Surto de Malária Autóctone por Plasmodium vivax MINISTÉRIO DA SAÚDE - BRASIL Secretaria de Vigilância em Saúde Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao SUS EPI_SUS Surto de Malária Autóctone por Plasmodium vivax Distrito Federal – Brasil, Maio/2005 G. S. Dimech1,3, B. Kitagawa1, T. Lanzieri1, A.C.F. Santelli1,3 M.A.B. de Almeida1, L.R. de Alencar Jr.1, R.M. Dusi2, L.M.P. Silva2, D.L.Hatch1,5 1EPISUS/SVS/MS 2SES/DF 3CGPNCM/SVS/MS 4CGLAB/SVS/MS 5CDC Bom dia, eu sou.... e vim apresentar a vocês a investigação do surto de malária autóctone por Plasmodium vivax ocorrido no Distrito Federal em maio de 2005 Este trabalho foi coordenado pela equipe de investigação de campo do Ministério da Saúde (EPISUS) com apoio da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal, do Programa Nacional de Controle da Malária, da Coordenação Geral de Laboratórios do Ministério da Saúde e do CDC. Outubro - 2005 EPI_SUS

Características da Malária Introdução Características da Malária Doença infecciosa aguda : febre, calafrios e sudorese padrão cíclico (parasitemia) Agente etiológico: Plasmodium Brasil: P. vivax, P. falciparum, P. malariae Incubação: 13-17 dias Forma latente: 2 anos (recaídas – Hipnozoítos no Fígado) Reservatório: homem (principal) Transmissão: Vetor, transfusão de sangue, seringas A malária é uma doença infecciosa aguda caracterizada por febre, calafrios e sudorese que geralmente ocorre em padrões ciclicos – ciclos estes associados a parasitemia – 48h O agente etiológico é o plasmodium. No Brasil as principais espécies são o P. vivax, P. falciparum e o P. malarie O periodo de incubação do P. vivax varia entre 13 e 17 dias Os casos pelo P. vivax podem apresentar recaídas até 2 anos após a infecção devido a permanencia da forma latente, chamada hipnozoíto, que se aloja no fígado O principal reservatório da malária é o homem A principal forma de transmissão é via vetor Fonte: Ministério da Saúde

Características da Malária Introdução Características da Malária Vetor (Brasil) Família: Culicidae Gênero: Anopheles Espécies : A. darlingi, A. aquasalis, A. albitarsis, A. cruzii A. bellator Transmissão: Fêmea hematófaga - repasto Hábitos alimentares 18h às 6h Capacidade de vôo: ~2km Água limpa e parada / sombra Larva de Anopheles sp. Fonte: UFGRS O vetor da malária pertence à familia Culicidae, Genero Anopheles As principais espécies no Brasil são A. darlingi, A. aquasalis, A. albitarsis, A. cruzii A. Bellator A transmissão da malária ocorre quando do repasto da fémea hematófaga. Esta possui hábitos aliemntares que vão das seis da noite as seis da manhã com maior densidade de mosquitos no crepusculo e no amanhecer A capacidade de voo dos mosquitos é de até 2 km E estes tem preferencia por agua limpa, parada e sombreada principalmente em ambientes não urbanos Anopheles sp. - Fonte: London School of Hygiene and Tropical Medicine Fonte: Ministério da Saúde / David Pereira Neves Parasitologia Humana

Áreas de Transmissão de Málaria no Mundo, 1999 Introdução Áreas de Transmissão de Málaria no Mundo, 1999  Cuba Brazil Esta figura mostra as principais áreas de transmissão de malária no mundo (destacadas em azul) Estima-se que 300 mil casos de malária e 1 milhão de óbitos – 90% destes na africa, ocorrem a cada ano Áreas de transmissão Fonte: Mundo: Doentes: 300 Milhões/ano Óbitos: 1 milhão/ano – 90% África

Áreas de Transmissão de Málaria no Brasil, 2003 - 2005 Introdução Áreas de Transmissão de Málaria no Brasil, 2003 - 2005  500 mil casos/ano Distrito Federal (DF) Esta figura mostra as áreas de transmissão de malária no Brasil Em verde temos a região endêmica (ou amazônica) onde são registrados aproximadamente 500 mil casos/ano Em amarelo temos as áreas, não endêmicas, mas com registro de transmissão de malária. Nesta esta contido o Distrito Federal local de ocorrência do surto que vou apresentar 03 mil casos/ano Fonte: CGPNCM/SVS/MS * Todas as UF tiveram casos notificados

