O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina – USP GANEP – Nutrição Humana

Desnutrição Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87 Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905

Fome Crônica, sem inflamação. “Desnutrição Relacionada à Inanição” Fome Crônica, sem inflamação. “Desnutrição Relacionada à Doença Crônica” Inflamação Crônica de Grau leve a moderado. “Desnutrição Relacionada à Doença ou Injúria Aguda” Inflamação aguda, Grave. Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3.

CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES DOENÇA CRÔNICA (Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc. Anorexia INFLAMAÇÃO Resistência Insulínica Hipogonadismo Anemia Perda de Massa Gorda Perda de Massa Muscular Conceptual representation of the definition: cachexia results from adaptation to an underlying illness such as cancer. The illness creates an environment that may be characterized by inflammation, loss of appetite (anorexia), low levels of testosterone and other anabolic hormones, and anemia. Decreased food intake and anorexia result in loss of body and muscle mass. In addition, inflammation, insulin resistance, and low levels of anabolic hormones result in muscle wasting. PERDA DE PESO Fraqueza e fadiga. Força muscular, VO2 máx e atividade física Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799.

1 – Depleção de Reservas 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados

Desnutrição Caquexia é desnutrição associada à doença. Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados Sarcopenia Desnutrição Caquexia é desnutrição associada à doença. Definida em parte pela presença de doenças de base.

1 – Depleção de 3 – Agentes 4 – Impacto e Reservas Catabólicos Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados Ex.: - Baixo Peso Corpóreo - Perda de Peso Corpóreo - Perda de Massa Magra - Sarcopenia (perda muscular severa) Ex.: Sintomas Impacto Nutricional: - Anorexia - Disfagia - Náusea - Social/Psicológico Ex.: - Inflamação - Carga tumoral - Resistência à insulina Hipogonadismo Corticosteróides Comorbidades Ex.: - Função física - Qualidade de vida - Angústia Sobrevida Resultados do tratamento Custos

Desnutrição Hospitalar Prevalência Local Tipo Prevalência Europa clínico 22 a 30% Europa cirúrgico 17 a 50% EUA clínico 44 a 48% EUA cirúrgico 50 a 65% Brasil clínico 57% EUA cirúrgico 39 a 53% Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34 Hill et al, Lancet 1977; 1:689 Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567 Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858 Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491 Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27 Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7

IBRANUTRI Desnutrição Hospitalar Idade > 18 anos transversal, multicêntrico 25 hospitais, 12 estados rede pública hospitalar (SUS) 12,4% 52,4% 35,2% IBRANUTRI Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave Idade > 18 anos Prospectivo, randomizado Avaliação subjetiva global Análise de prontuário

IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE 20,3% (142 pacientes) EN na admissão hospitalar Mortalidade 7,3% (52 pacientes ) EN na admissão hospitalar p < 0.01 / RR=1.60 / CI= 1.20 - 2.14 p < 0,01 / OR=2.63 / IC= 1.25 - 5.27 Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80

IBRANUTRI HOSPITALIZAÇÃO Desnutridos 13.9 dias (9) EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%) Desnutridos 13.9 dias (9) Nutridos 11.9 dias (6) p<0,01 Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9

374 pacientes 19% 45% 36% n. pacientes Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave hérnia de parede abdominal doença bilio- pancreática TGI baixo TGI alto não definido p < 0,05

Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC 90 pacientes Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP- 1999 Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP

Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia estudo prospectivo megaesôfago chagásico 67% de desnutridos estudo prospectivo megacólon chagásico 63% de desnutridos

Desnutrição em Cirurgia - Etiologia oferta insuficiente de macro e micronutrientes perdas doença com hipermetabolismo e hipercatabolismo alteração da composição corpórea e funções orgânicas desequilíbrio metabólico

Doente Cirúrgico Eletivo IL-2 necessary for normal T-cell proliferation ITV necessary for normal inflammatory response

DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA CONSIDERAÇÕES IBRANUTRI DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA CONSIDERAÇÕES Alta prevalência de Desnutrição Hospitalar Pior EN: Idade > 60 anos, Câncer , Infecção, Internação prolongada, Lesão no tubo GI alto. Preocupação com EN foi pouco relevante pela equipe de saúde com TN sub-indicada Correia, MI.; Waitzberg , DL, 1998

Doente Crítico Grave Anecdotes relatated to VAP and line sepsis

FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO Masculino Insensibilidade a insulina Redução da massa magra Diminuição de defesas antioxidantes Imunossupressão Estado hiper inflamatório Idade avançada Genótipo “inadequado” Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.

FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO Masculino Insensibilidade a insulina Redução da massa magra Diminuição de defesas antioxidantes Imunossupressão Estado hiper inflamatório Idade avançada Genótipo “inadequado” Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.

45,1% 23,3% IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL 794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER 45,1% p < 0,01 23,3% Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80

TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN) IBRANUTRI Tipo Câncer Total Nutridos Moderados Graves Aparelho digestivo 187 28 (15%) 88 (47%) 71 (38%) Trato respiratório 44 16 21 7 Trato geniturinário 88 40 32 Linfomas e leucemias 69 19 39 11 Cabeça e Pescoço 13 4 8 1 Mama e partes moles 57 28 25 Desnutridos Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD Rev Bras Nutr Clin 2004;19(3):28-131

INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER Tipo de Tumor Incidência de Desnutrição Testículos 25% Mama 36% Sarcoma 39- 66% Cólon 54- 60% Próstata 56% Pulmão 60- 66% Esôfago 79% Gástrico 83% Pâncreas Cabeça e pescoço 72% Linfoma difuso 55% Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371

PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER Céls não peq pulmão Gástrico Não mensurado Cólon Próstata Pulmão Gástrico mensurado Pâncreas % pacientes com perda de peso Perda de peso nos últimos 6 meses DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491

INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP % DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES INTERNADOS NO ICESP

Desnutrição Anorexia CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER Perdas anormais REDUÇÃO DE INGESTÃO DE NUTRIENTES Anorexia Fatores Mecânicos Assimilação de nutrientes Perdas anormais Fatores relacionados ao tratamento Desnutrição Competição Tumor/hospedeiro VIAS METABÓLICAS ALTERADAS Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981

ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER A própria doença Anorexia por hormônios e citocinas Problemas psicológicos – Depressão Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia Alterações do paladar ( RT, QT) Dietas hospitalares Falta de consciência médica Condições sócio-econômicas Idosos Doenças crônicas Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65

IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER 22% das mortes em pacientes com câncer hospitalizados são causadas pela caquexia 2/3 dos pacientes apresentam caquexia na morte Resposta à quimioterapia e radioterapia Morbi- mortalidade em pacientes cirúrgicos Incidência de complicações Slides aula rita Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de prognóstico independente para redução da sobrevida Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73; Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.

FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM PACIENTES COM CÂNCER

PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER

PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA Morte Caquexia Grave Caquexia Moderada Normal Caquexia Leve Perda de Peso Abaixo do Peso Ideal Perda muscular aparente Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.

NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER Refratária Caquexia Pré Caquexia Morte Normal - Perda de Peso >5% - Ou IMC <20 e perda de peso >2% - Ou sarcopenia e - Freqüente redução na ingestão alimentar Inflamação sistêmica Grau variável De Caquexia. - Doença Câncer, ambos pró-catabólicos e não responsável pelo tratamento anti-câncer - Pontuação de baixa performance, sobrevida esperada <3 meses - Perda de Peso <5% - Anorexia - Mudanças Metabólicas Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

RISCO NUTRICIONAL BAIXO MÉDIO ALTO DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL RISCO NUTRICIONAL BAIXO MÉDIO ALTO Tórax, pulmão e mama SNC Ossos e muscular Próstata Melanomas Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares, Adbome e pelve, hepático, biliar, renal, ovário, genitais Cabeça e pescoço, boca, faringe, esôfago, GI Hematologia Transplante de medula Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468

INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER Perda de Peso 46% Alteração do Paladar 22% Perda de Apetite 53% Prevalência dos Sintomas (n=25.075) Vômitos 20% Fadiga 74% Saciedade Precoce 23% Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE HOSPITALIZADO AUMENTO Tempo de internação hospitalar Hospitalização não planejada Complicações / Infecções DIMINUIÇÃO Qualidade de vida Estado funcional Reposta a terapia Imagem corporal

EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER Alto Baixo PERDA DE PESO IMC RISCO DE MORTE 1 2 3 4 Nenhuma Alta Perda de peso e redução do IMC: RR de Morte IMC > 25Kg/m² pode “mascarar” importante perda de massa magra.

