Projeto Buttonhole Desenvolvido na Unidade de Palmas – TO Inicio: 01/12/2008 Término: em 6 meses

Introdução Método de Punção da FAV em um único sítio Descrito na Polônia há mais de 30 anos Primeiro artigo em 1977 por Twardowski Krönung, em 1984 denominou “Técnica de punção em Buttonhole

Objetivos da Técnica Diminuir a dor no ato da punção Diminuir hematomas e infiltrações relacionados à punção Reduzir as infecções relacionadas ao acesso Evitar substancialmente as formações de dilatações aneurismáticas e estenoses de FAV

Objetivos do Projeto Iniciar em alguns pacientes da unidade de diálise de Palmas – TO a técnica Buttonhole, para posteriormente, implantarmos o método como alternativa segura para punção de FAV nativa, principalmente para aqueles com acesso vascular limitado.

Princípios da técnica Punções repetidas, com agulha, em um mesmo local desenvolve um processo de cicatrização por segunda intenção, na trajetória da agulha, formando um túnel fibroso, com orifício único de saída na pele e de entrada na parede do vaso

Princípios da técnica Se punções repetidas em áreas circunscritas: dilatações aneurismáticas se desenvolvem,por fraqueza na parede e estenoses em áreas subjacentes. Quando aplicado a técnica, dilatações aneurismáticas e estenoses não se observam por esta causa

Princípios da Técnica Túnel fibroso ajusta-se ao calibre da agulha, não permitindo extravasamento de sangue peri- agulha. Solução de continuidade única na pele, diminuindo o risco de infecções Agulha cortante secciona as terminações nervosas em seu trajeto, diminuindo assim a dor.

A técnica Primeira Etapa: Confecção do Túnel (com agulha convencional): 1-) Todas as punções deverão ser realizadas por um mesmo profissional. 2-) Após a realização de antissepsia no local da punção, conforme protocolo da unidade, introduza a agulha convencional no ponto escolhido, respeitando o ângulo pré estabelecido e a profundidade. 3-)Para a estabilidade do túnel, recomenda-se que se repita este procedimento 12 vezes para os diabéticos e 8 vezes para os não diabéticos

A técnica Segunda etapa: Punção do túnel (com agulha de ponta romba): 1-) Realize antissepsia do local da punção e Remova o tecido de granulação/crosta, sobre o orifício de saída do túnel, com salina fisiológica ou agua oxigenada. 2-)Realize, novamente, a antissepsia do túnel de punção 3-)Introduza a agulha de ponta romba, respeitando o ângulo e a profundidade utilizadas para a criação do túnel. 4-) Nunca utilize agulhas afiadas convencionais, após estabilização do túnel, sob pena de cortar o tecido que forma as paredes do túnel, inviabilizando as punções posteriores.

Aspecto do Orifício do Túnel

Aspecto do Buttonhole Após término da confecção do túnel:

Quando não se aplicar o método? Em pacientes com PTFE Pacientes com excesso de pele ou tecido subcutâneo Acessos muito comprometidos (estenose significativa, aneurismas, hematomas) Propensão a formação de quelóides Quando não for possível apenas um profissional preparar o túnel

Nossos Dados 11 pacientes Tempo médio para confecção do túnel: Diabéticos (2) => 1 paciente= 12 punções e 1 paciente = 15 punções Não diabéticos (9) => 1 paciente = 7 punções; 3 pacientes= 9 punções; 1 paciente = 10 punções; 2 pacientes = 11 punções e 2 pacientes = 12 punções.

Nossos Dados 1 paciente abandonou, com 9 punções, devido a dor 1 paciente abandonou, após estabilização do túnel, por dor 9 pacientes, com túnel estabilizado, relatam diminuição significativa da dor e aprovaram incondicionalmente o método 2 pacientes com túnel sendo reconstruído: um paciente devido a estenose venosa profunda, com tortuosidade da FAV e mudança do trajeto do túnel e outro por punção próxima ao aneurisma, não formando túnel significativo.

Nossa Experiência Não forçar muito para introduzir a agulha romba Se dificuldade para puncionar o túnel, rotacionar a agulha Após algumas punções com a agulha romba, aplicando-se os itens acima, permaneceu a dificuldade de punção,assim, fizemos de 3 a 4 punções com agulha convencional, sem forçar muito, o que permitiu punções subseqüentes com agulha romba, sem dificuldades.

Conclusão Experiencia com o método Facilidade na aquisição das agulhas específicas Permitiu punções por técnicos com pouca experiencia em punção de FAV (Técnicos Novatos) Baixo número de pacientes Tempo pequeno

Conclusão Objetivos da técnica atingidos: Diminuição da dor Diminuição dos hematomas e infiltrações relacionados à punção Objetivos da técnica não verificados: Reduzir as infecções relacionadas ao acesso Evitar substancialmente as formações de dilatações aneurismáticas e estenoses de FAV

Continuidade do Projeto Decidimos prorrogar o tempo de observação para mais 1 ano (meados de 2010) Admitidos novos pacientes ( 27; n=36) Confeccionado tuneis em pacientes pré determinados pelos médicos. critérios de inclusão: Parecer favorável da administração Concordância do paciente critérios de exclusão: Aqueles em que não se deve aplicar o método.

Continuidade do Projeto Resultados: Melhora significativa na prática de confecção de túnel de Buttonhole Objetivos da técnica atingidos: Diminuição da dor Diminuição dos hematomas e infiltrações relacionados à punção Dilatações aneurismáticas e estenoses de FAV Melhora parcial na prática de punção dos túneis de Buttonhole

Continuidade do Projeto Resultados: Objetivos da técnica não atingidos: Infecções na FAV ( 8) Treinamento constante dos técnicos Educação continuada aos pacientes Equipe Multiprofissional Atualmente 20 pacientes com Tuneis de Buttonhole pérvios

Continuidade do Projeto Conclusão: Fácil confecção do Túnel Fácil punção do Túnel Pacientes “satisfeitos “ Necessita Ed. Continuada Necessita TCLE Necessita reavaliação quanto a infecções