Aula Análise de sobrevida 2017 EPI3 Aula Análise de sobrevida 2017

Objetivo Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...) Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T. tempo Indivíduos seguidos Ocorrência do evento T T + T

Prognóstico/ tempo Qual o tempo até que estes eventos aconteçam? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de morrer? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar? Dado que alguém está doente, mas fez tratamento, qual a probabilidade (risco) de sobreviver? Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?

Survival of HIV patients with tuberculosis started on simultaneous or deferred HAART in the THRio cohort, Rio de Janeiro, Brazil We compared survival after tuberculosis diagnosis in HIV-infected adults who initiated HAART and tuberculosis therapy simultaneously to those who delayed the start of HAART for at least two months. The THRio cohort includes 17,983 patients receiving HIV care in 29 public clinics in Rio de Janeiro, Brazil. HAART-naïve patients at the time of a new TB diagnosis between September 2003 and June 2008 were included. Survival was measured in days from diagnosis of TB. We compared survival among patients who initiated HAART within 60 days of TB treatment (simultaneous – ST) to those who started HAART >60 days of TB treatment or never started (deferred – DT). Kaplan–Meier plots and Cox proportional hazards regression analyses were conducted. Of 947 patients diagnosed with TB, 572 (60%) were HAART naïve at the time of TB diagnosis. Among the remaining 437 TB patients, 56 (13%) died during follow- up: 25 (10%) among ST patients and 31 (16%) in DT group (p = 0.08). Cox proportional hazards utilizing propensity score analysis showed that DT patients were more likely to die (adjusted HR = 1.89; 95% CI: 1.05–3.40; p = 0.03). HAART administered simultaneously with TB therapy was associated with improved survival after TB diagnosis. HAART should be given to patients with HIV-related TB as soon as clinically feasible.

Censura Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo Causas de censura: - Estudo termina - Perda do seguimento (mudou-se...) - Morte (ou outro evento) por outras causas

Que desfechos podemos analisar? Morte, cura, recrudescimento de uma doença pós-terapia, amamentação Resposta a tratamento O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.

Patient data were abstracted from medical records starting at the date of HIV diagnosis and included age, gender, HIV diagnosis date, history of HAART and date of initiation, history of opportunistic infections, CD4 counts, tuberculin skin tests, IPT, and viral loads. For the current analysis, patients were included if they (1) were HIV-positive by serologic testing; (2) had a first diagnosis of active TB between September 1, 2003 and June 30, 2008; (3) were not receiving HAART for more than 60 days at the time of TB diagnosis; and (4) were diagnosed with HIV either prior to TB diagnosis or within 30 days after TB diagnosis. TB was defined according to Brazilian guidelines, and included symptoms, X-rays, sputum smears and cultures. TB treatment was given to all patients using the Brazilian regimen of three drugs daily for two months followed by two drugs for four monthsThe primary outcome was all-cause mortality.

The primary exposure of interest was time elapsed since HAART initiation, which was divided into two categories: HAART initiated within 60 days of TB treatment start date (simultaneous therapy (ST)) and HAART initiated more than 60 days after TB start date or never started during the study period (deferred therapy (DT)). Other covariates that were assessed included CD4 count at TB diagnosis, gender, and age. Patients were censored either at the last clinic visit, or on December 31, 2008, or at HAART start date if HAART start date was more than one year after TB treatment start date which ever occurred first.

Que tipo de estudo pode avaliar sobrevida? Longitudinais Estudo de risco – coorte Estudo de intervenção – ECR

Sobrevida – definição S(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um determinado tempo t. S(t) = 1 para T = 0 Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no início do estudo. S(t) = 0 para T =  À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.

Métodos de Análise de Sobrevida 1- Kaplan-Meier Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento. No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X). As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine. Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos. Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.

Função de sobrevida tratados (T+) censuras

Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência

Função de sobrevida tratados (T+) censuras

Função de sobrevida tratados (T+) Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10 Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura) Sobrevida tempo 7 =68% Sobrevida tempo 10 =56% Sobrevida tempo 10 =42% Sobrevida tempo 22 =28% Sobrevida tempo 32 =14% Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram

Função de sobrevida não tratados (T+) censuras

As sobrevidas são diferentes As sobrevidas são diferentes? A diferença é estatisticamente significativa?

Função de sobrevida Tratados Não Tratados Sig. .010 Log Rank (Mantel-Cox) Sig. .010 Não Tratados

Curvas de Kaplan Meier

Função Hazard h(t) Potencial instantâneo por unidade de tempo de ocorrência de uma “falha” dado que o indivíduo sobreviveu até aquele momento Taxa condicional de “falha”

Não Tratados Tratados

Métodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox Estima a Razão de Hazards em expostos sobre não expostos Pode-se ajustar um modelo múltiplo - avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho.

Regressão de Cox

Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratios HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida) HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos) HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)