Panorama Nacional de Expansão da AB & os Desafios para a Qualificação do Cuidado ENSP – FIOCRUZ Rio de Janeiro Maio de 2013

Sumário Incentivo Financeiro Requalifica UBS e-SUS NASF Estratégias Para a Ampliação do Acesso Incentivo Financeiro Requalifica UBS e-SUS NASF Academia da Saúde Melhor em Casa Estratégias Para a Qualificação da AB PMAQ PROVAB Outras Ofertas Desafios Colocados Pela Expansão da AB Perspectivas para a Discussão da Qualidade: As Relações entre Tempo & Clínica

Estratégias Para a Ampliação do Acesso

FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA Construção e Ampliação Ano PAB fixo PAB variável Estruturação + Construção e Ampliação Valor total 2010 R$ 3,65 Bi R$ 5,92 Bi R$ 147 Mi R$ 9,73 Bi 2012 R$ 4,42 Bi R$ 8,31 Bi R$ 633 Mi R$ 13,36 Bi Variação 2010-2012 R$ 765 Mi 21% R$ 2,38 Bi 40% R$ 486 Mi 330% R$ 3,63 Bi 37% Orçamento de 2013: 16,5 Bilhões 58% de incremento .

AUMENTO DO INCENTIVO: Agentes Comunitários de Saúde Mês/Ano Número de ACS Valor mensal Valor total 2010 245 mil R$651,00 R$ 1.97 bi 2011 251 mil R$ 750,00 R$ 2,20 bi 2012 257 mil R$ 871,00 R$ 2,66 bi 2013 265 mil R$ 950,00 R$ 2,98 bi Variação 2010-2012 8% 46% 51% .

Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde - UBS O programa financia as seguintes ações: Construção Reforma Ampliação UBS Fluviais Informatização e-SUS Atenção Básica Telessaúde Brasil Redes

CONSTRUÇÃO de UBS Avanços no novo programa: MS aumentou as áreas mínimas necessárias e promoveu melhorias no projeto Será oferecido, a partir de Junho, Projeto Referência completo para uso das prefeituras Será oferecido Registro de Preço (RDC-PAC) para que os municípios possam aderir e executar as obras Panorama: Construções em 2011/12: 2.105, em 1.156 Municípios, com orçamento de R$ 553 milhões

Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB AMPLIAÇÃO de UBS Nova Seleção Propostas: até 30 de Abril Ajustes: até o mês de maio 5.629 novas ampliações Valores Mínimo de R$ 50 mil Máximo de R$ 250 mil Panorama - 5.458 Ampliações de UBS contempladas 2011/12 - 2.265 municípios R$ 548 milhões disponibilizados Critérios de priorização - Percentual de população em pobreza extrema - PIB per capita - Percentual de UBS inadequadas Solicitação Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB REFORMA de UBS Nova Seleção Propostas: até 30 de Abril Ajustes: até o mês de maio 4.348 novas reformas Valores UBS de 153,24 até 293,28 m2 Mínimo de R$ 30 mil Máximo de R$ 150 mil UBS acima de 293,28 m2 Máximo de R$ 350 mil Panorama 5.247 Reformas de UBS em 2011/12 1.788 municípios R$ 538 milhões disponibilizados Critérios de priorização Percentual de população em pobreza extrema PIB per capita Solicitação Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica) Sistema de Prontuário Eletrônico e-SUS AB disponível no site do DAB, desde o início de Março / 2013 Necessidade de pactuações e investimentos Regionais e Estaduais para Implantação Investimentos federais através do Programa de Informatização e Telessaúde Brasil - Redes 10 10 10 10

Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica) CENÁRIO ATUAL (CENSO DAS UBS / 2012) 17.719 UBS têm computador (52,9%) 12.309 UBS têm acesso à internet (36,7%) 4.527 UBS têm acesso ao Telessaúde (13,5%) * Projeção: completar transição SIAB / e-SUS até março de 2014 *

Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica)

Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica)

NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família Modalidades de implantação: Em 2013: Universalização – a partir de agora, todos os municípios com equipes de Saúde da Família podem receber recursos federais para implantar - Adesão ao PMAQ Modalidades de implantação: 1 = 200h/semana = R$ 20.000,00 = 5 a 9 ESF 2 = 120h/semana = R$ 12.000,00 = 3 ou 4 ESF 3 = 80h/semana = R$ 8.000,00 = 1 ou 2 ESF Meta de ampliação 2013: 3.258 equipes Investimento previsto : R$ 566 milhões

Programa Academia da Saúde Implantação de espaços públicos construídos com infraestrutura, equipamentos e profissionais qualificados para o desenvolvimento de práticas corporais; orientação de atividade física; promoção de ações de segurança alimentar e nutricional e de educação alimentar, bem como outras temáticas que envolvam a realidade local; além de práticas artísticas e culturais (teatro, música, pintura e artesanato). A organização e o planejamento dos polos são coordenados pela atenção básica e deve ser articulados com os demais pontos de atenção à saúde, além de estar vinculados a um NASF ou a uma UBS.

