São Paulo, 13-14 de Fevereiro, 2014 FORUM Inter-profissional sobre Violência sexual e Aborto previsto na lei. 18 anos de de historia Dr. Anibal Faundes XVIII Forum inter-profissional sobre Violencia Sexual e Aborto Previsto na Lei São Paulo, 13-14 de Fevereiro, 2014

ORIGEM DOS FOROS A preocupação porque as mulheres estupradas que engravidavam tinham que recorrer a aborto clandestino e inseguro se não tinham meios para pagar um aborto seguro

ORIGEM DOS FOROS Ate 1996 existiam apenas quatro hospitais públicos que ofereciam serviços de aborto legal as mulheres estupradas que engravidavam

Hospitais que praticavam aborto legal no Brasil, 1996 Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM-UNICAMP) Campinas

Hospitais que praticavam aborto legal no Brasil, 1996 Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM-UNICAMP) Campinas Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães. Rio de Janeiro

Hospitais que praticavam aborto legal no Brasil, 1996 Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM-UNICAMP) Campinas Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães. Rio de Janeiro Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington) São Paulo

Hospitais que praticavam aborto legal no Brasil, 1996 Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM-UNICAMP) Campinas Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães. Rio de Janeiro Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington) São Paulo Hospital Municipal Dr. Arthur Ribeiro de Saboya (Hospital Jabaquara) São Paulo.

ORIGEM DOS FOROS Pensávamos que a falta de atendimento as solicitações de aborto das mulheres estupradas aconteciam por falta de regulamentações claras sobre que procedimentos legais deveriam ser seguidos pelos hospitais e profissionais de saúde nesses casos

ORIGEM DOS FOROS Pesquisa para identificar as normas y procedimentos jurídico-legais adotados pelos quatro serviços de saúde que forneciam atendimento às mulheres que solicitavam aborto legal por estupro

Sujeitos da pesquisa Os profissionais responsáveis pela condução dos casos de aborto legal em cada hospital que dava serviço

Sujeitos da pesquisa Os profissionais responsáveis pela condução dos casos de aborto legal em cada hospital que dava serviço Os legistas responsáveis pelo encaminhamento dos abortos legais em Campinas, São Paulo e Rio de Janeiro

Sujeitos da pesquisa Os profissionais responsáveis pela condução dos casos de aborto legal em cada hospital que dava serviço Os legistas responsáveis pelo encaminhamento dos abortos legais em Campinas, São Paulo e Rio de Janeiro Delegadas de Policia de Delegacias de Defesa da Mulher em cada cidade

Sujeitos da pesquisa 4. Quatro juízes, um professor de Direito Penal e um promotor que atuavam na área de aborto

Sujeitos da pesquisa 4. Quatro juízes, um professor de Direito Penal e um promotor que atuavam na área de aborto 5. Quatro mulheres que tinham obtido aborto legal: uma de Jabaquara, uma do Perola Baiyton e duas do CAISM

Sujeitos da pesquisa 4. Quatro juízes, um professor de Direito Penal e um promotor que atuavam na área de aborto 5. Quatro mulheres que tinham obtido aborto legal: uma de Jabaquara, uma do Perola Baiyton e duas do CAISM 6. Equipe especializado no atendimento de vitimas de violência sexual da ONG SOS Ação Mulher de Campinas

Coincidência nos requisitos exigidos nos quatro serviços: Boletim de Ocorrência Policial

Coincidência nos requisitos exigidos nos quatro serviços: Boletim de Ocorrência Policial Consentimento informado assinado pela mulher (representante legal se menor)

Coincidência nos requisitos exigidos nos quatro serviços: Boletim de Ocorrência Policial Consentimento informado assinado pela mulher (representante legal se menor) Avaliação de comissão: Assistente social, psicóloga, medico, enfermeira: - Coincidência data do estupro com idade gestacional; -Veracidade da historia; -Ate 12 semanas em 3 hospitais, ate 20ª semana no CAISM

ORIGEM DOS FOROS Com esses elementos resumidos num relatório, o Cemicamp e o Departamento de GO da Unicamp convocou primeiro Fórum

Participantes no Primeiro Fórum Membros das equipes dos quatro hospitais que prestavam serviços de aborto legal

Participantes no Primeiro Fórum Membros das equipes dos quatro hospitais que prestavam serviços de aborto legal Representantes de: Judiciário, Delegacias de defesa das mulheres, Institutos Médico Legais, ONGs de mulheres, Academia do Direito Penal, Conselho Federal de Medicina, FEBRASGO.

