Fatores associados com a hemorragia intraventricular severa precoce em recém nascidos de muito baixo peso (factors associated with early severe intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants) M. M. Vela-Huerta, M. Amador-Licona, N. Medina- Ovando, C. Aldana Valenzuela Neuropediatrics 2009; 40: 224 – 227 Apresentação: Ana Gabriela Camilo, Natália M. Arantes, Patricia de Melo Faria, Ana Carolina Matos, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 17 de maio de 2010

Introdução Sequelas em 35% das hemorragias intraventriculares (HIV) grau III e IV Fatores associados: Fatores Hemodinâmicos Hipercapnia precoce : ↑FSC→edema cerebral → ↑pressão intracraniana→Hemorragia intraventricular Hipocapnia : isquemia seguida por reperfusão ( a hipocapnia pode não somente levar a HIV, como agravar a HIV pré-existente) Sepse

Objetivo Avaliar a relação entre morbidades neonatais, gasometria sanguínea, configurações do ventilador e variáveis hemodinâmicas com a hemorragia intraventricular severa precoce

Pacientes e métodos Aprovado pelo comitê de ética Caso controle retrospectivo Foi realizado nas Unidades de atendimento neonatal intensivo do Hospital de Ginecologia e Obstetrícia de Leon, México Período: março de 2005 a dezembro de 2006. Amostra: casos=28, controles=50.

Critérios de inclusão: RN com peso ao nascer < 1500g, IG≤32s, admitidos no UTI Neonatal com diagnóstico de HIV grau III ou IV de acordo com a classificação de Papile pela ecocerebral no 3◦ dia de vida. Controles: recém nascidos com peso e idade gestacional semelhantes que foram admitidos na UTI Neonatal e receberam ventilação mecânica intermitente sem evidências de hemorragia intraventricular. Amostra por conveniência. Foram selecionados dois controles para cada caso.

Dados analisados: Idade materna Complicações na gravidez Uso de corticóide, surfactante, bicarbonato, cristalóides, fentanil ou relaxantes musculares Tempo de parto Apgar Necessidade de ressucitação ao nascimento Diagnóstico de admissão no NICU Configurações do ventilador Gasometria arterial

Complicações durante o seguimento clínico: Pneumotórax Enterocolite necrosante Sepse Persistência de canal arterial Necessidade de procedimentos invasivos: Toracocentese Reintubação traqueal Aspiração traqueobrônquica Taxa de mortalidade

Considerações: Foi considerada hipotensão arterial os casos de pressão arterial média (PAM) abaixo do percentil 10 por mais de 10 min de acordo com a idade gestacional e pós-natal O diagnóstico de sepse foi considerado apenas nos casos de hemoculturas positivas Hipercapnia = PaCO2>55mmHg Hipocapnia=PaCO2<35mmHg Acidose=PH<7.2 e BE <-5mmol/l

Estatística Variáveis demográficas: estatística descritiva Para comparar variáveis numéricas e proporções foram usados o t test e teste do x² (quiquadrado), respectivamente. Uma análise de regressão logística identificou variáveis associadas à HIV. Toda a análise foi realizada pelo software STATISTICS versão 6.0 (Statsoft Inc. Tulsa).

Resultados Foram incluídos 28 recém nascidos prematuros com hemorragia intraventricular (12 grau III e 16 grau IV) e 55 recém nascidos no grupo controle, todos em ventilação mecânica.

RN similares em praticamente todas as variáveis.

Resultados PaCO² > 55 mmHg foi mais frequente em pacientes com HIV graus III (16,6 vs 1,8%, p = 0,03) e IV ( 37,5% vs 1,8%, p = 0,0001) do que nos controles. Porém, não foi encontrado diferença estatística entre a HIV III e IV. Na análise por regressão logística , considerando todo o grupo, foi constatado que idade gestacional, base excess (BE) e hipotensão arterial ,após ajuste para peso ao nascimento, foram associados a ambos os tipos de HIV (III e IV). Porém, apenas peso ao nascimento e hipotensão arterial foram identificados como variáveis associadas a HIV grau III, enquanto PaCO² > 55 mmHg e BE foram associados a HIV grau IV.

