÇÕES SISTÊMICAS GENGIVITE ÚLCERO-NECROZANTE Presença de biofilme Estresse (físico ou mental) Fumo

perda óssea (mm3) na região de furca de dentes com ligadura, de acordo com cada tratamento Control Nicotine Nicotine + Stress

MENOPAUSA: Redução dos níveis de Estrógeno / Redução da massa óssea Indicador de Risco OSTEOPOROSE MENOPAUSA: Redução dos níveis de Estrógeno / Redução da massa óssea Estudos mostraram relação entre densidade óssea esquelética e doença periodontal WACTAWSKE-WENDI et al., 1996; TEZAL et al., 2000 Von WOWREN, 1994: Perda de Inserção + significativa em mulheres osteoporóticas

“EFFECT OF AN ESTROGEN-DEFICIENT STATE AND ITS THERAPY ON BONE LOSS RESULTING FROM AN EXPERIMENTAL PERIODONTITIS IN RATS” OVX-simulada OVX OVX+CALCITONINA OVX+ESTRADIOL SEM LIGADURA 0.18 + 0.03 aA 0.32 + 0.08 aB 0.26 + 0.04 aB 0.17 + 0.03 aA COM LIGADURA 0.34 + 0.13 bA 0.65 + 0.06 bB 0.63 + 0.19bB 0.67 + 0.28 bB Letras Maiúsculas devem ser consideradas nas linhas e minúsculas nas colunas Ligadura Ligadura OVX-simulada Ovariectomizada Duarte et al.; J Periodontol Res; 39,107-110, 2004

ÁLCOOL O consumo regular de álcool está associado Com uma maior perda de inserção clínica Quanto maior o consumo, maior o risco de perda de inserção clínica 5-10 “drinks”/semana: OR = 1,36 >10 “drinks”/semana: OR = 1,44 O consumo de álcool pode ser considerado como um INDICADOR de RISCO para a doença periodontal TEZAL et al., 2001

POLIMORFISMOS ESTÍMULO PROTEÍNA Indicador de Risco Polimorfismos no promotor podem influenciar a expressão da proteína Podem influenciar a doença periodontal quando ocorrerm em genes que regulam a resposta inflamatória HIPÓTESE: Maior severidade e progressão da doença periodontal ESTÍMULO PROTEÍNA CULLINAN et al., 2001

PAPEL DE ALGUMAS CITOCINAS Indicador de Risco POLIMORFISMO PAPEL DE ALGUMAS CITOCINAS IL-1, IL-6 e TNF-: destruição óssea IL-8: quimiotaxia para os PMNs PGE2: derivada do Ác. Aracdônico (reab. Óssea) indutor da produção de outras citocinas e metalo-proteinases matriciais

Genótipo (+) para IL-1, idade, fumo e Pg Indicadores de Risco POLIMORFISMO Pacientes (+) para o polimorfismo IL-1/ IL-1 mostraram ter 2,7 vezes mais risco para perda de dentes por DP comparados à genótipos (-) McGUIRE & NUNN, 1991 Interações entre Genótipo (+) para IL-1, idade, fumo e Pg Indicaram que polimorfismo na IL-1/ IL-1 é um fator de contribuinte, mas não essencial para a progressão da DP CULLINAN et al., 2001

ASSOCIAÇÃO DE CONDIÇÕES SISTÊMICAS Indicadores de Risco ASSOCIAÇÃO DE CONDIÇÕES SISTÊMICAS O Polimorfismo da IL –1 só representa um maior risco para a doença periodontal quando associado ao TABAGISMO Fenótipo: interação do genótipo com fatores do Ambiente MEISEL et al., 2003:

PERIODONTITE AGRESSIVA Agregação Familiar (40-50%) Anormalidade dos PMNs Padrão Mendeliano- Genes Dominantes  responsividade celular    PGE-2; IL 1; IL 1; IgG-2 Saxen & Nevanlinna, 1984; Hart TC, Kornmam KS, 1997; Hart TC, 1996; Anais de Periodontia,1999; Offenbaher e cols, 1993; Van Dyke e cols, 1998

Anais de Periodontia, AAP, 1999 PERIODONTITE AGRESSIVA Pouco Biofilme Aspecto Clínico Normal AMPLA DESTRUIÇÃO Anais de Periodontia, AAP, 1999

Anais de Periodontia, AAP, 1999 SÍNDROMES GENÉTICAS Mortalidade dental prematura Fenótipo  Periodontite Agressiva Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Papillon-Levrève Síndrome Haim-Monk Síndrome de Lowe Síndrome de Down Deficiência de Adesão Leucocitária Anais de Periodontia, AAP, 1999

Resposta imuno- inflamatória Desafio Microbiano Bactérias Específicas Fatores Locais Fatores Ambientais Tabaco Hospedeiro Fatores genéticos Polimorfismos Estresse IL-1 IL-1 IL-6 TNF- Inibidores Comportamento Resposta imuno- inflamatória V. Hormonais Condição Sistêmica Diabetes HIV Doenças Imunes Manifestação Clínica Crônica Agressiva Localizada Generalizada Page & Korman, 1997