Participantes no Primeiro Fórum Membros das equipes dos quatro hospitais que prestavam serviços de aborto legal Representantes de: Judiciário, Delegacias de defesa das mulheres, Institutos Médico Legais, ONGs de mulheres, Academia do Direito Penal, Conselho Federal de Medicina, FEBRASGO. Nove Professores Titulares de Ginecologia e Obstetrícia, que poderiam aplicar as recomendações do Fórum nos seus respectivos hospitais universitários

Estrutura do 1o Forum Apresentação do informe da pesquisa Grupos de trabalho discutindo vários temas específicos Relatórios dos grupos Discussão geral Acordos do Fórum

Propostas do 1o Forum Procedimentos a seguir frente a solicitação de interrupção da gestação por estupro

Propostas do 1o Forum Procedimentos a seguir frente a solicitação de interrupção da gestação por estupro Procedimentos a seguir no atendimento de urgência a vitimas de estupro

Propostas do 1o Forum Procedimentos a seguir frente a solicitação de interrupção da gestação por estupro Procedimentos a seguir no atendimento de urgência a vitimas de estupro Seguimento das recomendações do Fórum

Seguimento das Recomendações Repetir os Foros cada ano

Seguimento das Recomendações Repetir os Foros cada ano Manter a colaboração com FEBRASGO, Ministério de Saude, Grupos de mulheres organizadas

Seguimento das Recomendações Repetir os Foros cada ano Manter a colaboração com FEBRASGO, Ministério de Saude, Grupos de mulheres organizadas Estimular a criação de serviços de atendimento integral a mulher que sofre violência sexual

Seguimento das Recomendações Repetir os Foros cada ano Manter a colaboração com FEBRASGO, Ministério de Saude, Grupos de mulheres organizadas Estimular a criação de serviços de atendimento integral a mulher que sofre violência sexual Compromisso dos Professores de GO de criar estes serviços

Seguimento das Recomendações 1997 FEBRASGO cria o Comitê de Violência Sexual e Aborto previsto na lei

Seguimento das Recomendações 1997 FEBRASGO cria o Comitê de Violência Sexual e Aborto previsto na lei 1998 Ministério de Saúde promulga as Normas sobre Atendimento dos agravos da Mulher e Adolescente, que sofre violência sexual

Continuidade dos Foros Os Foros continuaram realizando- se anualmente com aumento progressivo de participantes e de serviços provendo atendimento as mulheres que sofrem violência sexual

Avaliação da eficácia dos Foros Em 2006 o Cemicamp, juntamente com a FEBRASGO, avaliaram a aplicação das normas do Ministério da Saúde sobre atendimento a mulher e adolescente que sofre violência sexual nos serviços de saúde do Brasil

Avaliação da aplicação das normas nos serviços de saúde do Brasil Amostra 795 Secretarias Municipais de Saúde: 225 > 100.000 habitantes 570  100.000 habitantes 1395 serviços de saúde

Avaliação da aplicação das normas nos serviços de saúde do Brasil Mostrou que ate 2006 havia muitos hospitais (>1000) que já davam atendimento às mulheres que sofriam violência sexual, mas poucos seguiam o protocolo do Ministério da Saúde. Um numero muito menor declarava fazer aborto legal em caso de estupro

Porcentagem de serviços que declararam dar assistência de emergência à mulheres e crianças que sofrem violência sexual (2006) Fonte: Andalaft Neto J et al. FEMINA, v. 40 (6):301-306

Características do atendimento de emergência a mulheres que sofrem violência sexual (2006)   Presta atendimento com protocolo 33,7% Utiliza protocolo do M de Saude 22,6% Oferece Anticoncepção de emergência 53,0% Antibióticos 71,8% Immuno-profilaxia contra hepatite B 50,8% Profilaxia contra HIV 44,2%