Discussão Hemorragia intraventricular severa é um importante fator de risco para sequelas neurológicas Alta frequências de cesarianas e ROPREMA foram encontradas em recém-nascido (RN) com hemorragia grau IV, entretanto nenhum estudo associou estas variáveis com a severidade da hemorragia Baixa idade gestacional (IG), síndromes de desconforto respiratório e baixo peso ao nascer foram reconhecidos como fatores de risco e neste estudo essas condições foram maiores no grupo de casos

Os resultados indicam que, em RN de muito baixo peso, os riscos de hemorragia grau III e IV aumentam com a baixa IG, grande BE e hipotensão arterial, fatores esses em concordância com a literatura De acordo com a literatura, a acidose constante tem sido associada com a extensão da hemorragia pois prejudica a auto-regulação do fluxo cerebral Baixo peso ao nascer esteve relacionado apenas a hemorragia grau III demonstrando que outros fatores podem estar relacionados a maior severidade da hemorragia

PaCO2 >55mmHg foi associada a hemorragia grau IV embora não foram analisados os parâmetros gasométricos individuais máximos e mínimos que também têm sido relacionados a hemorragia intraventricular severa Em consonância com este estudo, a literatura mostra que a vasodilatação cerebral, o aumento da PIC e o aumento do fluxo cerebral relacionados a hipercapnia são fatores de risco para hemorragia periventricular (grau IV). Alguns estudos relatam que PaCO2 > 60 mmHg está intimamente relacionada com hemorragia. Portanto a prática da hipercapnia permissiva para reduzir a lesão pulmonar pode aumentar o risco de hemorragia nos primeiros 3 dias de vida, mas serão necessários outros estudos com uma amostra maior de RN

Estudos recentes mostram que tanto a hipocapnia quanto a hipercapnia estão associadas com hemorragia severa A hipocapnia pode ser um mecanismo compensatório quando há aumento da ventilação pulmonar devido a acidose metabólica e neste estudo grande BE foi o fator de risco isolado mais importante para a hemorragia A hipotensão arterial não foi estatisticamente significativa entre os graus de hemorragia embora encontramos maior risco no grau IV. Na presença de instabilidade cardiovascular a auto regulação do fluxo cerebral é perdida e o fluxo cerebral passa a ser dependente da pressão sanguínea podendo levar ao sangramento

Recentemente Sarkar et al Recentemente Sarkar et al. relataram que o risco de hemorragia intraventricular grau IV versus grau III aumenta com o declínio da idade gestacional, mas não parece estar relacionado a outros fatores de risco incluindo PaCO2 mínima, máxima e média. Consideramos que a diferença em nossos resultados pode estar relacionada, pelo menos em parte, com o fato da completa disponibilidade de surfactante naquele serviço. Nosso estudo tem a restrição de ser retrospectivo e as relações não casuais podem ter interferido no estudo. Além disso, nesse período, nossa instituição não tinha disponibilidade de surfactante

Diferenças significativas entre os grupos em termos de gravidade da doença pode ter influenciado nos resultados Não há dados de progressão da HIV após 3 dias de vida Volpe descreve progressão da HIV grau II e III em 40% acima de 5 dias do evento Assim, é necessário monitorar a PaCO2, especialmente nos primeiros 3 dias de vida nos RN de muito baixo peso em ventilação mecânica e evitar significante acidose metabólica e hipotensão arterial

Vale ressaltar que a diferença entre o grau de severidade da doença em casos e controles pode ter influenciado os resultados e não há dados sobre a progressão da hemorragia após 3º dia de vida Até 40% das crianças com HIV II ou III mostram uma progressão da hemorragia até 5 dias após o evento inicial No entanto, nossos resultados estão em conformidade com outros estudos e sugere que é necessário melhor avaliação da PaCO2, sobretudo nos primeiros 3 dias de vida em RN de muito baixo peso em ventilação mecânica para avaliar sua margem de segurança além disto é necessário para evitar acidose metabólica e hipotensão

Abstrat

Referências

Consultem também: Monografia-2008:Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. Autor(es): Daniela Vilela Lopes/Paulo R. Margotto Monografia-2008 (APRESENTAÇÃO): Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. Autor(es): Daniela Vilela Lopes/Paulo R. Margotto    

Consultem também: Ambos extremos da pressão parcial de dióxido de carbono e a magnitude da flutuação são associados com severa hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos Autor(es): Jorge Fabres, Waldemar A. Carlo, Vivien Phillips, George Howard and Namasivayam Amba. Apresentação:Marília Higino de Carvalho       II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto      

Obrigado Ddas Gabriela, Patrícia, Natália e Carolinae Dr. Paulo R. Margotto