prático no cuidado do transporte do recém-nascido Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS) : um sistema prático no cuidado do transporte do recém-nascido Transport risk index of physiologic stability: A practical system for assessing infant transport care Shoo K. Lee, et al J Pediatr 2001;139:220-6 Apresentação: R2 Julianna Moura C. da Silveira Orientadora: Dra Alessandra de Cássia G. Moreira Unidade de NeonATOLOGIA DO Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO O transporte neonatal é um componente chave nos cuidados neonatal-perinatal. Há uma falta de instrumentos apropriados, com os quais avaliar os cuidados neste transporte. O Score Neonatal de Estabilização avalia o processo de transporte e não a estabilidade do recém-nascido.

INTRODUÇÃO O Score de Transporte de Hermansen e cols é validado somente para neonatos de muito baixo peso ao nascimento, usa parâmetros atribuídos aleatoriamente e depende de testes laboratoriais.

INTRODUÇÃO O Score de Status Neonatal e O Score de Estabilização no Transporte Neonatal de Alberta (Canadá) usa parâmetros atribuídos aleatoriamente em vez de uma avaliação dos transtornos fisiológicos. Nenhum destes dois instrumentos foi validado.

INTRODUÇÃO São scores baseados na gravidade da doença: Índice de Risco Clínico para Bebês (CRIB) Score para um Estado Fisiológico Neonatal Grave (SNAP-II) Não são adequados para o transporte porque eles exigem um levantamento de dados prolongado, acima de 12 horas.

INTRODUÇÃO Sistemas para avaliar os cuidados no transporte são inerentemente mais exigentes e de difícil elaboração que scores de gravidade de doenças pois a avaliação é limitada pela breve duração do transporte, escassez de suporte laboratorial e necessidade de medidas breves e rápidas que sejam suficientemente sensíveis para capturar mudanças na condição do paciente resultantes do processo de transporte.

OBJETIVO Desenvolver e validar um sistema prático, fisiológico, empiricamente importante, para avaliação dos cuidados durante o transporte de recém-nascidos.

DESENHO DO ESTUDO Amostra Todos os recém-nascidos que foram transportados para 8 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCINs) terciárias canadenses pelas equipes hospitalares de transporte entre janeiro de 1996 a outubro de 1997 (n=2437).

DESENHO DO ESTUDO Amostra Critério de inclusão: pacientes cujos dados do transporte estavam completos (n=1723), ou seja, 71% do total da amostra. Critérios de exclusão: 226 pacientes com dados incompletos (9%) e 488 pacientes (20%) que não foram recrutados para o estudo.

DESENHO DO ESTUDO Amostra O não recrutamento e informações incompletas ocorreram predominante devido a omissão no levantamento de dados imediatamente na chegada ao hospital de origem, e não à dificuldade na obtenção dos dados.

DESENHO DO ESTUDO Amostra Não houve diferença significativa (P<.05) nas características (peso ao nascimento, IG, sexo, gestações múltiplas, cesariana, Apgar no 5º minuto, PIG) entre os pacientes transportados que foram incluídos e aqueles que foram excluídos do estudo.

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS) São 7 variáveis fisiológicas: Temperatura PA Desconforto respiratório Tempo de enchimento capilar Oximetria de pulso Resposta aos estímulos nocivos Glicemia capilar

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): Desconforto respiratório + oximetria de pulso = status respiratório São 6 variáveis no modelo resultante.

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): Foram excluídos variáveis de risco perinatais (IG, PIG, e Apgar em 5 min) a fim de criar um instrumento que não é afetado por contribuições maternas para a mortalidade ao longo do tempo.

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): Fatores de risco não-fisiológicos que podem afetar a mortalidade (tratamento com esteróide pré-natal, classificação diagnóstica, e anomalias congênitas) foram excluídos para evitar fatores que não são atribuíveis ao processo de transporte.

