Apresentador: Alexandre B. Merlini TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES COM PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA CAUSADA POR ENTEROBACTÉRIAS PRODUTORAS DE CARBAPENEMASE DO TIPO KPC Apresentador: Alexandre B. Merlini 20.11.2014

INTRODUÇÃO PAV: Pneumonia nosocomial Período superior a 48-72 horas após início da VM Patogênese: Colonização do trato aerodigestivo aspiração de secreções contamina-das VA inferiores American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelnes for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Med. 2004; 171(4):388

INTRODUÇÃO Diagnóstico Novo ou progressivo infiltrado pulmonar; ≥ 1 dos seguintes achados (início gradual / repentino) Febre Secreção traqueobrônquica purulenta Leucocitose Aumento da FR Diminuição do volume corrente Aumento do volume minuto Diminuição da saturação Stevens JP et al. When policy gets it right: variability in U.S. Hospitals’ diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2014; 42(3):497-503.

INTRODUÇÃO Radiografia de Tórax Normal exclui VAP; Alterada: Infiltrados alveolares Broncograma aéreo “Silhueta”- órgãos sólidos adjacentes Coleta de secreções do trato respiratório Niederman MS. Hospital-acquired pneumonia, health care-associated pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and ventilator-associated tracheobronchitis: definitions and challenges in trial design. Clin Inf Dis. 2010; 51 Suppl1:S12-7.

INTRODUÇÃO Coleta de amostra Métodos não-broncoscópicos Aspiração traqueal Mini-LBA Métodos broncoscópicos LBA Escova American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelnes for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Med. 2004; 171(4):388

INTRODUÇÃO Aumento da incidência de infecções por EPC’s Redução de opções terapêuticas Tigeciclina, polimixinas e aminoglicosídeos PAVM causada por EPC Ausência de estudos epidemiológicos com grandes amostras Papel da terapia combinada? Castanheira M, Sader HS, Jones RN. Antimicrobial susceptibility patterns of KPC-producing or CTX-M-producing Enterobacteriaceae. Microb Drug Resist. 2010; 16(1):61-65.

OBJETIVOS Estudo epidemiológico, transversal, retrospectivo Perfil epidemiológico e desfechos PAVM causada por EPC’s (enterobactérias produtoras de carbapenemase – tipo KPC) Outubro/2011 a junho/2014 Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC)

MÉTODO Identificação das EPC’s (LBA) Método automatizado VITEK2 Resistente à qualquer carbapenêmico Teste de Hodge modificado RT-PCR: blaKPC E. coli ATCC 25922 K. pneumoniae ATCC BAA-1705 Dados clínicos, laboratoriais Desfecho Tratamento Perfil de susceptibilidade

RESULTADOS 101 casos de PAVM por EPC 92 (91.08%) – K. pneumoniae 9 – E. aerogenes Sexo masculino (n = 65) – 64.4% Idade média – 55.9 anos Hospitalização antes da PAVM-EPC: 19.1 dias / após: 15.1 Total: 49.2 dias Índice de Charlson – 1.66

RESULTADOS Mortalidade em 30 dias: 57.4% Hospitalar: 67.3% Terapia adequada < 24 horas diferença significativa 30 dias Global Terapia adequada 60.7% 67.9% Inadequada 56.2% 67.1%

RESULTADOS Idade: fator de risco independente (p < 0.001) – análise multivariada Mortalidade 2x maior > 50 anos [RR = 2.43 (1.26-4.64)] Presença de mais comorbidades maior mortalidade (p = 0.002) Idade, neoplasias, DRC, HAS, trauma

RESULTADOS Antibioticoterapia adequada Número de drogas ativas (mono ou combinada) Carbepenêmicos (MIC > 16) Menor mortalidade: terapia combinada (p = 0.01) Mortalidade monoterapia x terapia inadequada 2 drogas ativas: 26.7% / 1 droga: 63.8% (p = 0.011)

RESULTADOS Idade: fator de risco independente (≥ 65 e < 65) ≥ 65 anos: Terapia adequada não alterou a mortalidade; Terapia combinada também não reduziu; Curva de sobrevivência Maior tendência à mortalidade: mono ou inadequada (p < 0.05)

RESULTADOS Opçôes terapêuticas Tigeciclina, colistina, polimixina, aminoglicosídeos 7 pacientes em monoterapia com colistina óbito 48 pacientes: polimixina Sobrevida: 47.9% 37: tigeciclina 56.75% 4: aminoglicosídeos 1 óbito

DISCUSSÃO K. pneumoniae produtora de KPC Endêmica no sul brasileiro Condições deficientes de assistência Qualificação profissional - UTI Primeiro estudo que avaliou mortalidade na PAVM por EPC Semelhante a outros estudos, em que: Superioridade da terapia combinada comparada à monoterapia no tratamento de infecções por EPC

DISCUSSÃO Alta mortalidade 27%: terapia inadequada nos 5 primeiros dias Apenas 34% recebeu ATB adequado nas primeiras 24h Conclusões Fator independente de mortalidade Terapia combinada: protetora em pacientes < 50 anos Alta incidência de EPC Terapia combinada até o resultado da cultura + antibiograma

AGRADECIMENTOS Orientador: Prof. Dr. Felipe Francisco Tuon Equipe do SCIH do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Liga Acadêmica de Infectologia do Paraná (LAINF)