Infeções transmitidas pelo dador Avaliação de risco da Infeção e aceitação do dador Lídia Santos Assistente de Nefrologia – Unidade de Transplantação Renal Hospitais da Universidade de Coimbra - CHUC Portugal

Infeção transmitida pelo dador Infeção transmitida pelo dador – um problema Epidemiologia Avaliação do risco de infeção

Infeção transmitida pelo dador Infeção transmitida pelo dador – um problema Epidemiologia Avaliação do risco de infeção

Transplantação Renal

Transplantação Renal

Transplantação Renal

Infeção transmitida pelo dador – um problema Dificuldade no diagnóstico diferencial : Transmitida pelo dador Fonte externa Reativação de infeção latente no recetor Rastreio microbiológico não é uniforme: depende do tipo de enxerto, do país e da acessibilidade aos teste Faltam estudos prospectivos

Infeção transmitida pelo dador – um problema Doença “expectável” Infeção do dador (seropositividade) Suscetibilidade do recetor (seronegatividade) CMV, Epstein-Barr, HBV, toxoplasmose, infeções bacterianas Doença “ não expectável” Não é esperada Não foi identificada no dador Profilaxia Monitorização Potencialmente fatal!

Infeção transmitida pelo dador Infeção transmitida pelo dador – um problema Epidemiologia Avaliação do risco de infeção

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia EUA – 2003 Infeção no dador e 4 recetores (2 rins/coração/fígado) Encefalite – 3 / S. febril – 1 IgM+ - 3 / Pesquisa DNA tecido cerebral – 1 Dador negativo para WNV antes e após transfusões de sangue / Dador positivo na data da colheita Revisão dos dadores de sangue – 1 apresentava virémia quando doou / seroconversão 2 meses depois n engl j med 348;22 www.nejm.org may 29, 2003

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia EUA 2003 e 2005 3 semanas pós TX Dor abdominal, alteração do estado de consciência, coagulopatia de consumo n engl j med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia n engl j med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Australiano Dador regressado de Europa de Leste 10 dias antes n engl j med 358;10 www.nejm.org march 6, 2008

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Suiça

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia We report the case of a patient with a parenchymal central nervous system lesion. This presentation is considered very rare. In the reported case, the infection was probably donor-derived, as our patient had no history of traveling to endemic areas. Mortality is high among transplanted recipients with coccidioidomycosis, particularly those with disseminated infection.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Chagas disease after organ transplantation–United States, 2001. JAMA 2002; 287: 1795–1796.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia BACKGROUND: We present cases of two renal allograft recipients who developed Strongyloides hyperinfection syndrome after receipt of organs from a common deceased donor who received high-dose steroids as part of a preconditioning regimen. One patient was treated successfully with oral ivermectin. The other patient also had complete resolution of strongyloidiasis, but required a course of parenteral ivermectin because of malabsorption from severe gastrointestinal strongyloidiasis.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia In 2007, the Oklahoma State Department of Health identified Mycobacterium tuberculosis in an organ donor 3 weeks after the donor's death. This report summarizes results of the subsequent investigation, which determined that disseminated TB occurred in two of three transplant recipients from this donor, and one recipient died. Genotypes of the donor and recipient TB isolates were identical, consistent with transmission of TB by organ transplantation Transplantation-Transmitted Tuberculosis --- Oklahoma and Texas, 2007; MMWR Morb Mortal

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Donor-transmitted infection occurred in five recipients (1.7%), and two (40%) died from the transmitted disease.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia 27,4%

Infeção transmitida pelo dador Infeção transmitida pelo dador – um problema Epidemiologia Avaliação do risco de infeção

Avaliação do risco de infeção- História clínica e social História clinica Infeções prévias Vacinas Exposição ocupacional Viagens Transfusão sanguínea Contacto com infetados VIH, VHB, VHC Tatuagens, piercings Drogas ilícitas Comportamento sexual Prisão Contato com animais Grossi P. Am J Transplant 2009; 9 (S4): s19-s26