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): Um membro da equipe de transporte coletava os dados dentro de 15 minutos na chegada ao hospital de origem e imediatamente depois da chegada no hospital de destino. Outros membros da equipe de transporte avaliavam o paciente ou ocupavam-se dos cuidados.

DESENHO DO ESTUDO Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS): Conseqüentemente, mudanças no índice TRIPS medido antes e depois do transporte incluem os efeitos do cuidado fornecido ao recém-nascido pela equipe de transporte.

DESENHO DO ESTUDO Definições das variáveis IG: a melhor estimativa baseada nos achados ultra-sonográficos precoces, exame obstétrico, história obstétrica, a menos que a estimativa da IG pós-natal pelo pediatra discorde da obstétrica em mais de 2 semanas.

DESENHO DO ESTUDO Definições das variáveis A estimativa pediátrica baseou na melhor estimativa do neonatologista assistente ou no método de Ballard. Em nossa amostra, a estimativa pediátrica ou o método de Ballard foi usado somente para 12 neonatos.

DESENHO DO ESTUDO Definições das variáveis IG ao transporte foi definida como IG no momento do transporte. Um neonato foi identificado como PIG se o peso ao nascimento foi < que o percentil 3 para a IG de acordo com as curvas de crescimento estabelecidas por Whitfield.

DESENHO DO ESTUDO Definições das variáveis HIV foi definida de acordo com os critérios de Papile e cols através de ultra-sonografia transfontanela antes de 14 dias de vida. SNAP-II é um score que avalia a gravidade de uma doença a partir de 6 parâmetros fisiológicos, feitos durante as 12 primeiras horas de admissão nas UCINs.

DESENHO DO ESTUDO Obtenção do índice TRIPS (Amostra de Derivação, n= 1115) O índice TRIPS foi validado para avaliar a mortalidade dentro de 7 dias da admissão. A mortalidade foi usada previamente para validar outras medidas de estabilidade fisiológica. Foram excluídos os óbitos após 7 dias, pois estes refletem mais as intervenções nas UCINs do que o processo de transporte.

DESENHO DO ESTUDO Obtenção do índice TRIPS As informações pré-transporte foram usadas para obter o índice TRIPS porque elas refletem o estado dos recém-nascidos antes do transporte e permite uma comparação com o estado do paciente após o transporte.

DESENHO DO ESTUDO Análise Multivariada A amostra total foi randomicamente distribuída em uma amostra de derivação (2/3 da amostra total) e em uma amostra de validação (o 1/3 restante). Não houve diferença significativa nas características dos neonatos nas duas amostras, exceto pelo score de Apgar no 5º minuto (Tabela I).

Tabela I. Características dos recém-nascidos em amostras de derivação e validação. Amostra de Derivação Amostra de Validação Valor p Recém-nascidos(n) 1115 608 NA Transportes (n) 1127 610 Peso de nascimento (g) 2607 +/- 1010 2661 +/- 1063 .31 IG (semanas) 36 +/- 5 36 +/+ 5 .55 IG ao transporte (semanas) 36 +/- 4 .88 Sexo feminino 40.1 38.6 .57 Parto cesária 38.1 39.4 .59 Gestação múltipla 9.0 8.3 .63 Apgar<7 no 5’(%) 22.2 27.9 .01 PIG (%) 3.6 4.0 .64

DESENHO DO ESTUDO Análise Multivariada Regressão logística multivariada foi usada para o modelo de mortalidade em 7 dias. Categorias de risco significativas (nenhum ou leve, moderada, severa) foram derivadas das 6 variáveis fisiológicas (Tabela II), exceto a glicemia capilar e perfusão capilar.

