O Sangue e o Hemograma Prof. César Luís Reichert SOGAB Sociedade Gaúcha de Aperfeiçoamento Biomédico e ciências da Saúde Direção: Dr. Pablo FlôresDias Curso de Habilidades Clínicas e Curso de Fisioterapia Hospitalar O Sangue e o Hemograma Prof. César Luís Reichert Pós-graduado em Geriatria - PUCRS Mestrando em Gerontologia Biomédica - PUCRS

O Sangue e o Hemograma O Sangue Líquido contido no aparelho circulatório, impulsionado pelo coração. Em adultos, o volume sangüíneo é em torno de 5,5 litros.

Constituição O sangue apresenta-se com: 1- glóbulos: eritrócitos (hemácias), leucócitos e plaquetas 2- plasma: parte líquida, na qual os glóbulos estão suspensos. É parte do líquido extra-celular.

Hematócrito À esquerda, sangue antes da centrifugação. À direita, sangue após a centrifugação.

Hematócrito Sangue centrifugado sedimenta-se. Aprox. 43% hemácias. Aprox. 1% leucócitos. Plasma é o sobrenadante. Plaquetas não são visíveis, estando sobre os leucócitos.

Hematócrito Volume do sangue total ocupado pelas hemácias. 40-50% no homem adulto 35-45% na mulher adulta 35% na criança até 10 anos 45-60% no recém-nascido Dados muito variáveis na literatura.

Plasma -Albumina -Alfa e betaglobulinas -Gamaglobulinas (imunoglobulinas) -Fibrinogênio -Lipoproteínas -Aminoácidos e vitaminas -Etc...

Eritrócitos São anucleados. Flexíveis, adaptando-se à forma dos capilares.

Eritrócitos 4,5 milhões/mm³ na mulher. 5,0 milhões/mm³ no homem. - mais ou menos 0,5 milhão.

Reticulócitos Eritrócitos jovens, liberados da medula à corrente sangüínea. Apresentam, ainda, certa quantidade de ribossomas - RNA. 1% do número total de hemácias. Em 24 a 48 hs tornam-se hemácias “maduras”!

Regulação da formação Menor oxigenação tecidual (baixa hemoglobina, doença pulmonar, perda de sangue, etc) aumenta a produção de ERITROPOETINA. 90% da eritropoetina é formada nos rins e 10% no fígado.

Eritropoetina Em baixa de oxigênio tecidual, síntese de eritropoetina começa em minutos, com pico em 24 horas. Entretanto, novas hemácias só surgem no sangue em cinco dias.

Maturação dos eritrócitos Vitamina B12 - cianocobalamina Ácido fólico Ambos essenciais à síntese de DNA eritrocitário.

Maturação dos eritrócitos Ausência de vitamina B12 OU ácido fólico diminui a síntese de DNA, afetando a maturação nuclear e a divisão celular dos precursores das hemácias, na medula óssea.

Anemia perniciosa Deficiência de vitamina B12. Atrofia da mucosa gástrica faz com que as células parietais secretem menos menos fator intrínseco. Este combina-se com a B12 dos alimentos, permitindo sua absorção intestinal.

Hemácias Anisocitose: variação do diâmetro das hemácias. Micrócitos: hemácias pequenas; freqüentes em anemia ferropriva. Macrócitos: hemácias grandes; ocorrem em anemia por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12.

Hemoglobina Constitui 32% do peso total da hemácia - concentração hemoglobínica globular média. Cada hemácia contém 29 pg de hemoglobina - hemoglobina globular média. O total de hemoglobina no corpo humano é cerca de 800 gramas.

Hemoglobina É uma proteína contendo 4 subunidades. Ferro integra a hemoglobina. Há vários tipos, interessando: A1, A2 e F. -Hb A1: 97% da hemoglobina -Hb A2: 2% -Hb F: fetal. 100% no feto, 80% no recém-nascido, 1% a partir do 8º mês de vida.

Hemoglobina Nos pulmões, cada molécula de Hb combina-se com 4 átomos de oxigênio (um para cada Fe) - oxi-hemoglobina. Combinação da Hb com o CO2 tecidual gera a carbamino-hemoglobina (embora a maior parte do CO2 vá dissolvida no plasma).

