Caso Clínico Michelle Dima R2 Orientador: Giuseppe Santa Lucia

Anamnese Resumo de transferência (admissão 10/02): Lactente 25 dias, sexo masculino, parto vaginal, apgar 8/9, TBR no ato, peso de nascimento 3050g, grupo sanguíneo mãe O+, RN O+, CD -. GI, PI, 2 episódios de ITU durante gestação. Com 36 horas evoluiu com desconforto respiratório sendo colocado em Hood e posteiormente em VM.

Anamnese Permaneceu em VM por 7 dias. Fez 14 dias de A+G. Com 17 dias iniciou icterícia colestática, plaquetopenia e anemia. Trocou-se esquema atb por Cefepime e Vanco e posteriormente por Meropenem, Vanco e Anfotericina B em função de piora clínica e laboratoial. Em 9/02 recebeu 1 concentrado de hemácias. Hoje em D7 Meropenem, D9 Vanco, D5 Anfo B.

Exames laboratoriais Maternos: VDRL, Anti-Hiv e Sorologia para toxoplasmose negativos (23/10/09) Lactente: Ecocardiograma : Normal (01/02) HC: Hb: 7,1 mg/dl; Hto: 21,6%; Plaq:11.000; Leucócitos: 16.300 (0/2/0/0/7/61/21/9) BT: 29,1 mg/dl; BD: 14,6 mg/dl HMC e URC: negativas

Exame físico Ectoscopia: Lactente em REG, ativo, reativo, hipohidratado +/+4, hipocorado +++/+4, ictérico ++++/+4, afebril, acianótico, boa pcp, fan, sugando bem, ausência de petéquias ou equimoses. Orofaringe: sem alterações AR: MVUA sem RA, FR: 60 irpm, sem esforço respiratório

Exame físico ACV: RCR 2T, BNF, SS++/+6 em foco mitral, FC: 115 bpm Abdome: atípico, flácido, peristáltico, fígado palpável à 3 cm do RCD e 3,5cm do AX, baço palpável à 2 cm do RCE. Genitália: sem alterações MMII: sem alterações Fezes coradas

Hipóteses diagnósticas

Hipóteses diagnósticas Atresia de vias biliares Erros inatos do metabolismo TORCHS Drogas Sepse

Conduta Dieta: mantida ( LMO + Pregomin) Aumentada TH HV Mantida ATB ( Meropenem+Vanco+Anfo B) Mantido Fenobarbital Iniciado Ursacol Colhido: gasometria arterial, HC, Bioquímica, Coagulograma, HMC, URC Colhido: sorologias maternas

Conduta Solicitado parecer a gastropediatria Programado coleta para erros inatos,lâmina de sangue periférico, Teste do Pezinho ampliado. Programado USTF e fundo de olho.

Exames iniciais 10/02 Gasometria: pH: 7,42; pO2: 68,6%; pCO2: 53,6%; HCO3: 34,3; SO2: 90,7%; BE: 8,7; Hb: 9,4; Na: 131,3, K: 3,28 Cl: 92,1; Ca: 1,1 BT: 26,8 mg/dl Hto: 26% HC: Hb: 8,5, Hto: 24; Plaq: 3.000; Leuco: 9880 (0/1/0/0/61/19/19)

Exames iniciais 10/02 Bioquímica: Na:125, K: 3,6; Ca:10; P: 3,74; Mg: 1,6, Glicose: 89; PCR: 19,12; Ur: 23; Cr: 0,3; TGO: 19; TGP: 10; GGT: 48, FA: -; Ptns totais: 3,5; Albumina: 2,2 Coagulograma: incoagulável

Exames iniciais 10 e 11/02 EAS: amarelo alaranjado, DU: 1015, pH:6,0; nitrito - ; ptn +; Bb ++ ; 3-4 piócitos; cels. Epiteliais incontáveis, raros amorfos e oxalato de cálcio. USG abdominal 10/02, 6 horas de jejum: vesícula biliar não visualizada. USG abdominal 11/02: vesícula biliar visualizada.

Parecer Gastroped 11/02 Manter o Ursacol. Iniciar Protovit 10 gotas, 2 vezes ao dia e Vitamina K. Dieta sem lactose. Solicitar novos exames laboratoriais, incluindo TSH. Aguardo Teste do Pezinho Plus e sorologias maternas.

Condutas e exames 11/02: Suspenso LMO. PTT: 39,7s; TAP: 96%; INR:1,03; PCR: 21,65. 12/02: Paciente evolutivamente menos ictérico. Suspenso ATB. Colhido material para avaliar galactosemia. Iniciada Imunoglobulina venosa 2,5g por 3 dias. ECO: insuf. mitral e leve sobrecarga de ventrículo E.

Condutas e exames 13/02: BT 22,9; BD: 11,6; PCR: 4,1; Plaquetas: 25.000 Sorologias maternas negativas 14/02: BT: 17,4; BD: 11,9; Plaquetas: 70.000 17/02: BT: 9,4; BD: 4,8; PCR: 1,12; Plaquetas: 92.000

Condutas e exames 18/02: HMC 10 e 11/02 Serratia Marcescens; URC e Swab nasal: negativos Swab perianal: Enterobacter. Iniciado cefepime e colhido nova HMC. 22/02: Realizada PL. Ptns: 80,2 mg/dl; 15 céls/mm3, 90% mononucleares, 0 hemácias.