Histórico no Distrito Federal (DF) Introdução Histórico no Distrito Federal (DF) 1992: 04 casos de malária autóctone identificados 2004: 68 casos importados 52 P.vivax (80%) 2005: 02/05: Notificação do 1°de caso de malária autóctone 27/05: Notificação do 2°caso 07/06: Inicio da investigação Os últimos casos notificados de malária autóctone no Distrito Federal ocorreram em 1992 Em 2004 tivemos notificados ao SINAN 68 casos importados, sendo 80% deste confirmados como P. Vivax No dia 02 de maio de 2005 (13 anos depois do último registro) tivemos a notificação de um caso de malária autóctone. Em 27 de maio foi notificado os segundo caso e No dia 07 de junho foi iniciada a investigação

OBJETIVOS

Objetivos da Investigação Descrever surto por pessoa, tempo e lugar Avaliar autoctonia Determinar magnitude do problema Determinar áreas sob risco de transmissão Propor medidas de prevenção e controle Os objetivos da investigação foram: Descrever o surto por pessoa, tempo e lugar (avaliando autoctonia, determinando a magnitude do problema e determinando áreas sob risco de transmissão) e propor medidas de prevenção e controle

ESTUDO DESCRITIVO

Metodologia Estudo: Descritivo População Alvo: Casos notificados de malária autóctone no DF Instrumento: Questionário padronizado Dados: Demográficos, clínicos e epidemiológicos O primeiro estudo realizado foi um descritivo que teve como população alvo os casos notificados de malária autóctone no DF. O instrumento utilizado foi um questionário padronizado utilizado para coleta de dados demográficos, clínicos e epidemiológicos dos pacientes

Definição de Malária Autóctone Metodologia Definição de Malária Autóctone Indivíduo que, a partir de fevereiro de 2005, esteve na área de provável de transmissão (APT) de malária no DF e apresentou resultado confirmado de malária para P. vivax sem deslocamento para área endêmica de malária (AE) até dois anos anteriores à data dos primeiros sintomas Foi considerado um caso de malária autóctone o individuo que , a partir de fevereiro de 2005, esteve na área de provável de transmissão (APT) de malária no DF e apresentou resultado confirmado de malária para P. vivax sem deslocamento para área endêmica de malária (AE) até dois anos anteriores à data dos primeiros sintomas

Dados Demográficos, Clínicos e Epidemiológicos - Autóctones Resultados Dados Demográficos, Clínicos e Epidemiológicos - Autóctones Característica CASO 01 CASO 02 Idade 37 38 Sexo M Data de Inicio dos Sintomas 10/4/2005 18/4/2005 Data Diagnóstico/Notificação/Tratamento 02/5/2005 28/5/2005 Duração da doença (dias) 22 41 Diagnóstico (Classificação) Positivo Diagnóstico (cruzes) ++ +++ Lâmina + ( P. vivax ) sim Resultado LVC* (60ª dia) Negativo Zona de Moradia Rural Urbana Visita anterior a área endêmica Não Atividade em comum Pescaria O caso 01 e o caso 02 tinham 37 e 38 anos respectivamente; Ambos são dos sexo masculino Tiveram inicio dos sintomas em 10 e 18 de abril e diagnóstico realizado em 02 e 28 de maio No primeiro a doença teve a duração de 22 dias e no segundo de 41 O diagnóstico positivo foi confirmado por lâmina em ambos sendo que o caso 01 apresentou duas cruzes e o caso 02 três cruzes O agente identificado nos dois foi o P. vivax Após 60 dias do inicio do tratamento ambos persistiam com resultados negativos O caso 01 morava na zona rural e o caso dois na urbana, ambos negam contato com área endemica e a única atividade em comum realziada por eles foi uma pescaria noturna *Lamina de verificação de cura

 Caso 02 Caso 01 Resultados ● 10km ● Fonte: Google Earth Esta figura mostra o local de moradia dos casos. Podemos ver destacada pelo ponto vermelho a cidade de Brasília – capital do Brasil Os casos distam 10 Km um do outro. Sendo o primeiro (como já foi citado) localizado em área Rural (mostrar no mapa) e o segundo em área urbana como detalharemos a seguir. Fonte: Google Earth Escala: 1:50.000

Local de residência do caso 02. Itapoã-DF Resultados Local de residência do caso 02. Itapoã-DF Este é o local de moradia do caso 02. Como podemos ver não existem coleções hídricas nem quaisquer outras condições ambientais para reprodução e manutênção dos mosquitos em condições favoráveis a transmissão da malária. Mesmo no período da chuva a água que se acumula não é limpa nem existe sombreamento. Vista aérea do Itapoã - Fonte: Google Earth

