DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO Maurício Viotti Daker Departamento de Saúde Mental da FM-UFMG Simpósio do Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria XXV CBP – Porto Alegre

Sistematização da apresentação: Introdução taxonomia – categoria - conceito b) Categoria x Contínuo Causa x Manifestação Clínica Sintomas x Síndrome x Morbus

Taxonomia taxon = ordem nomos = lei ou ciência Esquemas taxonômicos ou classificações são compostos de unidades taxonômicas ordenadas freqüentemente em uma estrutura hierárquica.

Categorias Categorização é o processo em que idéias e objetos são reconhecidos, diferenciados e apreendidos. Categorização implica que objetos são agrupados em categorias, geralmente para algum propósito específico. Conceitos Conceito: unidade fundamental do conhecimento simbólico. Também podem ser organizados em esquemas e em redes semânticas. Categorias e conceitos podem ser subdivididos em concretos (acessíveis à sensopercepção) e abstratos.

Categorial x Contínuo

Característica de Nosso Objeto - Os Transtornos Mentais “Sempre que ousamos classificar processos vitais num esquema sem resíduos e sem graus intermediários, chegamos à conclusão que os limites inicialmente nítidos cada vez mais se confundem ante um conhecimento mais exato do objeto, que de cada tipo observado transitam para os tipos vizinhos inúmeros membros imperceptivelmente desviantes. Quanto à impossibilidade de uma separação radical entre estados saudáveis e doentios, já refletimos anteriormente. ... Uma especial expansão tem que adquirir o campo das formas intermediárias nos transtornos mentais devido à circunstância de que as partes singulares do cérebro não possuem funções iguais. Não apenas o modo e a intensidade da alteração doentia, mas também sua especial localização será capaz de provocar, possivelmente, uma ilimitada série de finas graduações na configuração do estado psíquico.” Kraepelin, Temas 58: 35-45, 2000.

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Protótipo / Prototípico Protótipo é um tipo, forma ou instância original de alguma coisa que serve como exemplo, base, modelo ou padrão típico para outras coisas da mesma categoria. Relativiza o conceito aristotélico de categoria.

Tipo Ideal Ênfase na subjetividade Tipo Ideal Ênfase na subjetividade. “Através de tipos, é apenas a uma flúida variedade uma estrutura dada, que a torna acessível ao intelecto” (Jaspers, que aplicou o conceito para os transtornos endógenos, em contraposição a “espécies” de doenças exógenas, que seriam discerníveis categorialmente) Não se tratam de hipóteses ou proposições e portanto não são falsos ou verdadeiros, mas sim válidos ou não. (Relacionam-se com “compreensão” de Dilthey e não visam a generalizaçõe uniformes deduzívies em leis das ciências naturais.O conceito tem suas raízes na sociologia de Max Weber.)

Perspectivas Aspectos Objetivos Aspectos Subjetivos CARACTERÍSTICA MAIS OU MENOS DINÂMICA DO OBJETO Aspectos Subjetivos VISÃO ESTÁTICA x VISÃO DINÂMICA

Causa x Manifestação Clínica

Pressuposto de influência positivista: Causa ↔ achados neuroanatômicos ↔ mani-festação clínica “Contradição com as leis básicas científicas naturais” (Kraepelin)

- constituição do organismo - as causas geralmente atuam em associação umas com as outras (por exemplo, lesão mais predisposição) - o tempo entre causa e sintomas é geralmente longo - quadros de doença em suas essências totalmente diferentes podem apresentar uma aparência externa coincidente e vice-versa Etiologia – Patogenia – Sintomatologia “de modo que a relação causal de dadas manifestações clínicas quase nunca se deixam transparecer com aquela clareza como no curso de uma doença infecciosa.” (Kraepelin)