Fizeram nos últimos 10-14 meses HOSPITAIS E PRONTO SOCORROS QUE DECLARARAM OFERECER ABORTO LEGAL E QUE FIZERAM NOS ÚLTIMOS 10-14 MESES Aborto Legal Número % Declararam fazer 608/874 69,9% Fizeram nos últimos 10-14 meses 100/874 11.4%

HOSPITAIS E PRONTO SOCORROS (n=874) QUE DECLARARAM REALIZAR ABORTO LEGAL E QUE EFETIVAMENTE REALIZARAM ABORTOS NOS ÚLTIMOS 10-14 MESES SEGUNDO CAUSA

Avaliação da aplicação das normas nos serviços de saúde do Brasil A informação sobre a necessidade de dar atendimento a vitimas de violência sexual tinha se disseminado, mas não se acompanhou da decisão de prestar esse atendimento. Surgiam uma serie de Barreiras descritas nas Guias da OMS sobre Aborto Seguro

Barreiras de Informação As mulheres e o pessoal de saúde não têm conhecimento sobre as circunstâncias nas quais os serviços de aborto são legais Speaker’s Notes: When abortion laws are restrictive, women and, often, health professionals may be unaware of exactly what the law permits. Studies in some countries have also shown that some women do not recognize the early signs of pregnancy. This can lead to delays in seeking abortion until after the time when the procedure can be carried out most easily and at lowest risk (ie., the first trimester). Cost is a significant barrier for young, single, poor, and rural women throughout the world. In some cases, other reproductive health services are available at low cost or are free, but abortion remains expensive; such a pricing disparity is financially punitive to women seeking abortion. Customizing this slide: Customize this slide with information from your own country or region on why women have difficulty accessing abortion within the law, for instance: Where abortion is legal in cases of rape, services for rape survivors do not provide information on abortion. Abortion and postabortion care prices are high in order to punish and discourage women, rather than being based on their true cost. What are some solutions to these barriers, and who might take responsibility for making these changes? (Examples are provided below.) Information Barrier: Women who have been raped may be unaware that they may have a right to abortion services. Solution: Train police and emergency room personnel to provide information, services, and referrals to women who have been raped. Publicize law. Cost Barrier: Abortion services are expensive, while other reproductive health services are low-cost or free. Solution: Treat abortion as any other reproductive health service. Can you think of other information or cost barriers? Module 6

Barreiras Administrativas Exigência de : Autorização judicial Laudo do IML Boletim de ocorrência policial Aprovação de Comissão do Serviço Speakers’ Notes: Administrative barriers can be well-intentioned but result in significant obstacles for women trying to obtain safe abortion services. For instance, some laws or policies require signatures by several doctors before an abortion can be performed. For some women, obtaining these signatures is time-consuming or impossible. Many countries permit only physicians, or only ob-gyn specialists, to perform abortions. Given the severe shortage of physicians in rural areas, this requirement unnecessarily limits the number of service delivery sites where safe abortions can be made available. Customizing this slide: Ask the audience to propose ways to eliminate the following barriers: Administrative and Regulatory Barrier: Signatures by several doctors are required and are time-consuming or difficult to obtain. For example, in Zambia, the law requires the consent of three physicians, one of whom must be a specialist in the branch of medicine related to the woman’s reason for seeking an abortion. Given the small number of specialist physicians in Zambia, this requirement places an enormous and almost impossible burden on women seeking safe abortion. Suggested Solution: Eliminate authorization requirement, or, if it is required by law, stream-line procedures. Administrative and Regulatory Barrier: A limited number and type of health personnel are authorized to provide abortion services. Suggested Solution: Broaden categories of personnel who can offer services. Can you think of some other barriers in your setting?

