Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer Prof. Dr. Jose G Speciali (speciali@netsite.com.br) Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

O que fazer? Analisar presença de “red flags” Investigar se necessário Tratar a cefaleia

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia

Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária Alertas em Cefaleia Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária Jovem Com cefaleia pregressa e/ou história familiar Alerta, orientado, com capacidade de deambular Exame neurológico repetidamente normal Sem febre Sem qualquer evidência de irritação meníngea

Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária Alertas em Cefaleia Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária Papiledema Alteração da consciência e/ou orientação Sinais neurológicos focais Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

Tratamento da Crise de Migrânea

Aura - Depressão alastrante de Leão (Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)

CEFALEIA Moskowitz (1988)

Migrânea - Tratamento da crise Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência AAS ++ I Paracetamol + Dipirona II AINEs ++/+++ Ergóticos +++ III Triptanos +++/++++

Tratamento da Migrânea Da crise Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs Cefaleia = específicos/não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos

CRISES FRACAS OU MODERADAS

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: metoclopramida ou domperidona

CRISES FORTES

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.

Tratamento da Crise Antes da Dor No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?) Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada

Triptanos ou Ergóticos ?

Tratamento da Migrânea Os triptanos Sumatriptano, VO, Nasal, SC Zolmitriptano VO, RPD Naratriptano VO

Tratamento da Migrânea Ergóticos (VO, Nasal) Tartarato de Ergotamina Dihidergotamina

Sumatriptan vs Cafergot * * * % Patients with relief * p<0.05 The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.

O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início CONCLUSÕES O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início Quanto antes melhor o resultado

Cefaléia do tipo tensional Tratamento não farmacológico farmacológico abortivo - analgésicos simples profilático - antidepressivos tricíclicos ISRS Curr Opin Neurol 2006;19:305-309

Cefaleia Tipo Tensional Tratamento Fatores desencadeantes Excesso de medicamentos Comorbidades: identificar e tratar

Cefaleia Tipo Tensional Tratamento Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.

Cefaleia Tipo Tensional Terapia Farmacológica Aguda Relaxantes musculares não estão indicados. Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação. Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias

Terapia Farmacológica Aguda Droga Via Dose Aspirina Oral 500-1000mg Paracetamol 750-1000mg Dipirona Endovenosa 1000mg Ibuprofeno 400-800mg Cetoprofeno 50mg Naproxeno sódico 375-825mg Diclofenaco potássico 12,5-50mg

Cefaléia em salvas dor intensa unilateral 15 a 180 min 2 a 8 crises/dia sinais/sintomas autonômicos exame neurológico normal

Cefaléia em salvas PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

Cefaléia em salvas Tratamento da crise O2 profilático Verapamil Triptanos SC profilático Verapamil Corticosteróides Valproato, Topiramato Lítio Ergóticos

Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não. Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522). Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.

O que não fazer no tratamento das cefaleias USO OPIÓIDES

Eficácia dos abortivos Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77-82% Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36

Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168) Conclusão Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica Diária a uma taxa de 2.5% por ano Uso de barbiturato e opióides associa-se com um aumento de risco Triptanas não aumenta esse risco NSAIDs possuem efeito protetor contra essa transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)

Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia Uso de opióide Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861

CONCLUSÕES Migrânea: Tratar no inicio da crise – pródromos Associar Triptanas + AINEs Evitar alodinia Preferir associação de medicamentos Cefaleia tipo tensional: Tratamento não medicamentoso/analgésicos Cefaleia em Salvas Sumatriptana SC O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório) Bloqueio n Occipital Maior