Políticas Municipais de rastreamento, seus limites e alcances Luis Fernando Pracchia Médico da Área Técnica de Oncologia da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo

Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer Definida pela Portaria No 2.439, de 8 de dezembro de 2005, revisada pela PORTARIA Nº 874, DE 16 DE MAIO DE 2013 Instituída no Município de SP em 2006, sendo revisada e ampliada em 2015, através do Plano de Ação da Rede de Assistencia à saúde em Câncer do Município de SP (RAS ONCO MSP) Contém ações de promoção, prevenção, rastreamento, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos dos diversos tipos de câncer.

Plano de Ação da RAS ONCO do Município de SP Manutenção dos Programas de rastreamento já instituídos: Câncer de Mama = instituído pelo Pacto pela Saúde - Controle do Câncer de Mama, Portaria nº 399 de 2006 Câncer de Colo Uterino = instituído pelo Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero, Portaria nº 3.040/GM/MS de 1998 Qualificação dos programas de rastreamento instituídos (mama, colo uterino) Capacitação e informação para os profissionais da Rede Assistencial sobre ações de diagnostico precoce para Câncer de Próstata e Colorretal.

Rastreamento Rastreamento (screening) é o exame de indivíduos assintomáticos com a finalidade de identificar presuntivamente doença não reconhecida anteriormente De acordo com a OMS (2003), o rastreamento pode ser oferecido de três formas diferentes: Rastreamento populacional organizado – dispensado, por meio de planejamento ativo, a pessoas convidadas, tendo frequência e faixa etária pré-definidas. Rastreamento seletivo (individual) – de modo seletivo, para um subgrupo já identificado como de maior risco de ter uma doença. Rastreamento oportunístico – oferecido, de modo oportuno, ao indivíduo que, por outras razões, procura os serviços de saúde. A finalidade de qualquer programa de rastreamento populacional organizado é a redução da mortalidade pela doença

Câncer de Mama O Câncer de Mama (CAM) é o tumor é o mais incidente entre as mulheres Estimativa casos novos (2016): 5.630 Município de SP; 15.570 Estado SP; 57.960 Brasil A incidência varia entre as regiões do país: Sul 74,30/100 mil; Sudeste 68,08/100 mil; Centro-oeste 55,87/100 mil; Nordeste 38,74/100 mil; Norte 22,26/100 mil Fonte: INCA, 2015

Coeficiente de mortalidade por 100.000/hab Câncer de mama O CAM é uma das principais causa de mortalidade em mulheres no MSP Causas de Mortalidade Selecionadas, sexo feminino, MSP (2015) Grupo Coeficiente de mortalidade por 100.000/hab Doenças Isquêmicas do Coração 53,8 Doenças Cerebrovasculares 31,1 Câncer de Mama 20,9 Câncer de Pulmão 16,1 Câncer Colorretal 14,4 Diabetes Mellitus 12,4 Câncer Colo Uterino 2,5 Fonte: CEINFO / SMS 2016

Rastreamento do Câncer de Mama O rastreamento do câncer de mama pode trazer benefícios e malefícios/riscos que devem ser analisados e comparados antes da incorporação como programa de saúde pública O benefício esperado é a redução na mortalidade pelo câncer de mama Os possíveis malefícios incluem: Resultados falso-positivos na mamografia (20% - 60%) Indução de câncer de mama pela radiação Sobrediagnóstico Sobretratamento

Rastreamento do Câncer de Mama Estudo da CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE (CTFPHH), após 25 anos de seguimento, mostrou um aumento não significativo (RR 1,02; IC 95%: 0,98 - 1,06) da mortalidade geral no grupo submetido ao rastreamento mamográfico (fonte: MILLER et al., 2014) Metanálise da Cochrane, após 13 anos de seguimento, demonstrou evidências de redução da mortalidade por CAM de 10% a 19% (fonte: GØTZSCHE; JØRGENSEN, 2014) Dois ensaios clínicos foram desenhados especificamente para mulheres com menos de 50 anos (CNBSS-1 e UK Age Trial) e não conseguiram demonstrar a eficácia do rastreamento nessa faixa etária (fonte: FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011)

Recomendações do Ministério da Saúde O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos. (recomendação contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios) O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com idades entre 50 e 69 anos (recomendação favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos) O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idades entre 70 anos ou mais (recomendação contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto) O Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia, nas faixas etárias recomendadas, seja bienal (recomendação favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores) fonte: Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil/ Ministério da Saúde, 2015

Recomendações do MSP Estratégia de intervenção populacional nos fatores de risco modificáveis para CAM. Todas as mulheres acima de 35 anos devem ser avaliadas para o risco de câncer de mama. Mulheres de Alto Risco (1 ou mais parentes de 1º grau com CAM ou Câncer de Ovário na pré-menopausa) devem ser encaminhadas para decisão compartilhada sobre rastreamento com conduta individualizada com médico ginecologista (rastreamento individualizado). Mulheres de Risco Padrão devem ser convidadas a participar de rastreamento mamográfico apenas na faixa etária entre 50 e 69 anos, com periodicidade bienal (rastreamento organizado). Mulheres de 40 a 49 anos que demandem espontaneamente participar de programa de rastreamento devem ser informadas sobre os riscos e benefícios desta ação.