Dispositivo estratégico para lidar com a escassez de leitos hospitalares, com um custo-benefício maior que abertura de mais leitos hospitalares ou construção de novos hospitais, além de humanizar o tratamento uma vez que permite ao paciente ficar no seu próprio lar e junto aos familiares. CRITÉRIOS Para quem? Pacientes egressos dos serviços de urgência e emergência, serviços hospitalares, oriundos da Atenção Básica e/ou demanda espontânea (idosos, AVC, Diabetes, Câncer, Pós-cirúrgico, reabilitação, etc.) Ter população acima de 40 mil habitantes; Possuir SAMU ou serviço móvel de urgência equivalente; Indicar um Hospital de Referência, com porte acima de 50 leitos.

Financiamento Federal EMAP Equipe Multidisciplinar de Apoio a EMAD Financiamento Federal R$ 6.000,00 Custeio mensal A equipe mínima: 3 (três) profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de 30 horas Assistente social Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Odontólogo Psicólogo Farmacêutico Terapeuta ocupacional EMAD Equipe Multidisciplinar de Atendimento Domiciliar Financiamento Federal R$ 34.560,00 Custeio mensal A equipe mínima: Médico Enfermeiro Fisioterapeuta ou Assistente Social Técnicos ou Auxiliares de Enfermagem

Estratégias Para a Qualificação da AB

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade 19

Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade FASE 1 FASE 2 FASE 3 Contratualização Desenvolvimento Avaliação Externa Visita dos “Avaliadores da Qualidade” (Universidades) para aplicação do instrumento de avaliação/certificação: Gestão Infra UBS Equipe Usuários Momento de organizar a oferta de: - Autoavaliação Monitoramento Apoio Institucional Educação Permanente Município e Equipes de Atenção Básica aderem e contratualiza compromissos estratégicos e indicadores - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável - Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ Período de 1 ano para nova certificação Certificação

Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade O PMAQ visa induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à AB em Saúde Equipes bem avaliadas podem garantir até o dobro dos recursos transferidos, mensalmente, aos municípios Os resultados do primeiro ciclo de certificação das 17 mil equipes estão disponíveis do Portal do Gestor Todos os municípios podem aderir com todas a suas equipes de Atenção Básica, NASF e CEO

% Municípios Visitados Nº de UBS registradas no CNES UBS Recenseadas, por UF UF % Municípios Visitados Nº de UBS registradas no CNES Nº de UBS Ativas Nº de UBS Inativas UBS Recenseadas N % ES 100,0 904 769 85,1 135 RJ 2.101 1.785 85,0 316 SP 99,7 4.782 4.169 87,2 610 4.779 99,9 MG 5.408 4.859 89,8 545 5.404 BR 98,9 43.424 37.515 86,4 5.720 43.235 99,6 22

Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade e Censo 23

Avaliação no PMAQ Identificação antecipada dos problemas e adoção de um conjunto de ações para superá-los; Indução para a mudança dos processos de trabalho; A avaliação deve contribuir na construção de uma realidade simbólica intersubjetiva, capaz de produzir sentidos imediatos no agir de gestores e trabalhadores da saúde. 24

Avaliação no PMAQ Identificação de questões que sejam importantes entrar na agenda política; Reconhecimento da magnitude e abrangência das questões identificadas; Aumento da capacidade de análise crítico-reflexiva sobre os problemas – novos e recorrentes; Aumento da transparência das ações e resultados produzidos pelos gestores e Equipes de Atenção Básica. 25

Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade Segundo Ciclo 26

Adesão no 2º Ciclo (2013/2014) A adesão do 2º ciclo do PMAQ foi iniciadao no dia 18 de fevereiro e foi concluída em 05 de abril de 2013 1º Ciclo (2011/2012) 2º Ciclo (2013/2014) 3.965 municípios 71,3% 5.213 93,6% 27

GERAL (Parametrizada + Não Parametrizada) Adesão no 2º Ciclo (2013/2014) GERAL (Parametrizada + Não Parametrizada) Modalidade N % EAB 38.390 99,9 ESB 27.159 - NASF 3.802 194,0 CEO 1.276 133,8 PARAMETRIZADA Modalidade N % EAB 3.668 68,0 ESB 2.820 - NASF 3.802 194,0 CEO 1.276 133,8 NÃO PARAMETRIZADA Modalidade N % EAB 34.722 105,1 ESB 24.339 111,2 NASF 3.802 194,0 CEO 1.276 133,8 28