Barreiras no sistema de saúde As unidades do setor público não provêem serviços de aborto como estabelece a lei Speaker’s Notes: I mentioned earlier that despite laws that permit abortion in at least some circumstances, women encounter numerous barriers in trying to obtain safe and legal abortion services. Sometimes these barriers are written into laws, sometimes into Ministry of Health guidelines, and other times, they are imposed by providers because of their personal beliefs or because they lack knowledge about what is actually required. For the next few slides, I will discuss some possible barriers to safe abortion services – and, more important, solutions. It is important to bear in mind that each of these barriers can be overcome, if there is a commitment from key groups. Let’s start with health system barriers, which are probably the most common. Many countries throughout the world are not yet providing abortion services to the extent the law permits through the public health system. As guidelines are developed to implement the law, many countries have a tendency to over-medicalize abortion, which is a simple procedure, by requiring general anaesthesia, sonograms, and other medically unnecessary steps. Customizing this slide: Customize this slide with information from your own country or region on why women have difficulty obtaining abortion services within the law, for instance: Health care providers do not receive training in abortion techniques.  If you are using PowerPoint, this slide can be customized using the animation feature to “hide” the solution until the presenter hits the “enter” button on the computer. The presenter can use this feature to present an example of a barrier, then facilitate the group coming up with a solution, before bringing up the solution on the screen. Ask the audience to come up with solutions to these common barriers: Health System Barrier: Few health facilities provide abortion to the extent allowed by law. Suggested Solution: Train, equip and staff facilities at all appropriate levels throughout the country. Health System Barrier: Unnecessary medical procedures are mandated (e.g. general anaesthesia). Suggested Solution: Revise protocols to include only medically necessary procedures. Can you think of any other health system barriers? Module 6

Barreiras no sistema de saúde As unidades do setor público não provêem serviços de aborto como estabelece a lei Os medicamentos para aborto médico não estão disponíveis Speaker’s Notes: I mentioned earlier that despite laws that permit abortion in at least some circumstances, women encounter numerous barriers in trying to obtain safe and legal abortion services. Sometimes these barriers are written into laws, sometimes into Ministry of Health guidelines, and other times, they are imposed by providers because of their personal beliefs or because they lack knowledge about what is actually required. For the next few slides, I will discuss some possible barriers to safe abortion services – and, more important, solutions. It is important to bear in mind that each of these barriers can be overcome, if there is a commitment from key groups. Let’s start with health system barriers, which are probably the most common. Many countries throughout the world are not yet providing abortion services to the extent the law permits through the public health system. As guidelines are developed to implement the law, many countries have a tendency to over-medicalize abortion, which is a simple procedure, by requiring general anaesthesia, sonograms, and other medically unnecessary steps. Customizing this slide: Customize this slide with information from your own country or region on why women have difficulty obtaining abortion services within the law, for instance: Health care providers do not receive training in abortion techniques.  If you are using PowerPoint, this slide can be customized using the animation feature to “hide” the solution until the presenter hits the “enter” button on the computer. The presenter can use this feature to present an example of a barrier, then facilitate the group coming up with a solution, before bringing up the solution on the screen. Ask the audience to come up with solutions to these common barriers: Health System Barrier: Few health facilities provide abortion to the extent allowed by law. Suggested Solution: Train, equip and staff facilities at all appropriate levels throughout the country. Health System Barrier: Unnecessary medical procedures are mandated (e.g. general anaesthesia). Suggested Solution: Revise protocols to include only medically necessary procedures. Can you think of any other health system barriers? Module 6

Barreiras no sistema de saúde As unidades do setor público não provêem serviços de aborto como estabelece a lei Os medicamentos para aborto médico não estão disponíveis Médicos se negam a fazer abortos Speaker’s Notes: I mentioned earlier that despite laws that permit abortion in at least some circumstances, women encounter numerous barriers in trying to obtain safe and legal abortion services. Sometimes these barriers are written into laws, sometimes into Ministry of Health guidelines, and other times, they are imposed by providers because of their personal beliefs or because they lack knowledge about what is actually required. For the next few slides, I will discuss some possible barriers to safe abortion services – and, more important, solutions. It is important to bear in mind that each of these barriers can be overcome, if there is a commitment from key groups. Let’s start with health system barriers, which are probably the most common. Many countries throughout the world are not yet providing abortion services to the extent the law permits through the public health system. As guidelines are developed to implement the law, many countries have a tendency to over-medicalize abortion, which is a simple procedure, by requiring general anaesthesia, sonograms, and other medically unnecessary steps. Customizing this slide: Customize this slide with information from your own country or region on why women have difficulty obtaining abortion services within the law, for instance: Health care providers do not receive training in abortion techniques.  If you are using PowerPoint, this slide can be customized using the animation feature to “hide” the solution until the presenter hits the “enter” button on the computer. The presenter can use this feature to present an example of a barrier, then facilitate the group coming up with a solution, before bringing up the solution on the screen. Ask the audience to come up with solutions to these common barriers: Health System Barrier: Few health facilities provide abortion to the extent allowed by law. Suggested Solution: Train, equip and staff facilities at all appropriate levels throughout the country. Health System Barrier: Unnecessary medical procedures are mandated (e.g. general anaesthesia). Suggested Solution: Revise protocols to include only medically necessary procedures. Can you think of any other health system barriers? Module 6