Tabela II. TRIPS – modelo de regressão, itens, escala fisiológica, contagem de pontos. Variável TRIPS Coeficiente β IC 95% Pontos do score TRIPS Temperatura (°C) < 36.1 ou > 37.6 0.83 1.01 5.22 8 36.1-36.5 ou 37.2-37.6 0.08 0.44 2.65 1 36.6-37.1 Padrão respiratório Grave (apnéia, gasping, VM) 1.44 1.91 9.35 14 Moderado (FR > 60 e/ou SpO2 < 85) 0.50 0.43 6.37 5 Nenhum (FR < 60 e/ou SpO2 > 85)

Tabela II. TRIPS – modelo de regressão, itens, escala fisiológica, contagem de pontos (continuação). Variável TRIPS Coeficiente β IC 95% Pontos do score TRIPS PA Sistólica (mmHg) < 20 2.56 2.88 57.67 26 20 – 40 1.63 2.31 11.30 16 > 40 Resposta a estímulo nocivo Nenhum, convulsão, relaxamento muscular 1.74 2.46 13.30 17 Resposta letárgica, ausência de choro 0.64 0.72 5.01 6 Retirada vigorosa, choro

DESENHO DO ESTUDO Atribuição de pontos às variáveis A análise por regressão logística foi usada para atribuir pontos às variáveis. A adição simples das pontuações foi usada para criar o índice TRIPS, que representa o status neonatal medido pelos transtornos fisiológicos.

DESENHO DO ESTUDO Procedimentos de Validação (n = 608) Capacidade preditiva e validação de critérios: foi usada a área sob a curva ROC para avaliar o desempenho do índice TRIPS em prever uma mortalidade em 7 dias para neonatos de todas as IG ao transporte, e para neonatos com IG ≤32 semanas no transporte e > 32 semanas de IG ao transporte, separadamente.

DESENHO DO ESTUDO Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido Os recém-nascidos foram estratificados em 4 categorias, pré-transporte, de pontuações TRIPS: 0-10 11-20 21-30 > 30

DESENHO DO ESTUDO Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido Para cada categoria, os recém-nascidos foram separados em 3 grupos: TRIPS pós-transporte < pré-transporte (30% dos neonatos) TRIPS pós-transporte = TRIPS pré-transportes (48% dos neonatos) TRIPS pós-transporte > que TRIPS pré-transporte (22% dos neonatos)

DESENHO DO ESTUDO Habilidade em detectar mudanças no estado do recém-nascido Foram calculadas e representadas graficamente as taxas de mortalidade em 7 dias para os 3 grupos.

DESENHO DO ESTUDO Previsão de mortalidade total nas UCINs O score TRIPS foi usado para avaliar a mortalidade além da primeira semana de admissão nas UCINs (ie, mortalidade até a alta médica).

DESENHO DO ESTUDO Previsão de HIV O score TRIPS foi avaliado para a previsão de HIV grave (≥ grau 3) HIV ocorre geralmente durante os primeiros dias de vida, e é mais provável ser afetada pelo transporte do que outra grande morbidade.

DESENHO DO ESTUDO Previsão de HIV Para esta análise, foram incluídos somente neonatos com IG ≤32 semanas que foram transportados para uma UCIN dentro de 72 horas de nascimento porque aquele é o período mais relevante para o desenvolvimento de HIV.

DESENHO DO ESTUDO Comparação do desempenho de modelos de previsão com e sem o score TRIPS Para determinar se o score TRIPS melhora o desempenho dos modelos de previsão de mortalidade em 7 dias, mortalidade total nas UCINs e HIV grave, foram usados modelos de regressão logística.

DESENHO DO ESTUDO Comparação do desempenho de modelos de previsão com e sem o score TRIPS Para isso foram usadas as variáveis de risco populacionais como preditor de mortalidade (IG, PIG, score de Apgar < 7 no 5º minuto, parto cesariana) e HIV grave (tratamento com esteróide pré-natal, IG, sexo, PIG, score de Apgar < 7 no 5º minuto 5, parto vaginal).

RESULTADOS Variáveis TRIPS e os valores atribuídos As variáveis que compõe o índice TRIPS (temperatura, padrão respiratório, PA e resposta a estímulos nocivos) foram diretamente e significativamente (p < .05) correlacionadas com a mortalidade em 7 dias.