Concentração normal de Hb Homem: 13,5 a 18 gramas/dl Mulher: 11,5 a 16,4 gramas/dl

Hemograma Ao analisar um hemograma, observar que constam os seguintes dados: -nº de hemácias -hemoglobina -hematócrito Seguem-se os índices hematimétricos

Índices hematimétricos -Volume globular médio - VGM: hematócrito x 10 / hemácias - mícrons cúbicos Normal: 86 a 98 Ex: 5.200.000 hemácias e Ht 46% VGM = 46 x 10 / 5,2 VGM = 88,4

Índices hematimétricos Hemoglobina globular média - HGM: hemoglobina x 10 / hemácias -picogramas Normal: 27 a 32 Ex: 5.200.000 hemácias e Hb 16 HGM = 16 x 10 / 5,2 HGM = 30,7

Índices hematimétricos Concentração hemoglobínica globular média - CHGM: hemoglobina x 100 / hematócrito -% Normal: 33 a 37 Ex: Hb 16 e Ht 46 CHGM = 16 x 100 / 46 = 34,7%

Anemia Baixa concentração de hemoglobina nos eritrócitos. Causas: -hemorragia -menor produção de eritrócitos pela medula -Hb insuficiente nos eritrócitos (causa mais comum: deficiência de Fe na alimentação) -destruição acelerada de eritrócitos

Classificação de anemias The Merck Manual of Geriatrics - 3rd edition 2000

Exemplo de eritrograma em anemia Normocítica e normocrômica: hemácias: 2,6 milhões Hb: 7,6 g/dl Ht: 23% VGM: 88 HGM: 29 CHGM: 33% 86-98 27-32 33-37 História: paciente com úlcera péptica e sangramento digestivo

Exemplo de eritrograma em anemia Microcítica e hipocrômica: hemácias: 3,6 milhões Hb: 7,8 g/dl Ht: 27% VGM: 75 HGM: 22 CHGM: 29% 86-98 27-32 33-37 História: paciente com deficiência nutricional (anemia ferropriva).

Exemplo de eritrograma em anemia Macrocítica e hipercrômica: hemácias: 1,5 milhões Hb: 5,4 g/dl Ht: 17% VGM: 113 HGM: 36 CHGM: 32% 86-98 27-32 33-37 História: paciente portador de anemia perniciosa.

Leucócitos 1- granulócitos (polimorfonucleares) -núcleo irregular com grânulos citoplasmáticos específicos -neutrófilos, eosinófilos, basófilos 2- agranulócitos -núcleo mais regular e citoplasma sem granulações específicas -linfócitos e monócitos

Leucócitos 15.000 a 25.000/mm³ ao nascimento cerca de 12.000/mm³ a partir do 4º dia 4.000 a 10.000/mm³ a partir dos 12 anos de idade

Leucócitos Ao nascimento, neutrófilos predominam. A partir da segunda semana, os linfócitos predominam - 60%. Aos 4 anos, equilíbrio entre granulócitos e linfócitos. A partir daí, aumento progressivo de granulócitos, com padrão adulto aos 14-15 anos.

Leucócitos Leucocitose: aumento do número de leucócitos no sangue - um único tipo, dois, três ou todos. Leucopenia: diminuição do número de leucócitos no sangue.

Proporção dos leucócitos Neutrófilos 45-70% Eosinófilos 02-04% Basófilos 0-01% Linfócitos 20-30% Monócitos 03-08%

Neutrófilos Bastonete: é neutrófilo em fase anterior ao segmentado (núcleo em bastonete). Segmentado: é o neutrófilo “maduro”. Neutrófilos são fagócitos ativos de partículas de pequena dimensão. Emitem pseudópodos, que circundam o agente estranho.

Neutrófilos No leucograma relata-se: -mielócitos - 0 mm³ -metamielócitos (jovens) - 0-80 mm³ -núcleo em bastão - 150-400 mm³ -segmentados - 2800-5000 mm³

Desvio à esquerda Aumento de formas imaturas - núcleo em bastão e metamielócitos. Encontrado em infecções agudas, estados tóxicos. A extensão do desvio é proporcional à gravidade do quadro. Fisiologia: medula solicitada intensamente, para controle da causa.

Neutrofilia - aumento dos neutrófilos Infecções bacterianas e virais. Destruição de tecidos - IAM, queimaduras. Neoplasias (por necrose do tecido neoplásico ou inflamação no local) Transitória - exercício físicos mobilizam neutrófilos das paredes venosas e arteriolares à circulação

Eosinófilos Papel em: 1- doenças alérgicas: inativam mediadores químicos de alergia, como a histamina. 2- parasitoses

Basófilos Sua membrana possui receptores para IgE. Assim, têm papel em processos alérgicos.

Linfócitos A diferenciação de linfócitos T e B requer técnicas especiais.