Avaliação do risco de infeção A correta avaliação do dador permite: Exclusão do dador – probabilidade elevada de transmissão de infeção com elevado risco para o dador Intervenção a nível do recetor: Profilaxia universal Monitorização Terapêutica dirigida

Avaliação do risco de infeção A seleção de um dador infetado depende: Gravidade da infeção Resultados microbiológicos Opções terapêuticas Urgência da transplantação para o recetor

Avaliação do risco de infeção– Testes clínicos VIH Serologias da Hepatite B: AgHBs, AcHBs, AcHBc AC HCV Ac Treponema pallidum Ac HTLV I/II Ac CMV Ac toxoplasma ( TX cardíaco) Urocultura/hemoculturas: manifestações/SMI/internamento>48h Serologia Epstein-Barr

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos Serologias Estratégia VIH Exclusão VHC Risco de vida/HCV +? AgHBs + AgHBs -/IgG HBc+/AcHBs+ Aceite (exceto Tx hepático)

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos Dador AgHBs -/IgG HBc+/AcHBs > 10 UI/ml Ano 2010 2011 2012 (3 trimestres) Nº dadores 10 % 9,25% 9,5% 13,9% Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra, Portugal

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos Serologias Estratégia RPR+ Aceite Penicilina Benzatínica IgG CMV + R+ Valganciclovir 3M R- Valganciclovir 6M HTLV1/2 Exclusão

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos especiais Estratégia Plasmodium (Emigrantes de África) Esfregaço sangue periférico e antigénio Como causa morte - Excluído Malária– Duvidoso (tratamento do dador e recetor) Trypanosoma cruzi (Emigrantes da América Central e Sul) Esfregaço sangue periférico e serologia Excluído

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos especiais Estratégia Strongyloides spp (Emigrantes África e América) Fezes e Serologia Excluído Histoplasma (Emigrantes África, América, Ásia) (Profilaxia no recetor?) Coccidioides Cryptoccocus

Avaliação do risco de infeção infeção identificada Patologia Estratégia Tuberculose em atividade Infeção antiga/ contato prévio Excluído Profilaxia com isoniazida

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador 2005 - Provável infeção transmitida pelo dador Tuberculose disseminada em 2 recetores renais, com morte de 1 dos recetores

Diagnosis and Management of Tuberculosis in Transplant Donors: A Donor‐Derived Infections Consensus Conference Report† Recommended algorithm for screening and management of deceased donor candidates.*Results of recommended testing may be pending in deceased donors at the time of decision making and consultation with a transplant infectious disease specialist is recommended when possible to determine whether to proceed with donation. Consider other possible causes of radiographic abnormalities (endemic mycoses, malignancy, etc.). See Table 6 for further information. **Chemoprophylaxis is recommend in lung transplant recipients, others should be determined on a case‐by‐case basis. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. American Journal of Transplantation volume 12 pages 2288-2300, 6 AUG 2012

Avaliação do risco de infeção infeção identificada Patologia Estratégia Infeção bacteriana com instabilidade hemodinâmica/falência multiorgânica Excluído Infeção bacteriana controlada Manter antibiótico nos recetores

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana 2001-2011 763 dadores dos Hospitais da Universidade de Coimbra Avaliados 415 dadores, cuja colheita foi realizada no próprio Hospital Identificadas culturas em 80% dos casos

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana 2001-2011 Urocultura positiva Hemocultura positiva 16 dadores 9 dadores

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana 2001-2011 9 hemoculturas positivas

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana 2001-2011 16 uroculturas positivas

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana 2001-2011 38 recetores renais 1 caso de infeção urinária por E colli multissensível no período pós operatório -dador com urocultura positiva para E colli