RESULTADOS Variáveis TRIPS e os valores atribuídos A área ROC para a previsão de mortalidade do índice TRIPS com informações pós-transporte não foi estatisticamente (p < .05) diferente daquela com informações pré-transporte.

RESULTADOS Previsão de mortalidade dentro de 7 dias Performance do TRIPS melhor que IG e Score de Alberta, sem diferença quanto ao SNAP - II A adição do índice TRIPS ao modelo de previsão que inclui IG mais outras variáveis de risco populacionais significativamente (p < .05) melhora a previsão do modelo.

RESULTADOS Habilidade em detectar mudanças no status infantil Mudanças no índice TRIPS após o transporte foi associado com uma mudança na mortalidade em um período de 7 dias (Figura):

Figure. Seven-day mortality rate associated with pre-transport TRIPS and change in TRIPS after transport.

RESULTADOS Habilidade em detectar mudanças no status infantil A diminuição do índice TRIPS após o transporte foi associada com baixa mortalidade. Um aumento no índice TRIPS em seguida ao transporte foi associado com alta mortalidade. Risco de mortalidade para neonatos com índice de 0 a 10 era muito baixo e não mudou significativamente após o transporte.

RESULTADOS Previsão de mortalidade total nas UCINs A performance preditiva do índice TRIPS para a mortalidade total nas UCIN foi significativamente (p < .05) melhor que a de ANTSS (score Alberta) ou IG, mas não significativamente melhor que SNAP-II. A adição de TRIPS à modelos preditivos que inclui somente IG e outras variáveis de risco populacionais variou significativamente (p<.05) melhorado a previsão do modelo.

RESULTADOS Previsão de Hemorragia Intraventricular grave A performance preditiva do índice TRIPS para HIV grave foi significativamente (p < .05) melhor que ANTSS mas similar a IG e SNAP-II. Adição de TRIPS ao modelo de previsão que inclui somente IG e variáveis de risco populacionais aumentaram a área ROC de 0.76 a 0.80, mas não alcançaram significância estatística (P = .1).

DISCUSSÃO O índice TRIPS é um score de risco para o transporte neonatal. Os resultados confirmam a utilidade de parâmetros importantes comparados com parâmetros arbitrários na avaliação de riscos. Embora o índice TRIPS tome breves medidas em um único ponto no tempo, ele avaliou bem a mortalidade em 7 dias.

DISCUSSÃO O índice TRIPS corretamente previu mudanças na mortalidade em 7 dias quando o estado do paciente mudou após o transporte. Índice TRIPS também pode ser usado para examinar possíveis razões para a mudança de estado do paciente após o transporte e identificar possíveis intervenções.

DISCUSSÃO Por exemplo, deterioração no score TRIPS após o transporte atribuível a um subscore específico (por exemplo, hipotermia) pode identificar intervenções (por exemplo, melhorar a monitoração e a regulação da temperatura, uma melhor incubadora para o transporte), que melhorem a qualidade dos cuidados durante o transporte.

DISCUSSÃO Deve-se notar que uma diminuição no índice TRIPS após o transporte pode ser devido à deterioração não prevenida em vez de uma pobre qualidade nos cuidados. Comparação dos resultados com aqueles de pacientes similares transportados por outras instituições podem ajudar a distinguir entre eles.

DISCUSSÃO TRIPS também pode ser usado para avaliar aspectos não relacionados ao transporte. Por exemplo, variações inter-hospitalares no índice TRIPS pré-transporte podem fornecer percepções sobre o cuidado fornecido a neonatos antes da chegada da equipe de transporte.

DISCUSSÃO Isto pode ajudar a identificar potenciais intervenções (por exemplo, treinamento de reanimação, melhor comunicação entre médicos referentes e consultores, melhores equipamentos e suporte no hospital de origem), que melhorem a estabilização dos recém-nascidos antes da chegada da equipe de transporte.