DESAFIOS Rastreamento do Câncer de Mama Rastreamento não-organizado e Cobertura Populacional Populações de alta vulnerabilidade Rastreamento fora da faixa etária alvo Avaliação da eficácia do Programa

COBERTURA POPULACIONAL

Rastreamento de populações vulneráveis

Rastreamento FORA DA FAIXA ETÁRIA ALVO Produção de mamografia Bilateral de Rastreamento no Município de São Paulo por faixa etária, 2016 Idade do usuário Qtd % 35 a 39 anos 10.231 3,6% 40 a 49 anos 91.640 31,8% 50 a 69 anos 161.369 56,0% 70 a 109 anos 24.730 8,6% Total 287.970 100,0% Fonte: SIA/SUS

Rastreamento FORA DA FAIXA ETÁRIA ALVO RAZÃO DE EXAMES DE MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO REALIZADOS EM MULHERES DE 50 A 69 ANOS NA POPULAÇÃO RESIDENTE DE DETEMINADO LOCAL E POPULAÇÃO DA MESMA FAIXA ETÁRIA, 2010 a 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 VALOR DO INDICADOR 0,24 0,27 0,26 0,28 0,25 Fonte: SISPACTO/MS

Mortalidade por CAM MSP Coeficiente de mortalidade padronizado por CAM, ajustado por idade, sexo feminino, MSP 2003 a 2014. Fonte: SIM/SUS

ESTÁDIO AO DIAGNÓSTICO CAM MSP Distribuição por estádios do CAM, MSP 2010 a 2014. Fonte: RHC/SP

Câncer de Próstata O Câncer de Próstata (CAP) é o tumor é o mais incidente entre os homens Estimativa casos novos (2016): 3.660 Município de SP; 12.730 Estado SP; 61.200 Brasil A incidência varia entre as regiões do país: Sul 95,63/100 mil, Centro-oeste 67,59/100 mil; Sudeste 62,36/100 mil; Nordeste 51,84/100 mil; Norte 29,50/100 mil Fonte: INCA, 2015

Câncer de Próstata A História Natural do CAP é variável, podendo evoluir de forma indolente (estudos autópsia = 80% homens > 80 anos com CAP) ou agressiva Risco de morte por CAP depende da idade (maior quanto maior a idade), estádio (maior em estádios avançados) e grau de diferenciação do tumor (maior em tumores Gleason > 7) Ao diagnóstico não há como prever qual será o comportamento do tumor

Rastreamento do Câncer de Próstata O rastreamento do câncer de próstata pode trazer benefícios e malefícios/riscos que devem ser analisados e comparados antes da incorporação como programa de saúde pública O benefício esperado é a possível redução na mortalidade pelo câncer de próstata Os possíveis malefícios incluem: resultados falso-positivos do PSA infecções e sangramentos resultantes de biópsias ansiedade associada ao sobrediangóstico danos resultantes do tratamento de cânceres que nunca iriam evoluir clinicamente A partir da década de 2000, vários estudos avaliaram o impacto de programas de rastreamento do CAP com PSA

Rastreamento do Câncer de Próstata No estudo European Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), após o seguimento de 11 anos, o rastreamento reduziu a mortalidade específica por câncer de próstata, mas não reduziu a mortalidade geral. É necessário o rastreamento de 1410 homens para evitar 1 morte por CAP (fonte: Schröder FH, NEJM, 2009) No estudo Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO), após 13 anos de seguimento, não há evidências de redução da mortalidade e existem evidencias de malefícios, como resultados falso-positivos, sobrediagnóstico e sobretratamento (fonte: Andriole GL, JNCI, 2011) Metaanálise da Cochrane de 2013 demonstrou que o rastreamento não diminui significativamente a mortalidade global ou por câncer de próstata (fonte: Ilic D, 2013)

Recomendações do MSINCA Por existirem evidências científicas de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata produz mais dano do que benefício, o Instituto Nacional de Câncer mantém a recomendação de que não se organizem programas de rastreamento para o câncer da próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de rastreamento sejam informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a esta prática. fonte: Nota Técnica - Rastreamento do Câncer de Próstata, INCA, 2013

Recomendações do MSP Estratégia de intervenção populacional nos fatores de risco modificáveis para CAP. Rastreamento populacional não deve ser ofertado. Homens de Alto Risco (2 parentes de 1º grau com CAP) devem ser encaminhadas para decisão compartilhada sobre rastreamento individual com conduta individualizada com médico urologista. Homens de Risco Padrão que demandem espontaneamente participar de programa de rastreamento devem ser informados sobre os riscos e benefícios desta ação (decisão compartilhada).