MOTIVOS PARA NÃO TER SERVIÇOS DE ABORTO LEGAL SEGUNDO INFORMAÇÃO DOS MUNICIPIOS (N = 179 Municípios de 100.000 habitantes ou mais) Motivo para não ter serviços de aborto legal

Barreiras para dar serviços Se entendeu que apenas os Foros não eram suficientes para provocar as mudanças necessárias. Havia necessidade de ação continuada no intervalo entre os Foros Speaker’s Notes: I mentioned earlier that despite laws that permit abortion in at least some circumstances, women encounter numerous barriers in trying to obtain safe and legal abortion services. Sometimes these barriers are written into laws, sometimes into Ministry of Health guidelines, and other times, they are imposed by providers because of their personal beliefs or because they lack knowledge about what is actually required. For the next few slides, I will discuss some possible barriers to safe abortion services – and, more important, solutions. It is important to bear in mind that each of these barriers can be overcome, if there is a commitment from key groups. Let’s start with health system barriers, which are probably the most common. Many countries throughout the world are not yet providing abortion services to the extent the law permits through the public health system. As guidelines are developed to implement the law, many countries have a tendency to over-medicalize abortion, which is a simple procedure, by requiring general anaesthesia, sonograms, and other medically unnecessary steps. Customizing this slide: Customize this slide with information from your own country or region on why women have difficulty obtaining abortion services within the law, for instance: Health care providers do not receive training in abortion techniques.  If you are using PowerPoint, this slide can be customized using the animation feature to “hide” the solution until the presenter hits the “enter” button on the computer. The presenter can use this feature to present an example of a barrier, then facilitate the group coming up with a solution, before bringing up the solution on the screen. Ask the audience to come up with solutions to these common barriers: Health System Barrier: Few health facilities provide abortion to the extent allowed by law. Suggested Solution: Train, equip and staff facilities at all appropriate levels throughout the country. Health System Barrier: Unnecessary medical procedures are mandated (e.g. general anaesthesia). Suggested Solution: Revise protocols to include only medically necessary procedures. Can you think of any other health system barriers? Module 6

SUPERANDO BARREIRAS Em 2007 o Cemicamp obtém recursos para iniciar um projeto chamado “Superando Barreiras para o atendimento Integral às mulheres que sofrem violência Sexual” Promove a aplicação da Norma de Ministério da Saúde e atua em coordenação com ele

SUPERANDO BARREIRAS Estabelece contato efetivo e compromisso dos gestores do Município ou do Estado, e dos hospitais Realiza a capacitação com a contribuição de um grupo de Consultores Da seguimento e colabora a superar problemas na instalação de serviços Avalia os resultados

SUPERANDO BARREIRAS 2012-14 Desde 2007 com apoio financeiro de diferentes instituições: IPPF, CNPq, Ministério da Saúde/Doador Anônimo Maio a Dezembro de 2012: doador anônimo

Avaliação 2012 Questionários enviados aos 25 hospitais no início de Novembro 18 responderam e devolveram o questionário preenchido Analise das ações que mais contribuíram e que não contribuíram a vencer as barreiras ao atendimento

Ações que mais contribuíram para superar barreiras Capacitação multiprofissional: inserção de psicólogas e assistentes sociais

Ações que mais contribuíram para superar barreiras Capacitação multiprofissional: inserção de psicólogas e assistentes sociais Conscientização dos médicos

