Caso clínico:Icterícia neonatal (incompatibilidade ABO com Coomb direto +++) Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014 Medicina – ESCS / 6º ano www.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de abril de 2014

Doutoranda Fernanda Reginatto Bau

RN de APT, sexo Feminino, IG: 33sem+4dias (de acordo com US precoce) Data de nascimento: 16/02/14 às 03:40h Peso: 1990g Estatura: 44cm PC: 29 cm IG capurro: 33sem+3d

Parto espontâneo em boas condições de vitalidade. TBR: 17 dias Apgar: 8/9 Evoluiu com desconforto respiratório e gemência discreta logo após o nascimento. CONDUTA: Cuidados de rotina de SP CPAP facial FiO2 = 40%

História gestacional: Mãe: 27 anos, G1P1Ab0, procedente de Valparaíso/GO Pré natal: 3 consultas iniciado no 3º trimestre Tipo sanguíneo: O negativo / Coombs INDIRETO negativo Sorologias: sem informação no cartão de PN Internada no Alto Risco do HMIB (ROPREMA) em 30/01/14, com IG = 31 sem + 2 dias Fez uso de ATB Ampicilina + Azitromicina por 3 dias e Amoxicilina + Azitromicina por 5 dias Corticoterapia com Betametasona – 2 doses RHOGAN em 11/02

Exame Físico após o nascimento: Reativo, com bom tônus, corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve esforço respiratório associado a gemência ocasional AR: MV simétrico, sem RA Demais sistemas sem anormalidades HD: RNPT+AIG Desconforto respiratório CONDUTA: HV + CPAP nasal Hemocultura e iniciar Ampicilina e Gentamicina

Nas primeiras 24h de vida: persistia com taquidispnéia, boa saturação com CPAP nasal, sem outros achados, controle glicêmico normal Raio-x de tórax: presença de discreto infiltrado peri-hilar, pulmões normoinsuflados, IC normal

Com 30h de vida: icterícia 2+ em zona III e 1+ em zona IV Melhora do desconforto respiratório. CONDUTA: fototerapia intensiva (bilitron duplo), imunoglobulina 1g/kg, colhidos exames para avaliar necessidade de exsanguineotransfusão. Colocado em HOOD 40%.

Tipagem sanguínea do RN: A positivo Coombs direto: +++

Albumina: 3,5 Bilirrubinas: T-10,53 / D- 0,44 / I- 10,09 Hemograma: Hemoglobina-16 / Hematócrito- 43,5% / RDW-16,9% / Reticulócitos- 18,8% Leucócitos- 14300 / Neut- 41 / Eos- 1 / Mono- 3 / Linf- 55 Plaquetas- 267mil Sem níveis para exanguineotransfusão.

Com 40h de vida: icterícia leve em zona III Transferido para a UCIN de Planaltina com 55 horas de vida. Com 72h de vida foram colhidos exames de controle:   Ca- 10,6 / K- 4,55 / Cl- 95 / Mg- 1,8 Ur- 41 / Cr- 0,71 / TGO- 15 / TGP- 4 / Gli- 75 Bilirrubinas: T- 9,06 / I- 8,15 Hemograma: Hemoglobina-11,7 / Hematócrito- 35% Leucócitos- 8960 / Neutrófilos- 19% Plaquetas- 387mil CONDUTA: Suspensa 1 fototerapia ( bilitron) Suspenso HOOD, desconforto respiratório resolvido.

Com 5 dias de vida: anictérico Com 6 dias de vida: mantinha-se anictérico. CONDUTA: Suspensa fototerapia.

Com 7 dias de vida: icterícia ++/4+ zona III Ca- 11,6/ K- 4,88/ Na- 134/ Cl- 95/ Mg- 1,89 Bilirrubinas: T- 13,39 / I- 12,28 Hemograma: Hemoglobina-11,8 / Hematócrito- 35,5% Leucócitos- 13000/ Neut-15/ Linf-75/ Mono-6/ Eos-4 Plaquetas- 556mil CONDUTA: Reiniciada fototerapia.

Com 9 dias de vida: suspensa fototerapia Com 9 dias de vida: suspensa fototerapia. Com 11 dias de vida: alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

Como você classificaria esta icterícia? Icterícia fisiológica ou patológica? Qual o papel da dosagem de albumina no acompanhamento de icterícia neonatal? Quando indicar o uso de imunoglobulina EV? Quando indicar fototerapia? Quando indicar exsanguineotransfusão? Como avaliar a alta hospitalar de um RN com icterícia?