Linfócitos T: mais numerosos; envolvidos na imunidade celular. B: produzem anticorpos (quando ativados pelo antígeno, transformam-se em plasmócitos, que secretam anticorpos).

Monócitos Permanecem no sangue por alguns dias, indo, após, ao conjuntivo e alguns órgãos - macrófagos.

Hemograma Após análise das células vermelhas: -nº total de leucócitos -% e número absoluto de cada sub-tipo de leucócitos nº de plaquetas

Plaquetas São anucleadas. Originam-se de células gigantes da medula óssea, os megacariócitos.

Plaquetas São fragmentos citoplasmáticos dos megacariócitos. 200.000 a 400.000/mm³.

BLOOD SMEAR - very lucky view 3 PMNs/Neutrophils 2 Lymphocytes 1 Monocyte 1 Eosinophil 1 Basophil Clumped platelets Many RBCs Mon PMN PMN The presence of the rare basophil makes this an unlikely view. Beware of mistaking the clumped chromatin of a small lymphocyte’s nucleus for the purple cytoplasmic granules of the basophil Eos Lym PMN Bas Lym Pla

Hemocitopoese As células sangüíneas são constantemente renovadas, a partir de mitoses das stem cells. Estas “células pluripotenciais” situam-se na medula óssea.

Hemocitopoese Mitose das células pluripotenciais leva a duas possibilidades: -células-filhas permanecem na medula como novas células-fonte; -diferenciação em outros tipos celulares.

Células pluripotenciais Proliferam em duas linhagens: -células linfóides; -células mielóides.

{ HEMATOPOIESIS Subdivisions Lymphopoiesis stem Granulopoiesis cell PMN Bas Lym Mon Eos Pla RBC { stem cell Granulopoiesis Monocytopoiesis Myelopoiesis Erythropoiesis Megakaryopoiesis

Células-fonte Linfóides: originam os linfócitos. Mielóides: originam: -granulócitos; -monócitos; -eritrócitos; -plaquetas.

HEMATOPOIESIS Lineages for Lymphopoiesis Monocytopoiesis stem cell Pluripotent stem cell (Hemocytoblast) Granulopoiesis Erythropoiesis Thrombopoiesis Pro-erythroblast Lymphoblast Monoblast Myeloblast Megakaryoblast Basophilic erythroblast Pro-Myelocyte Polychromatic erythroblast Myelocyte Orthocromatic erythroblast Metamylelocyte Reticulocyte Megakaryocyte Band granulocyte Lymphocyte RBC Platelets Granulocyte Monocyte

{ FURTHER DIFFERENTIATIONS Similar precursor produces Natural killer cells PMN Bas Lym Mon Eos Pla RBC Granulopoiesis Monocytopoiesis Erythropoiesis { B lymphocytes become Plasma cells Similar precursor produces Mast cells Monocyte or a related precursor gives rise to many specialized phagocytes & antigen-presenting cells Macrophages Kupffer cells Langerhans cells Dendritic cells Microglia Osteoclasts etc Megakaryopoiesis Thrombopoiesis

Hemocitopoese 2,5 bilhões de eritrócitos 2,5 bilhões de plaquetas 1,0 bilhão de granulócitos -POR DIA, PARA CADA KG DE PESO CORPORAL!

Medula óssea No canal medular dos ossos longos. Nas cavidades dos ossos esponjosos.

BLOOD IN BRIEF Liquid PLASMA + visible FORMED ELEMENTS - supplement, control, & extend what goes on in the plasma A GAS TRANSPORT - - Erythrocytes/Red blood cells/ RBCs B DEFENCE against the - - Leucocytes/WBCs bad & the dead C DEFENCE for vessel integrity - - Platelets For all, describe appearances, roles & means WABeresford

HEMOGRAMA NORMAL Eritrograma: Hemácias: 4,5 a 5,0 milhões/mm³ no homem 4,0 a 4,5 milhões/mm³ na mulher Hemoglobina: 13 a 18 g/dl no homem 12 a 16 g/dl na mulher Hematócrito: 42 a 52% no homem 37 a 48% na mulher HCM: 27 a 32 CHCM: 33 a 37 VCM: 86 a 98

HEMOGRAMA NORMAL Leucograma: Leucócitos totais: 4.000 (5.000) a 10.000/mm³ Neutrófilos segmentados: 55 a 65% Neutrófilos bastonados: 0 a 5% Eosinófilos: 0,5 a 4 % Basófilos: 0 a 2% Monócitos: 4 a 8% Linfócitos: 23 a 35%

HEMOGRAMA NORMAL Plaquetas: 150.000 a 400.000/mm³