Local de Residência do Caso 01 Zona Rural – Paranoá / DF Resultados Local de Residência do Caso 01 Zona Rural – Paranoá / DF Sítio “A” Rio S. Bartolomeu Já aqui temos o local de residência do caso 01 Que além de possuir coleção hídrica (O Rio São Bartolomeu), áreas de sombreamento e ambiente não urbano... Foi o único ponto comum relatado de convivência entre os doentes PONTO COMUM RELATADO ●

Local de Residência do Caso 01 Zona Rural – Paranoá / DF Resultados Local de Residência do Caso 01 Zona Rural – Paranoá / DF Ponto comum de contato: (Pescaria: 17- 21h) ● Sítio “A” Aqui em detalhe o Rio São Bartolomeu, A propriedade envolvida e o ponto comum de contato entre os paciente, local onde foi relatada a ocorrência de pescaria noturna e conseqüentemente o local considerado como de provável infecção. Rio S. Bartolomeu

ESTUDO TRANSVERSAL

Metodologia Estudo: Corte Transversal População Alvo: pessoas que tiveram contato com a área de provável risco de transmissão (APT) Definição de APT: Raio de 2km a partir do local provável de infecção (LPI) - Georreferenciamento Instrumento: Questionário padronizado Software: Epi_info versão 6.04d O estudo foi um corte transversal que teve como população alvo as pessoas que tiveram contato com a área de provável risco de transmissão (APT). A APT foi definida como área contida no Raio de 2km a partir do local provável de infecção (LPI). O Georreferenciamento (com GPS) foi realizado para definição desta. O instrumento utilizado foi um questionário padronizado e o software foi o EPIINFO.

Definições de Caso de Malária Metodologia Definições de Caso de Malária Suspeito: indivíduo que, a partir de fevereiro de 2005, esteve na área provável de transmissão (APT) de malária da região administrativa do Paranoá-DF e apresentou febre Confirmado : indivíduo suspeito, que teve diagnóstico laboratorial de malária confirmado por gota espessa Para o estudo transversal foi considerado como suspeito de malária o indivíduo que, a partir de fevereiro de 2005, esteve na área provável de transmissão (APT) de malária da região administrativa do Paranoá-DF e apresentou febre Conseqüentemente, consideramos confirmado aquele que uma vez suspeito, apresentou diagnóstico laboratorial de malária confirmado por gota espessa

 Metodologia Descrição da APT 2 km Sobradinho dos Melos Capão da Onça Rio Paranoá Taboquinha Rio São Bartolomeu 2 km Esta figura faz a descrição da área de provável transmissão de malária. O ponto vermelho é o local de provavel infecção. Na linha vermelha tracejada temos o perímetro área de provável transmissão. (com raio de 2 km) A linha azul demonstra as coleções hídricas (na vertical o Rio São Bartolomeu e na horizontal a esquerda o rio paranoá) A linha cinza se refere a estradas não asfaltadas e os pontos pequenos azuis correspondem as propriedades visitadas. A área com verde mais escura pertence à Sobradinho dos Melos e do outro lado do Rio, no verde mais claro temso o Capão da Onça Escala: 1:25.000

Metodologia Variáveis analisadas: Sexo Idade Tempo de moradia na APT Contato com coleções hídricas História de malária* Contato com região endêmica* Febre** As variáveis analisadas foram sexo, idade, tempo de moradia, contato com coleções hidricas, história de malária desde fevereiro de 2003, contato com região endêmica no mesmo período e história de febre desde fevereiro de 2005 * Desde fevereiro de 2003 ** Desde fevereiro de 2005

Investigação Laboratorial Metodologia Investigação Laboratorial Relato de febre a partir de fevereiro de 2005 Gota espessa: visualização do parasita por microscopia ótica - Coloração: método de Giemsa Esfregaço: identificação das espécies de plasmódios Coloração: método de Giemsa A investigação laboratórial ocorreu em todos os que apresentaram relato de febre a partir de fevereiro de 2005, nos quais foram realizados o exame da gota espessa e esfregaço sanguíneo, ambos corados pelo método Giemsa. Esquizonte - P. vivax

Levantamento Entomológico – APT Metodologia Levantamento Entomológico – APT Secretaria de Estado da Saúde do DF: Departamento de Vigilância Ambiental Ministério da Saúde: Programa Nacional de Controle da Malária Vigilância Ambiental Coordenação Geral de Vetores e Antropozoonozes O levantamento entomológico foi realizado pela Secretaria de Saúde do DF com apoio do Ministério da Saúde.