Icterícia: coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas

Aumento da circulação enterohepática: Aumento da produção: Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3) Aumento da circulação enterohepática: Jejum prolongado Sangue deglutido Obstrução intestinal Íleo paralítico (induzido por drogas)

Diminuição da conjugação: Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); Galactosemia  (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

Icterícia fisiológica: Inicia-se após as 24h de vida No RN a termo -níveis séricos até 13mg% -pico entre 3º e 5º -duração de 1 semana RN pré-termo  -níveis séricos até 15 mg% -pico entre o 5º e 7º dia de vida -duração até 2 semanas

Fatores de risco maiores Fatores de risco menores • Níveis de bilirrubina > P95 para a idade em horas • Níveis de bilirrubina P75-95 para a idade em horas – zona de risco alto – zona de risco intermédia-alta • Icterícia nas primeiras 24 horas • Idade gestacional de 37 –38 semanas • Incompatibilidade sanguínea com teste de Coombs directa positiva ou outra doença hemolítica conhecida • Icterícia observada antes da alta • História de irmão com icterícia neonatal • Idade gestacional de 35 –36 semanas • RN macrossómico filho de mãe com diabetes • Aleitamento materno (se perda ponderal significativa) • Idade materna ≥ 25 anos • Cefalo-hematoma /Equimoses significativas • Sexo masculino • História de irmão com icterícia neonatal que recebeu tratamento • Asiático

Prematuridade e muito baixo peso Acidose metabólica ou respiratória grave (pH<7,15) Hipoxia persistente (Pa O2<4 0mmHg) Sepsis Hipoalbuminemia (<2,5 g/dl) Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h

Inicia-se antes de 24 horas de vida, bilirrubina ultrapassa 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos) incompatibilidade ABO incompatibilidade Rh

Avaliação quanto à intensidade (expressa em cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer): Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia: Cabeça e pescoço Tronco até umbigo Hipogástrio e coxas Pernas e braços Mãos e pés, incluindo palmas e plantas

Dosagem de bilirrubinas (total e frações) Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN Teste de Coombs direto do sangue do RN Determinação do hematócrito Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo) Controle: Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de   24/24h conforme a gravidade do caso

Bb é transportada no plasma sob a forma de diânion ligado reversivelmente à albumina O perigo para impregnação cerebral está na Bb livre (não ligada à albumina), que geralmente não é dosada Cada grama de albumina carreia 8,5mg de Bb. Assim sendo, se albumina sérica = 3 a 3,5g/dl, é capaz de carrear 25 a 28mg% de Bb Stevenson e Wennbeg (1990) sugeriram um fator para previsão da capacidade de ligação da Bb: **RN a termo, saudável: 7X o nível de albumina (albumina = 3,5 -> corresponde a uma Bb de risco de 24,5mg%) ** RN doentes ou baixo peso ao nascer: 5 a 6X a concentração de albumina.

O uso da relação Bb / albumina é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BbT, mas como uma informação adicional na determinação do risco e indicação de exsanguineotransfusão e pode pode oferecer critérios concretos para o acompanhamento de RNs ictéricos.

Promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz (fotoisomerização e fotooxidação), essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem modificações metabólicas É eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI>5-6mg% Indicação dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus)

INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA) HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA 24 – 48 >15 > 48 >18 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total) Peso de nascimento 24 – 48 horas de vida 48 - 72 horas de vida 72 - 96 horas de vida > 96 horas de vida <1500 6 8 1501-2000 10 2001-2500 12 14

- BbT > 5mg% no sangue do cordão Recomendada imediatamente (até 12h de vida) se RN mostrar sinais de encefalopatia bilirrubínica ou: - Hb < 12,5g% - Hto < 40% - Coombs Direto + - BbT > 5mg% no sangue do cordão - elevação dos níveis de BbT > 0,5mg%/h na doença hemolítica pelo fator Rh, ou: < 12h vida --> BbT > 10 < 18h vida --> BbT > 12 < 24h de vida --> BbT > 14 Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

  FOTOTERAPIA TRANSFUSÃO IDADE GESTACIONAL (semanas) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA (mg/%) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA (mg/%) < 28 0/7 5-6 11-14 28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14 30 0/7 - 31 6/7 8-10 13-16 32 0/7 - 33 6/7 10-12 15-18 34 0/7 - 34 6/7 17-19 Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/mg% abaixo do nível que estava no início.

O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. Reduz a duração da fototerapia e o tempo de hospitalização. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +. Relato de enterocolite necrosante – administrar em 4 horas. DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após (a dose de 1g/kg mostrou- se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

Administração enquanto se aguarda a exsanguineotransfusão Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus) A albumina pode estar indicada em RN com DHPN e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou durante a exsanguineotransfusão Hipoalbuminemia + critérios de exsanguinotransfusão: pode administrar-se albumina a 10 % de 1–1,5 g/kg

Bilirrubina e audição: Hidropsia fetal Kernicterus Bilirrubina prejudica a homeostase do cálcio intracelular (morte celular) Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias Fase II: espasticidade, opistótono e febre Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral Bilirrubina e visão: possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua Bilirrubina e audição: neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

AVALIAÇÃO DE ALTA

Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC. Hiperbilirrubinemia neonatal. In Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC. Hiperbilirrubinemia neonatal. In.Margotto PR. Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.506-516. Icterícia Neonatal, Conceição Quintas, Albina Silva - Consensos em Neonatologia Uso Terapêutico da albumina, Larissa Caetano - residência em Pediatria HMIB, julho 2012 Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula       

Consultem também (Dr. Paulo R. Margotto Imunoglobulinas-Indicações e efeitos colaterais (link para doença hemolítica isoimune neonatal ) Autor(es): Ellen de Souza Siqueira        Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + . Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas. Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão

Icterícia no recém-nascido:A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? Autor(es): Yaseen H et al. Larissa Rocha Reis, Mariana Regis Jansen, Paulo R. Margotto        Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; Verifica-se, portanto que os presentes resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.