Auguste Rodin (1840-1917)

FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AN para pacientes: Boa reprodutibilidade Capacidade de predizer complicações Boa sensibilidade e especificidade QUAL MELHOR MÉTODO? ASG B e C MNA-SF MUST NRS 2002 ASG-PP

FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS AN n-= 705 pacientes NRS 2002 MNA- SF MUST AN de pacientes até 48 horas de admissão no pronto atendimento do Hospital das Clínicas de SP. População: 23% pacientes com câncer (n=104 ) Tratamento: 47% Cirúrgico ( 337 pacientes) 52,1% Não cirúrgico (368 pacientes) FERRAMENTAS AN ASG B e C n-= 705 pacientes Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST 27,9% - NRS 2002 73,2% - MNA-SF 36,9% - MUST DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C 38,9% - ASG B e C Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL COMPLICAÇÕES MODERADAS A GRAVES: PROBABILIDADE 9% RR IC VALOR p NRS 2002 1,9 1,1-3,5 0,03 ASG B 2,0 1,1-3,4 0,02 ASG C 2,9 1,4-5,8 0,003 COMPLICAÇÕES GRAVES: PROBABILIDADE 3% RR IC VALOR p NRS 2002 2,6 1,1-6,4 0,64 ASG B 1,6 0,7-4,0 0,62 ASG C 2,5 0,9-7,0 0,003 Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL TEMPO INTERNAÇÃO PROLONGADO (>15DIAS) PROBABILIDADE13% RR IC VALOR p NRS 2002 1,5 0,8-2,5 0,19 ASG B 1,9 1,2-3,2 0,008 ASG C 3,8 2,0-7,2 <0,0001 MORTALIDADE PROBABILIDADE1% RR IC VALOR p NRS 2002 3,9 1,2-13,1 0,03 ASG B 3,5 0,9-13,3 0,06 ASG C 0,9-17,0 0,07 Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

NNT: Número Necessário para Tratar FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Complicações graves COMPLICAÇÕES GRAVES NNT NRS 2002 23 ASG B 56 ASG C 24 NRS 2002+ ASG B 12 NRS 2002+ ASG C 7 Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

TEMPO INTERNAÇÃO LONGO FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Tempo internação Prolongado TEMPO INTERNAÇÃO LONGO NNT NRS 2002 21 ASG B 10 ASG C 4 NRS 2002+ ASG B 6 NRS 2002+ ASG C 3 Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

NNT: Número Necessário para Tratar FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Mortalidade MORTALIDADE NNT NRS 2002 46 ASG B 53 ASG C NRS 2002+ ASG B 11 NRS 2002+ ASG C 10 Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

EM RESUMO Estimativas baixas de NNT para detectar desfechos negativos de complicações graves, internação prolongada e mortalidade Aplicação simultânea de NRS 2002 e ASG pode melhorar a capacidade de detectar desfechos clínicos. (BRASIL)  Menores riscos para complicações moderadas a graves (p = 0,03, 0,02 e 0,003,respectivamente). NRS 2002 + ASG ASG C ASG B

INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP Número de pacientes avaliados: 3.140 Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG Pacientes desnutridos: 974 (31%) ASG A ASG B ASG C Disfagia 46 (7,7%)* 266 (33,0%)** 84 (50,0%)*** Vômito 67 (11,2%)* 210 (26,1%)** 52 (30,9%)** Anorexia 200 (33,6%)* 498 (61,8%)** 139 (82,7%)*** Náusea 107 (17,9%)* 291 (36,1%)** 66 (39,3%)** Diarréia 22 (3,7%)* 67 (8,3%)** 15 (8,9%)** Perda muscular moderada + grave 41#(6,9%)* 154 (91,7%)** TOTAL 596 806 168 Todos associados com o EN p<0,05 # Não há perda grave

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO Desnutrição É Frequente Aumenta a morbi-mortalidade, tempo de internação e custos do paciente internado Desnutrição tem repercussão no prognóstico clínico

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL ADEQUAR EN PRÁTICA OBRIGATÓRIA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TORNA-SE MANDATÓRIA EVITAR A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583. www.themegallery.com

Administradores Políticos O Homem não pode descobrir novos oceanos enquanto não tiver coragem de perder de vista a praia. Ciência Diretrizes Ensino Implementação Enfermeiras Nutricionistas Administradores Políticos Médicos Pacientes

www.ganepeducacao.com.br

Obrigado, por sua atenção! "A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original." Albert Einstein