Resultados 102 propriedades: 92 (90%) visitadas Media de 5 moradores por propriedade Perfil dos moradores da APT: (n=424) Característica Idade, mediana 25 anos (Intervalo) (01 mês – 84 anos) Tempo de moradia, mediana 04 anos (Intervalo) (07 dias – 36 anos) Das 102 duas propriedades identificadas 90% foram visitadas, havendo uma média de 05 moradores por propriedade Os moradores tinham uma idade mediana de 25 anos (intervalo de 01 mês a 84 anos) e um tempo de moradia mediano de 04 anos, intervalo de 07 dias a 36 anos.

Perfil dos Moradores da APT Resultados Perfil dos Moradores da APT A maioria dos moradores era do sexo masculino 1% tem histórico de malária até dois anos antes 8% relataram contato com região endêmica no mesmo período 86% relataram contato com coleções hidricas e por fim 40% tinham o rio S. Bartolomeu passando por suas propriedades.

Resultados Resultado Busca Ativa APT – Investigação Laboratorial Levantamento Entomológico – APT: Larvas de anofelinos De todos os suspeitos identificados (n=91) correspondentes a 19% da população, nenhum foi confirmado como positivo pelo exame da gota espessa. O levantamento entomológico identificou apenas larvas de anofelinos, sem descrição de espécies

INVESTIGAÇÃO EM DADOS SECUNDÁRIOS

Metodologia Busca Ativa - Dados Secundários: SINAN / LACEN Casos confirmados de malária por P. vivax notificados em 2005: Sistema Nacional de Agravos de Notificação - SINAN Laboratório Central de Saúde Publica – LACEN-DF Contato domiciliar ou telefônico: 04 tentativas foi realizada busca ativa de outras pessoas com contato com a área provável de transmissão entre os casos confirmados de malária por P. vivax notificados em 2005 ao SINAN e/ou ao LACEN-DF O critério de exclusão foi a não localização do caso após 4 tentativas de contato

Resultado Busca Ativa Dados Secundários 2005 Resultados Resultado Busca Ativa Dados Secundários 2005 SINAN / LACEN n=23 Característica SINAN LACEN P. vivax 17 6 Contato com APT 0 0 Entre os 17 casos notificados ao SINAN e 06 registrados no LACEN não foi identificado nenhum paciente que relatou contato com a área de provavel transmissão de malária, enfraquecendo a hipótese de vínculo epidemiológico entre quaisquer destes casos com os autóctones identificados

CONCLUSÃO

Conclusões Ocorreram dois casos autóctones de malária por P. vivax no DF O local provável de infecção foi identificado (Sitío “A”) Não foram observados outros casos na APT Transmissão provavelmente foi restrita aos casos confirmados O diagnóstico, tratamento e notificação dos casos não foram oportunos Conclusões: apenas ler os tópicos

Limitações Viés de informação: memória e proxi Visitantes anônimos na APT Migração intra-regional Ausência de condições ideais de para realização de levantamento entomológico (baixas temperatura – média 16°) Não disponibilidade método diagnóstico para indivíduos infectados mas sem parasitemia (parasitemia transitória – hipnozoítos) As principais limitações deste trabalho foram: Viés de informação: memória e proxi (a investigação foi realizada quase 2 meses após o inicio dos sintomas e nos domicilios um morador respondia por outros) Houve grande número de visitantes anônimos na APT Outro problema doi a ocorrencia frequente de migração intra-regional entre os moradores da APT (moradores recém-chegados) Não houve condições ideais de para realização de levantamento entomológico devido às baixas temperatura no período E por fim não houve disponibilidade de método diagnóstico para indivíduos infectados mas sem parasitemia (parasitemia transitória – hipnozoítos)

Recomendações Atualizar profissionais de saúde: diagnóstico, tratamento e notificação de Malária Realizar levantamento entomológico anual (Carta Anofélica do DF) para identificar de áreas com risco de transmissão Intensificar ações de vigilância da malária Promover ações de educação em saúde nas áreas de risco do DF (uso de roupa protetora, repelente e evitar horário de maior infestação) Recomendamos que se faça a atualização dos profissionais de saúde do DF quanto ao diagnóstico, tratamento e vigilância de Malária Que se realiza anualmente o leventamento entomológivo para identificar principais áreas com risco de transmissão no DF, Que se intensifique as ações de vigilância de malária nestes locais e que se promova também aões de educação em saúde.

OBRIGADO!!! george.dimech@saude.gov.br Obrigado a todos!!!