Adesão de Equipes, por modalidade e UF EAB ESB NASF CEO N % ES 566 96,8 409 101,5 23 287,5 13 130,0 MG 4593 103,3 2963 150,4 551 184,9 124 145,9 RJ 2292 107,9 1114 136,5 143 140,2 82 120,6 SP 3979 104,9 2006 126,6 306 204,0 195 114,7 BR 34.728 104,0 24.345 120,8 3.804 197,2 1.276 133,9 29

Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade PADRÕES OBRIGATÓRIOS: Padrões de alcance obrigatório que condicionam a permanência no Programa Alimentação do Sistema de Informação (SIAB ou eSUS) nos meses indicados pelo programa; Aplicação das Regras de Sinalização Externa exigida pelo MS (P Aplicação das Regras de Sinalização Interna apontadas pelo PMAQ (escala dos profissionais, listagem das ações/ofertas de serviço da equipe, contato da ouvidoria); 30

Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade PADRÕES ESSENCIAIS: Padrões com elevados percentuais de cumprimento pelas EAB e/ou relacionados a condições mínimas de acesso e qualidade. Esses padrões não acrescentarão pontos, no entanto, subtrairão pontos das equipes que não o atingirem. Critério para Permanência - Alcance de um percentual mínimo dos padrões essenciais 31

Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade PADRÕES ESTRATÉGICOS: Padrões relacionados a políticas estratégicas (rede cegonha, rede de urgência e emergência e rede de atenção psicossocial, etc.). Esses padrões terão maior peso na matriz de pontuação do processo de certificação. 32

Saúde da Mulher Tipo de Padrão Padrões Essencial Realiza coleta do exame citopatológico na UBS; Realiza Pré-natal e oferta de exames no pré-natal (VDRL, anti-HIV, Hepatite B, Hemoglobina, Hematócrito, Glicemia, Urina tipo I); Aplica Penicilina G Benzatina na UBS; Desenvolve ações de planejamento familiar e disponibiliza métodos contraceptivos; Alimentação de informações (Sisprenatal/eSUS) Estratégico Registro e seguimento de mulheres com exames citopatológicos alterados;

Hipertensão e Diabetes Tipo de Padrão Padrões Essencial Registro e acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial; Registro e acompanhamento de pessoas com diabetes mellitus; Tempo médio de espera para 1ª consulta (hipertensão e diabetes) Estratégico Tempo de espera para 1ª consulta abaixo do tempo médio (hipertensão e diabetes) Registro e acompanhamento de pessoas com maior risco e gravidade (hipertensão e diabetes)

Oferta e Realização de Consultas Tipo de Padrão Padrões Essencial Realização de um cardápio de consultas na UBS Oferta de consultas em outros pontos da rede (cardiologia, oftalmologia, dermatologia, etc.) Tempo médio de espera para consultas Estratégico Tempo de espera para consultas abaixo do tempo médio

Acolhimento à Demanda Espontânea Tipo de Padrão Padrões Essencial Realização de acolhimento à demanda espontânea Realização de atendimento de urgência na UBS Estratégico Utilização de protocolo para o acolhimento Tempo de espera

Infraestrutura e Condições de Funcionamento Tipo de Padrão Padrões Essencial Lista de equipamentos (estetoscópio, aparelho de pressão, balança antropométrica, etc.) Estratégico Informatização / utilização de prontuário eletrônico

Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica Apoio e incentivo para que médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas atuem de forma supervisionada na Atenção Básica de municípios com carência de profissionais, em áreas de extrema pobreza e periferias das regiões metropolitanas.

PROVAB 2012: RESULTADOS 381 médicos, 126 enfermeiros, 110 dentistas contratados pelos municípios. 1.505 profissionais de saúde cursando a especialização (89 médicos, 1.093 enfermeiros, 323 dentistas). 1.162 recebendo bolsa federal de R$ 2.834,92 com a especialização (954 enfermeiros e 208 dentistas). 350 médicos obtiveram conceito satisfatório, ficando aptos a receber pontuação de 10 % na nota final das provas de residência.

PROVAB 2013 Curso de especialização em atenção básica – requisito para ingresso no Programa; Bolsa federal de Educação pelo Trabalho (Portaria nº 754, de 18/4/2012) no valor de R$ 8.000,00; Telessaúde e Portal Saúde Baseada em Evidências; Supervisão e avaliação por instituições de ensino; Acrescentei um “s” a TUTORIA FACILITADORA E AVALIAÇÃO MÉDICAS para ratificar que a tutoria é médica...

OUTRAS OFERTAS PARA QUALIFICAÇÃO DA AB TeleSaúde Brasil Redes; Comunidade de Práticas; Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental (Junho / 13); Caderno de Atenção Básica do NASF (Junho / 13); Capacitação de todos os ACS & Téc. de Enfermagem da AB em SM (SGTES). Total de 292.000 profissionais; Capacitação de um profissional de todas as equipes NASF & todos os de CnaR no processo de trabalho (SGTES). Total de 3.000 profissionais; Fórum Nacional de CnaR e Saúde Mental na AB (junho / 13).