DESAFIOS Rastreamento do Câncer de Próstata Profissionais de saúde e população demandam por ações de rastreamento Não há evidências do Rastreamento modificar a sobrevida da população masculina Ação de rastreamento pode implicar em aumento de custos, filas de espera para procedimentos e tratamentos, sem benefícios à população masculina

COBERTURA POPULACIONAL Proporção da população masculina com 40 anos e mais que informou a realização de exame de PSA, alguma vez na vida, MSP, 2003, 2008 e 2015.

MORTALIDADE POR CAP MSP Coeficiente de mortalidade padronizado por Câncer de Próstata, ajustado por idade, MSP 2003 a 2014 Fonte: SIM/SUS

EVOLUÇÃO DAS CASUAS DE MORTALIDADE Coeficiente de mortalidade padronizado por Causas Selecionadas, ajustado por faixa etária, MSP Fonte: SIM/SUS

Produção de DOSAGEM DE PSA no Município de São Paulo, 2002 a 2016 Fonte: SIA/SIGA

Câncer de COLO UTERINO O Câncer de Colo Uterino (CCU) é 5o tumor mais incidente entre as mulheres no Município, excluindo o câncer de pele não-melanoma. Estimativa casos novos (2016): 720 Município de SP; 2.120 Estado SP; 16.340 Brasil O câncer do colo do útero é mais incidente na Região Norte (23,97/100 mil). Sua incidência varia bastante entre as outras regiões do pais: Região Centro-Oeste (20,72/100 mil), Região Nordeste (19,49/100 mil), Região Sudeste (11,30/100 mil) e Região Sul (15,17 /100 mil). Fonte: INCA, 2015

Coeficiente de mortalidade por 100.000/hab Câncer de COLO UTERINO O CCU não é uma das principais causa de mortalidade em mulheres Causas de Mortalidade Selecionadas MSP (2015) Grupo Coeficiente de mortalidade por 100.000/hab Doenças Isquêmicas do Coração 53,8 Doenças Cerebrovasculares 31,1 Câncer de Mama 20,9 Câncer de Pulmão 16,1 Câncer Colorretal 14,4 Diabetes Mellitus 12,4 Câncer Colo Uterino 2,5 Fonte: CEINFO/2016

Rastreamento do Câncer de COLO UTERINO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), com uma cobertura da população-alvo de no mínimo 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir em média 60% a 90% da incidência de câncer invasivo de cérvix na população (OMS, 2002). A experiência de alguns países desenvolvidos mostra que a incidência de CCU foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citológico foi implantado com qualidade, cobertura e seguimento das mulheres (OMS, 2008).

Recomendações do Ministério da Saúde Recomenda-se o rastreamento populacional de câncer do colo do útero de mulheres sexualmente ativas na faixa etária alvo de 25 a 64 anos. Recomenda-se contra o rastreamento de rotina de câncer do colo do útero em mulheres maiores de 65 anos que tiveram um rastreamento com Papanicolau normal e que não fazem parte de grupo de alto risco para esse câncer. Recomenda-se contra o rastreamento de câncer do colo do útero em mulheres que realizaram histerectomia total. fonte: Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Colo Uterino no Brasil/ Ministério da Saúde, 2015

DESAFIOS Rastreamento do Câncer de Colo Uterino RESOLUÇÃO COFEN Nº 381/2011 Queda da coleta de Papanicolau

COBERTURA POPULACIONAL

RESOLUÇÃO COFEN Nº 381/2011 Normatiza a execução, pelo Enfermeiro, da coleta de material para colpocitologia oncótica pelo método de Papanicolau: Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a coleta de material para colpocitologia oncótica pelo método de Papanicolaou é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão. Art. 2º O procedimento a que se refere o artigo anterior deve ser executado no contexto da Consulta de Enfermagem, atendendo-se os princípios da Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher e determinações da Resolução Cofen nº 358/2009.

Exame citopatológico do colo do útero RESOLUÇÃO COFEN Nº 381/2011 A Resolução está em desacordo com as normas dos Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, 2016: Exame citopatológico do colo do útero Técnicos em enfermagem*/enfermeiro(a)/médico(a) *A coleta de citopatológico para rastreio poderá ser realizada por técnicos em enfermagem devidamente treinados, em localidades onde seja necessário, visando ampliar o acesso da população-alvo ao exame.

Queda da coleta de Papanicolau Produção de coleta de Papanicolau no Município de São Paulo por gestor Fonte: SIA/SUS

AT ONCOLOGIA SMS-SP lpracchia@prefeitura.sp.gov.br