DISCUSSÃO Nos atuais scores de gravidade de doenças neonatais (Índice de Risco Clínico para Bebês - CRIB e SNAP-II) medidas fisiológicas feitas durante um período prolongado de 12 horas podem ser afetadas por intervenções das UCINs durante esse período.

DISCUSSÃO Neste sentido, o score TRIPS faz medidas fisiológicas práticas em um breve período de tempo. Não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre TRIPS e SNAP-II na previsão da mortalidade em 7 dias, mortalidade total nas UCINs e HIV grave.

DISCUSSÃO TRIPS pode ser usado para avaliar a gravidade da doença no momento da admissão na UCIN, mas isto exige uma validação separada em neonatos nascidos no mesmo hospital das UCIN.

DISCUSSÃO Para recém-nascidos com IG ≤ 32 semanas, a IG isolada foi tão preditiva quanto o score TRIPS ou SNAP-II para a ocorrência de HIV grave e mortalidade total nas UCIN. Isto não implica que SNAP-II e TRIPS não sejam úteis para a previsão de HIV grave ou mortalidade em neonatos com IG ≤ 32 ao transporte. Ao contrário, isto mostra que o status fisiológico isolado é tão preditor de HIV grave ou de mortalidade quanto IG.

DISCUSSÃO O score TRIPS melhora significativamente o desempenho dos modelos da previsão que usam somente a IG e outras variáveis de risco populacionais. Os resultados confirmam que os modelos de previsão das UCINs deveriam usar o score TRIPS associado à IG e à outras variáveis de risco.

LIMITAÇÕES A amostra somente incluiu 71% da população de estudo; isto pode resultar em viés. Recém-nascidos incluídos e excluídos tiveram características similares, e a porcentagem perdida da amostra foi na maior parte devido a omissão inadvertida no levantamento de dados imediatos pelas equipes de transporte na chegada ao hospital de origem.

LIMITAÇÕES Foram avaliados somente a ocorrência de mortalidade e de HIV grave. Validações futuras poderiam igualmente avaliar a previsão para outros resultados nas UCIN (por exemplo, doença pulmonar crônica ou leucomalácia periventricular). O índice TRIPS não é destinado a tomada de decisões éticas e não deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico.

NOTA: Do editor do site www.paulomargotto.com.br Dr. Paulo R. Margotto

AVALIAÇÃO DO TRANSPORTE TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO Autor(es): Dr. Raulê de Almeida/Paulo R. Margotto     Embora o transporte infantil seja um componente chave no cuidado neonatal/perinatal, há uma falta de instrumentos adequados para avaliar o cuidado no transporte. O SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology - Version II) não é adequado para o transporte porque requer coleta de dados prolongados por mais de 12h. Lee e cl examinaram todas as crianças, nascidas externamente, que foram transportadas por 8 Unidades de Cuidado Intensivo Canadense (N=2437 crianças), com uma proposta de criar um sistema baseado na fisiologia, validado e prático para a avaliação dos resultados de transporte de RN. O estudo incluiu 1723 crianças (71%) que tenham dados completos do transporte. O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, pressão arterial, status respiratório e resposta ao estímulo álgico .

Os dados foram colhidos imediatamente antes da saída do Hospital de origem e imediatamente na chegada ao Hospital de referência (dentro de 15 minutos). Assim, a mudança na pontuação TRIPS medida antes e após o transporte inclui o efeito do cuidado proporcionado à criança pela equipe de transporte. Os autores usaram a Curva ROC para avaliar a performance do TRIPS na predicção dos critérios padrões da mortalidade no 7º dia (idade gestacional  32 semanas e > 32 semanas) . Para as crianças  32 semanas de gestação e com idade dentro de 72h de vida, o TRIPS foi avaliado para a predicção de hemorragia peri/intraventricular - HP/HIV severa ( grau 3 da classificação de Papile e cl). A HP/HIV é mais provável ser afetada pelo transporte do que qualquer outra morbidade maior na UTI Neonatal. Para a mortalidade na UTI Neonatal nos primeiros 7 dias e para a mortalidade total, o TRIPS discriminou mortalidade de sobrevivência com a área sob a curva (Curva ROC) de 0,83 e 0,76 respectivamente. O aumento e diminuição do escore TRIPS após o transporte foi associado com aumento e diminuição da mortalidade respectivamente. Para a predicção de HP/HIV: a área sob a curva (Curva ROC) foi de 0,74.