Ações que mais contribuíram para superar barreiras Capacitação multiprofissional: inserção de psicólogas e assistentes sociais Conscientização dos médicos Apoio institucional

Ações que mais contribuíram para superar barreiras Capacitação multiprofissional: inserção de psicólogas e assistentes sociais Conscientização dos médicos Apoio institucional Implantação de ambulatório de seguimento

Ações que mais contribuíram para superar barreiras Capacitação multiprofissional: inserção de psicólogas e assistentes sociais Conscientização dos médicos Apoio institucional Implantação de ambulatório de seguimento Divulgação do serviço nas enfermarias do hospital

Ações que NAO contribuíram para superar barreiras Posição contrária dos médicos quanto à realização do aborto

Ações que NAO contribuíram para superar barreiras Posição contrária dos médicos quanto à realização do aborto Falta de interesse dos médicos em participarem da capacitação

Ações que NAO contribuíram para superar barreiras Posição contrária dos médicos quanto à realização do aborto Falta de interesse dos médicos em participarem da capacitação Número insuficiente de profissionais e/ou profissionais com capacitação insuficiente

Ações que NAO contribuíram para superar barreiras Posição contrária dos médicos quanto à realização do aborto Falta de interesse dos médicos em participarem da capacitação Número insuficiente de profissionais e/ou profissionais com capacitação insuficiente Falta de comprometimento dos gestores: recursos humanos e materiais

Posição contrária dos médicos quanto à realização do aborto Confusão entre ACEITAR O DIREITO DA MULHER a interrupção da gravidez permitida por lei e SER A FAVOR DO ABORTO

Não há contradição entre Lutar para ter menos abortos Ser favor de que toda mulher estuprada tenha acesso a aborto legal e seguro 63

Prover aborto seguro dentro da lei não aumenta o numero de abortos

Evolução da taxa de abortos após a legalização na França e Itália Fonte: The Alan Guttmatcher Institute. Sharing responsibility: Women, Society and Abortion Worldwide. New York: The Alan Guttmacher Institute, 1999 . 65

A VIOLÊNCIA SEXUAL AFETA 2 DE CADA 3 MULHERES ALGUMA VEZ NA VIDA OS EFEITOS SÃO SERIOS E PERMANENTES AS POLITICAS PUBLICAS DEVEN ASEGURAR QUE SUAS NECESSIDADES SEJAM ATENDIDAS

FRENTE A VIOLÊNCIA SEXUAL É obrigação dos Governos organizar serviços que respondam as necessidades da mulher vítima de violência sexual

FRENTE A VIOLÊNCIA SEXUAL É obrigação dos Governos organizar serviços que respondam as necessidades da mulher vítima de violência sexual É obrigação da FEBRASGO assegurar-se que os médicos cumpram com suas obrigações éticas e profissionais

FRENTE A MULHER QUE SOFRE VIOLÊNCIA SEXUAL E ENGRAVIDA É obrigação dos Governos organizar serviços que ofereçam aborto legal e seguro

FRENTE A MULHER QUE SOFRE VIOLÊNCIA SEXUAL E ENGRAVIDA É obrigação dos Governos organizar serviços que ofereçam aborto legal e seguro É obrigação da FEBRASGO promover que os médicos dem esse atendimento

Se o acesso ao aborto legal e seguro Esta em acordos internacionais referendados pelo Brasil

Se o acesso ao aborto legal e seguro Esta em acordos internacionais referendados pelo Brasil Não aumenta o numero de abortos

Se o acesso ao aborto legal e seguro Esta em acordos internacionais referendados pelo Brasil Não aumenta o numero de abortos É uma questão de justiça social

Se o acesso ao aborto legal e seguro Esta em acordos internacionais referendados pelo Brasil Não aumenta o numero de abortos É uma questão de justiça social Por que é tão difícil aplicar a lei?

Violência Sexual contra à mulher As mais afetadas são mulheres e pobres, sem voz e sem poder

Violência Sexual contra à mulher As mais afetadas são mulheres e pobres, sem voz e sem poder Nossa obrigação é ser a voz que exija o fácil acesso a esse atendimento

MUITO OBRIGADO