Dr. Aluizio G. da Fonseca Disciplina de Clínica Cirúrgica I UEPA DISFUNÇÃO ERÉTIL Dr. Aluizio G. da Fonseca Disciplina de Clínica Cirúrgica I UEPA

I Consenso Brasil de Disfunção erétil CONCEITO “D.E é a incapacidade permanente de obter ou manter uma ereção rígida suficiente para uma atividade sexual satisfatória” I Consenso Brasil de Disfunção erétil São Roque – Abril – 1998.

Anatomia do pênis

Anatomia do pênis FLACIDEZ EREÇÃO

Anatomia do pênis

Fisiologia da ereção peniana FATOR HORMONAL (testosterona) FATOR NEUROLÓGICO FATOR VASCULAR libido

Fisiologia da ereção peniana Estímulos eretogênicos: imaginação, visão e olfato Hipotálamo Estímulos eretolíticos: imaginação, ansiedade, medo e depressão Núcleo paraventricular Área eretomotora Neurotransmissores: ON Dopamina Serotonina Oxitocina

Fisiologia da ereção peniana CONTRAÇÃO EREÇÃO RELAXAMENTO MUSCULATURA LISA ON PGE1

Fisiologia da ereção peniana Etiologia Estímulo sexual Liberação do neurotransmissor Relaxamento sinusoidal  Fluxo arterial Tumescência Bloqueio venoso  Pressão IC Ereção Psicológica DVOC Doença de Peyronie Hormonal Neuropatia Arteriopatia Medicamentosa

Fisiologia da ereção peniana ESTÍMULO SEXUAL RELAXAMENTO MUSCULAR LIBERAÇÃO DE NEUROTRANSMISSOR PGE1 ATP  AMPC ÓXIDO NÍTRICO GTP  GMPC FOSFODIESTERASES

Fisiologia da ereção peniana

Epidemiologia Epidemiologia 9,6% DE completa: 5%(40a) – 15%(70a) 25,2% DE moderada 17,2% DE mínima 40-50 anos – 30% 50-60 anos – 46% > 70 anos – 70% Epidemiologia Epidemiologia Kleiman et al., J. of Clin. Epidemiology, 53:76, 2000.

DE: Principais fatores e co-morbidades possivelmente relacionadas com disfunção endotelial Doença cardiovascular Dislipidemias HAS Diabetes Fumo

DE: Outros fatores de risco e co-morbidades menos frequentes Hipogonadismo Doenças neurológicas: Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson e esclerose múltipla, lesões medulares Trauma pélvico ou perineal Cirurgia pélvica radical Radioterapia ou braquiterapia para ca de próstata Drogas ilícitas Doenças sistêmicas: aterosclerose, Diabetes Melitus, Doenças cardiovasculares, Insuficiência renal e insuficiência hepática Distúrbios penianos: Doença de Peyronie, priapismo Distúrbios psiquiátricos: Depressão Distúrbios endócrinos: Hipertireodismo, hipotireoidismo, hipogonadismo e hiperprolactinemia

Disfunção erétil Etiologia - Medicamentos Anti andrógenos hipertensivos depressivos psicóticos SNC Outras Bloq. H2 Ação central Metildopa Inibidores da MAO Sedativos Álcool Espirololactona Ação periférica Tricíclicos Ansiolíticos Metadona Cetoconazol Beta Bloqueadores Heroína Finasterida Tiazídicos Tabaco

Disfunção erétil Diagnóstico ANAMNESE RIGOROSA E PRECISA HISTÓRIA CLÍNICA HISTÓRIA SEXUAL: INDICE INTERNACIONAL DA FUNÇÃO ERÉTIL (IIFE) EXAME FÍSICO MINUCIOSO ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Disfunção erétil Diagnóstico AVALIAÇÃO VASCULAR: DOPPLER ARTERIAL PENIANO TESTE DA EREÇÃO FÁRMACO INDUZIDA (TEFI) ULTRASOM DUPLEX DAS ARTÉRIAS CAVERNOSAS ARTERIOGRAFIA CAVERNOSOMETRIA E CAVERNOSOGRAFIA TUMESCÊNCIA PENIANA NOTURNA (TPN): RIGISCAN PENOGRAMA COM TC 99 BIÓPSIA DO CORPO CAVERNOSO TENSÃO DE O2 (PO2) INTRACAVERNOSO AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Disfunção erétil Avaliação mínima ANAMNESE RIGOROSA E PRECISA EXAME FÍSICO MINUCIOSO ENTREVISTA PSICOLÓGICA EXAMES LABORATORIAIS AVALIAÇÃO VASCULAR: DOPPLER ARTERIAL PENIANO TESTE DA EREÇÃO FÁRMACO INDUZIDA (TEFI) ULTRASOM DUPLEX DAS ARTÉRIAS CAVERNOSAS