O TRIPS é um escore de transporte neonatal baseado no risco, sendo útil na predicção da mortalidade no 7º dia, da mortalidade total da UTI Neonatal e HP/HIV severa. Houve um prognóstico correto da mortalidade no 7º dia quando o status do paciente mudou após o transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para examinar as possíveis razões para a mudança no status do paciente durante o transporte e para identificar soluções potenciais (exemplo: hipotermia - identificar intervenções, como, melhor monitoramento da temperatura e regulação melhor da incubadora de transporte). Muitas vezes a diminuição do TRIPS após o transporte pode ser devido à deterioração da criança em função da gravidade do seu quadro clínico. O TRIPS pode ser usado para avaliar os aspectos não relacionados ao transporte; por exemplo: variações inter-hospitais no TRIPS do pré-transporte pode proporcionar subsídios no cuidado oferecido às crianças antes da chegada da equipe de transporte, podendo ser útil na identificação de intervenções potenciais, como, treinamento de ressuscitação, melhorando assim a estabilização das crianças antes da chegada da equipe de transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para monitorizar a qualidade do cuidado em Hospitais da comunidade antes do transporte da criança e seguir decisões para melhorar os recursos.

Os autores não encontraram diferenças significantes entre o TRIPS e o SNAP-II na predicção da mortalidade no 7º dia, na mortalidade total na UTI Neonatal e na HP/HIV severa. Assim, o TRIP poderia até ser usado para avaliar a severidade da doença no tempo de admissão na UTI Neonatal, mas isto requer validação separada em crianças nascidas no mesmo Hospital da UTI Neonatal. O TRIP não é dirigido para a tomada de decisão ética e não deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico.

Consultem também: APLICAÇÃO DO ESCORE CRIB PARA AVALIAR O RISCO DE MORTALIDADE NEONATAL. Autor(es): Ana Lúcia F. Sarquis, Mitsuru Miyabi, Mônica N. L. Cat Escore de Avaliação da Severidade da Doença Neonatal SNAP II e SNAP-II-PE Autor(es): Dr. Paulo R. Margotto

Bioestatística Básica Curva “ROC” ROC - Receiver Operator Caracteristic COR - Características de Operação do Receptor Forma de representar a relação normalmente antagônica entre SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE de um teste diagnóstico quantitativo, ao longo de um contínuo de valores ponto de corte (“cut off point”) O “cut off point” vai influenciar as características do teste A Curva ROC descreve diferentes valores de SENS e ESPECIF para um determinado número de valores “cut off point” Margotto PR. ESCS

Bioestatística Básica Curvas “ROC” -Permitem evidenciar os valores para os quais existe maior otimização da sensibilidade em função da especificidade ponto em que se encontra mais próximo do canto superior esquerdo do diagrama -Permitem quantificar a exatidão de um teste diagnóstico (proporcional à área sob a curva) -Permitem comparar testes diagnósticos Margotto PR. ESCS

CURVA ROC Falso- positivo (1-especificidade) Margotto PR. ESCS Teste A-melhor acurácia que o teste B (teste inválido: os seus resultados não são melhores do que os da chance) Ponto 1: maior valor se sensibilidade e especificidade; ponto 2: maior sensibilidade, porem menor especificidade; ponto 3: maior especificidade, porém, menor sensibilidade A escolha do “cut off” vai depender do interesse em aumentar a sensibilidade ou a especificidade Margotto PR. ESCS