EMIL KRAEPELIN

Conceito de unidade de doença com causa, achado anátomo-patológico e sintomatologia correspondentes não existiriam. Mesmo quando causas exógenas são conhecidas, elas sempre estarão à mercê dos efeitos de outras causas ou fatores internos, pessoais e gerais do ser humano. Esses efeitos internos possuem em psiquiatria um papel mais relevante que na medicina geral e podem, até mesmo, atuar por si sós, “sem atuação de acometimentos externos, emergir apenas dos estados de dada personalidade” (Kraepelin) Obs: tendência kraepelineana a buscar características universais

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Psiquiatria Fenomenológico-Antropológica PSIQUIATRIA PSICODINÂMICA

Sintomas x Síndrome x Morbus

Elementos (Sintomas) e Complexos de Sintomas Kahlbaum Centrípeto/Aferente – Central – Centrífugo/Eferente . A. I. a. 1. . B. II. b. 2. . C. III. c. 3. , ,  = transtornos da sensibilidade A, B, C = transtornos do afeto (hipertimia, paratimia, atimia) I, II, III = transtornos da inteligência (hipernoésia, paranoésia, anoésia) a, b, c = transtornos da ação/vontade (hiperergia, paraergia, anergia) 1, 2, 3 = transtornos da motricidade

Complexos de Sintomas Nucleares Revisão de Kahlbaum MELANCOLIA MANIA FORMA DE PERTURBAÇÃO PSÍQUICA DEMÊNCIA

Syn-dromé = andar junto; concurso Grupo de sinais e sintomas que se apresentam em associação regular uns com os outros = complexo de sintomas Não constaria no Corpus Hipocrático, mas surgiria poucos anos depois. Até Sydenham (século XXVII) o termo foi usado como sinônimo de doença, quando cresceu o interesse por causas determinantes de unidades de doenças, cada qual com sua sintomatologia e curso natural característicos (uma mesma doença poderia, portanto, repetir-se em diferentes pacientes). O entusiasmo com essa nova concepção de doença fez com que o conceito de síndrome ficasse praticamente esquecido por muitos anos. “Sintropia” e “Índice de Sintropia” (relação com diagnóstico prototípico e com diagnóstico criteriológico?)

Etiologia Patogênese Sintomatologia (Fenótipo) definida heterogênea O uso do conceito de síndrome pode sinalizar vários graus de conhecimento etiológico e patogenético: Etiologia Patogênese Sintomatologia (Fenótipo) heterogênea desconhecida definida (transtornos mentais psiquiátricos primários em geral) heterogênea ou homogênea (síndrome ictérica, de Cushing, de Parkinson) homogênea ou conhecida (muitas síndromes genéticas, de Marfan; transtornos mentais orgânicos e tóxicos)

Variações ou não da denominação ao longo do tempo (geram confusão terminológica): Síndrome de Fölling → Fenilcetonúria Síndrome de Hurler → Mucopolisacaridose Síndrome de Imunodeficiência Adquirida → idem Catatonia, Hebefrenia → Síndrome psicótica esquizofrênica

Síndrome = “Um agrupamento de sinais e sintomas com base em sua freqüente co-ocorrência, que pode sugerir uma patogênese básica, curso, padrão familial ou tratamento comuns.” (DSM-IV) O conceito indica algo provisório, de conhecimento incerto.

Concluindo O conceito de síndrome, o diagnóstico sindrômico, aplica-se sobremaneira à psiquiatria, em especial aos transtornos mentais primários (na acepção original de síndrome desvinculada à causa), mas também aos orgânicos e tóxicos, cujas patogêneses são desconhecidas. O diagnóstico sindrômico pode ser considerado prototípico. Possui características comuns com o diagnóstico criteriológico, mas este é mais objetivo e restritivo. Numa visão mais subjetiva relacionada às ciências humanas, pode-se traçar paralelo com o diagnóstico tipológico. Os limites geralmente imprecisos entre as síndromes (alguns sintomas comuns) permitem certa maleabilidade ao diagnóstico, evitando-se enrijecimento em rotulações não bem estabelecidas, com benefícios clínicos e científicos. O caráter provisório ou inacabado envolvido no conceito de síndrome favorece investigação além do Morbus, rumo à pessoa e à valorização da relação médico-paciente, fundamentais em psiquiatria.