Tipos de tratamento Psicológico (Terapias sexuais) Drogas orais Drogas locais Drogas intracavernosas: injetáveis Dispositivo à vácuo Cirurgias arteriais e venosas Próteses penianas

Níveis de tratamento para DE Tratamento de 1ª linha (opção) Terapia sexual Drogas orais Tratamentos de 2ª linha Drogas intrauretrais e intracavernosas Tratamentos de 3ª linha Próteses penianas

Tratamento conservador PSICOTERAPIA SUSPENDER MEDICAMENTOS QUE INFLUEM NA SEXUALIDADE MASCULINA CORRIGIR ALTERAÇÕES DIETÉTICAS E HÁBITOS PREJUDICIAIS AO DESEMPENHO SEXUAL (FUMO, DROGAS, ÁLCOOL, ETC) PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

Antagonistas α-adrenérgicos Agonistas serotoninérgicos Drogas orais Antagonistas α-adrenérgicos Ioimbina, Fentolamina (eficácia muito baixa) Agonistas serotoninérgicos Trazodona (antidepressivo) Agonistas dopaminérgicos Apomorfina Inibidores da Fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil

Farmacocinética Parâmetros Sildenafil Vardenafil Tadalafil T1/2 4,0 4,1 17,5 Tmax(h) 1,0 0,6-0,9 2,0 Cmax(ng/l) 156 20.9 378

Perfil dos efeitos adversos dos inibidores da PDE-5 Eventos adversos Sildenafil 25-100mg Vardenafil 10, 20mg Tadalafil 2,5-20mg Cefaléia 13,4% 17%,18% 14% Flushing 13,1% 10%, 12% 4% Dispepsia 5,0% 3%,5% 10% Dists. Visuais 4,4% 0%, <2% 0% Mialgia/lombalgia 0,9% 0%,0% ≤12%

CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA DA TERAPIA ORAL COM INIBIDORES DA PDF-5 Contra-indicado o uso de inibidores da PDE-5 concomitante com nitratos em qualquer dosagem ou via de administração

Vantagens do tratamento oral Simples de usar Espontâneo e sob demanda Não invasivo Não doloroso Alta eficácia Sem efeitos adversos (seguro)

Falha no tratamento oral Ejaculação precoce? Redução da libido? Disfunção orgásmica? Recomendações foram seguidas? Usar 6 a 8X Estômago vazio Estímulo sexual adequado Efeitos colaterais importantes Perfil hormonal

VACUOTERAPIA REJEIÇÃO DESISTÊNCIA 51% 15%

Drogas locais Transdérmicas Intra-uretrais Nitroglicerina, Minoxidil, PGE1, Papaverina Intra-uretrais MUSE

Drogas intracavernosas Papaverina Fentolamina PGE1 Clorpromazina Associação (+ utilizadas)

Quando indicar drogas Ics Contra-indicações relativas Falha com tratamento oral Contra-indicações do TO Desejo do paciente Contra-indicações relativas Infecção local Dists psiquiátricos Anemia falciforme Acuidade visual  e obesidade Falta de destreza manual

Pacientes bem orientados e motivados Próteses penianas Maleáveis Infláveis 2 componentes 3 componentes Pacientes bem orientados e motivados Falha de outros tratamentos não invas. Contra-indicação de outros tratamentos Consentimento informado

PRÓTESE DE PÊNIS

PRÓTESE DE PÊNIS

Conclusões O tratamento ideal não é universal e deve ser adequado e individualizado para cada paciente ou casal.