Desafios da colocados a partir da Expansão da AB Formações no Campo da Saúde; Melhoria na resolutividade da AB; Tensionamento da Rede; Coordenação do Cuidado pela AB; Integralidade: No olhar para o usuário Na articulação de serviços Na articulação de Políticas Públicas Conhecimento e Articulação da Rede do Território; Apropriação dos modos de produção subjetiva; Inseparabilidade entre Clínica e Gestão.

Perspectivas para a discussão da Qualidade: As relações entre Tempo e Clínica

A qualidade das ações em saúde na perspectiva de produção subjetiva de Henri Bergson Bergson (1858-1941). concebeu a subjetividade como intervalo de tempo entre um pedido (percepção) e a resposta (ação) a este pedido. Toda escolha, toda hesitação, supõe tempo. Portanto, há um intervalo de tempo situado entre a demanda e a resposta. Esse intervalo será apresentado como subjetividade (Maciel, 2003). A partir desta perspectiva de subjetividade discutiremos agora quais seriam as possíveis implicações desta concepção na qualidade da atenção e sobre os conceitos de integralidade, acolhimento e vínculo.

Implicações para o cuidado em saúde A noção de integralidade surge para dar conta, principalmente, de uma certa lógica de desconexão na assistência em saúde. O princípio prevê que, de forma articulada e contínua, sejam oferecidas à população as ações em saúde exigidas para cada caso (individual ou coletivo) em todos os níveis de complexidade do sistema. O ponto central da discussão é a idéia de reconexão. Um certo “modelo” desconectado e fragmentado se inscreveu em várias instâncias da produção de cuidado em saúde no Brasil (Mattos, 2001).

Neste contexto, autores como Merhy e Franco (1997) trazem a questão dos dispositivos de acolhimento e do vínculo como centrais para as reflexões sobre um cuidado em saúde integral. O acolhimento como dispositivo privilegiado deveria acontecer a cada encontro trabalhador de saúde – usuário. A noção de vínculo é base fundamental para proposta de um modelo tecnoassistencial. Todos os atores que estão na cena, implicados com a produção da saúde, tem alguma governabilidade na relação espaço/tempo .

Para a qualidade deste modelo assistencial, a questão do tempo se torna central para a prática do cuidado. A constituição de vínculo e, por conseqüência, a responsabilização pelo acompanhamento do cuidado necessita de tempo. Múltiplos tempos incidem e interferem na relação de vínculo entre o trabalhador de saúde e o usuário, na perspectiva da integralidade, do acolhimento e do vínculo. A questão dos “tempos” e demandas advindas destas relações temporais contemporâneas incidem de forma maciça e violenta, precarizando e esvaziando as relações humanas.

Os impasses para a clínica O imperativo da ação, a cultura da iniciativa, a ênfase exacerbada no presente, a exigência pela eterna felicidade, saúde e rapidez, são traços da modernidade que trazem desdobramentos para o acolhimento e o vínculo em saúde. A mobilização subjetiva e física produzidas pelas convocações do presente compelem o sujeito a se desconectar da idéia de continuidade.

A clínica na AB é extremamente marcada por um traço programático e pouco aberta as indeterminações dos “tempos” dos usuários, do território, dos profissionais, etc. O controle do tempo sempre foi uma das preocupações das relações de poder (Foucault, 1979). Controlando o tempo subtrai-se do sujeito a indeterminação indispensável para que ele possa agir criativamente, dando um determinado ritmo à subjetividade. Neste contexto, como problematizar demandas e implicar sujeitos em seus processos de saúde/doença?

Clinicar aqui é uma biopolítica, isto é, uma política da vida que resiste ao assujeitamento imposto pelo biopoder e que encontram no controle do tempo um forte aliado. Além disso, a crise é a ruptura das cadeias do hábito que força um processo de diferenciação de si e conseqüentemente de criação de novos territórios existenciais e temporais. Com isso, atiça-se novos processos de produção de subjetividade.

A qualidade do tempo não se orienta pelo tempo “objetivo” cronológico, ou tempo “subjetivo” íntimo do indivíduo, mas sim o tempo da relação (trabalhador/usuário). Assim, a qualidade das ações e serviços em saúde está intimamente ligada a produção de sujeitos. Antes de sermos nomeados profissionais de saúde, pretendemos nos apresentar como viventes e inventivos (Santos & Caetano, 2010), construindo outras geografias temporais para as relações.

OBRIGADo Marcelo Pedra Martins Machado Departamento de Atenção Básica Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde www.saude.gov.br/dab E-mail: marcelo.pedra@saude.gov.br Tel.: (61) 3315-9044