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador 2012 - Provável infeção transmitida pelo dador Pielonefrite aguda do enxerto por Acinectobacter baumanni nos 2 recetores, na primeira semana pós transplantação Recorrência da PNA, resolvida após remoção de duplo J

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador Infeções inesperadas no recetor – CAUSAS Doença do dador não identificada antes da doação Erro na causa de morte Resultados dos testes após a doação Testes de screening específicos não realizados Erro na obtenção de dados Ausência de indícios de doença/contacto Testes de screening com falsos negativos

Avaliação do risco de infeção “Período janela”? Hemodiluição ? Relação sexual recente com homem

Avaliação do risco de infeção Deverá o teste de amplificação de ácidos nucleicos ser utilizado em todos os dadores?

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador Increased risk donors American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889–899, April 2010

Avaliação do risco de infeção Increased risk donors Fishman J. Notity Project . 2011: 63

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador Vantagens Reduz risco transmissão de HIV, HCV, HBV - deteção da infeção no período janela Aumento da utilização de orgãos em dadores de “risco aumentado” Desvantagens Desnecessária perda de orgãos por resultados falso-positivos – em “dadores de médio-risco” Dispendioso/ Dificuldades de logística/ aumento do tempo isquémia fria American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889–899, April 2010

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador Não há dados suficientes para recomendar o NAT para HIV, HBV e HCV por rotina a todos os dadores As vantagens da utilização da NAT em dadores de “médio-risco” não são superiores às desvantagens Nos doentes de “alto risco” parece haver benefício na utilização de NAT American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889–899, April 2010

Screening do dador – Testes clínicos Increased risk donors Só aceites para Transplantação se: Testes mais sensíveis negativos Consentimento informado Seguimento apertado do recetor

Infeção transmitida pelo dador Infeção transmitida pelo dador – um problema Epidemiologia Avaliação do risco de infeção

AST-2009 Guidelines

AST-2009 Guidelines

AST-2009 Guidelines

Conclusões A taxa de transmissão de infeção do dador para o recetor é baixa mas associada a elevada morbilidade e mortalidade É fundamental a obtenção rigorosa de dados do dador – proveniência de outros países, viagens, contatos de risco de forma a selecionar os testes de screening mais adequados

Conclusões A aceitação do dador infetado tratável, deverá ser equacionado, sendo fundamental o diagnóstico e administração de antibióticos precocemente Os clínicos deverão ter elevado grau de suspeição perante manifestações de infeção no recetor Notificação imediata ao Centro de Coordenação de transplantes

Obrigada pela atenção.

Infeção transmitida pelo dador Infeção bacteriana/ colonização Muitas infeções não são reconhecidas/ Febre indeterminada Infeções precoces do recetor: revisão das culturas do dador/identificar dador como potencial fonte infeção MRSA/VRE/Gram- multirresistentes estão frequentemente envolvidos

Screening do dador – Testes clínicos Human immunodeficiency virus (HIV) antibody Hepatitis B (HBV) serologies including HBV surface antigen, core antibody, surface antibody and Hepatitis delta antigen and or antibody in HBsAg positive donors Hepatitis C antibody Treponemal and non treponemal testing (TPHA or TPPA or FTA-Abs + Rapid plasma reagin [RPR]) Human T cell lymphotrophic virus (HTLV-I/II) antibody Cytomegalovirus antibody Toxoplasma antibody Epstein-Barr virus (EBV) antibody panel (EBV viral capsid antigen, ± early antigen and nuclear antigen antibody levels) Herpes simplex virus antibody Varicella-zoster virus antibody Blood and urine cultures Resultados falsos Grossi P. Am J Transplant 2009; 9 (S4): s19-s26

Infeção transmitida pelo dador Infeção bacteriana/ colonização Muitas infeções não são reconhecidas/ Febre indeterminada Infeções precoces do recetor: revisão das culturas do dador/identificar dador como potencial fonte infeção MRSA/VRE/Gram- multirresistentes estão frequentemente envolvidos