Condutas e exames 23/02: Galactose total: 3,6 mg/dl (-); Teste do Pezinho Ampliado negativo. HMC 18/02: contaminação. Colhida nova HMC. BT: 5,8; BD: 4,3; PCR: 0,14; Plaquetas: 144.000. USTF: normal 24/02: Fundo de olho normal

Condutas e exames 25/02: Cultura da PL negativa 28/02: Suspenso ATB 01/03: Suspenso Pregomin. Lactose reintroduzida.

Condutas e exames 04/03: Paciente anictérico Hb:7,5; Hto:22%; Leuc:10.040 (1/7/0/0/0/17/60/15); Plaq: 199.000 PTT:40,1s; TAP:85%; INR: 1,1 Na: 132; K:5,0; Ca: 9,8; Mg:1,7; TGO: 24; TGP:21; GGT: 334; FA: 310; Glic: 82 HMC 23/02: negativa

Condutas e exames 05/03: Colhidos novos exames para erros inatos do metabolismo Transfudido 1 concentrado de hemácias 11/03: Provável alta hospitalar

Colestase neonatal É resultante da redução da síntese dos ácidos biliares ou do bloqueio da excreção dos componentes biliares para o intestino delgado. Incidência: 1: 2.500 nascidos vivos Clínica: colúria, hipocolia ou acolia fecal, icterícia Laboratório: BD maior que 2 mg/dl e/ou mais de 20% da BT Causas: intra-hepáticas (infecciosas, metabólicas, genéticas) x extra-hepáticas (obstrutivas)

Colestase neonatal O pediatra deve estar alerta para toda icterícia que persista por mais de 14 dias. BT e frações e observação da cor da urina. Toda hiperbilirrubinemia direta é patológica e requer encaminhamento urgente para centro de referência. Finalidade: reconhecer afecções passíveis de tratamento clínico ou cirúrgico.

Causas de colestase no lactente EXTRA-HEPÁTICAS Atresia biliar extra-hepática Cisto de colédoco Estenose de ducto biliar Tampão mucoso ou barro biliar

Causas de colestase no lactente INTRA-HEPÁTICAS Hepatite neonatal idiopática Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares – Sindrômica (síndrome de Alagille ou displasia arteriohepática) – Não-sindrômica Colestase intra-hepática progressiva familiar (doença dos Byler) Síndrome de Zellweger (síndrome cérebro- hepatorrenal; doença dos peroxissomas) Acidemia triidrocoprostânica

Causas de colestase no lactente Doenças metabólicas – Tirosinemia – Galactosemia – Intolerância hereditária à frutose – Deficiência de a1-antitripsina – Fibrose cística – Hipopituitarismo idiopático – Hipotireoidismo – Lipidoses (doença de Gaucher; doença de Niemann-Pick; doença de Wolman)

Causas de colestase no lactente Doenças infecciosas (citomegalovírus, herpes, rubéola, coxsackie, echovirus, HIV, hepatite B, toxoplasmose, sífilis, tuberculose, listeriose) Tóxicas – Nutrição parenteral – Sepse – Infecção do trato urinário Genética/cromossômica (trissomia E; síndrome de Down) Miscelânea (choque; obstrução intestinal; histiocitose

Colestase neonatal Diagnóstico clínico: O quadro é em geral semelhante – icterícia, colúria, acolia ou hipocolia fecal, hepatomegalia com ou sem esplenomegalia. Anamnese: consanguidade dos pais, pai/mãe pertencentes a grupo de risco, história pré- natal de infecção ou uso de medicamentos e doença hepática em parentes. Importância: colestases extra x intra- hepáticas.

Colestase neonatal Intra x extra-hepática Dados clínicos Intra-hepática Extra-hepática Peso de nascimento Baixo (2,5 kg) Normal (3 kg) Início Precoce (até 7-10 dias), súbito Tardio (2 semanas ou mais), lento e progressivo Fígado Normal ou ↑ com borda normal ou firme ↑ com borda dura, mais palpável no epigástrio Baço Esplenomegalia precoce Discreto, após 2 meses Estado geral Comprometido Bom Sintomas associados Frequentemente Casos precoces: poliesplenia, cardiopatia Evolução fezes (acolia) Exacerbação-remissão melhorada após 10 dias de observação Persistente, continuam acolicas após 10 dias Hemólise Frequente Rara

Colestase neonatal Sinais sugestivos Sinal clínico Suspeita diagnóstica Baixo peso ao nascimento Infec. Congênita; Sd. De Alagille Estado geral comprometido Infec. Congênita; sepse; galactosemia; tirosinemia Vômitos Sepse; galactosemia; frutosemia, tirosinemia; ITU Cataratas Galactosemia; rubéola congênita Hipoglicemia Galactosemia; frutosemia; tirosinemia; ITU Fácies ( fronte protuberante, olhos encovados, nariz bulboso e queixo pontiagudo) Sd. De Alagille

Colestase neonatal Sinais sugestivos Sinal clínico Suspeita diagnóstica Miocardite Coxsackiose Cardiopatia congênita Sd. De Alagille; AVBEH; rubéola congênita Sd. De poliesplenia AVBEH Vértebra em asa de borboleta Sd. De Alagille Embriotoxon posterior Micropênis Hipopituitarismo idiopático Raquitismo Tirosinemia

Colestase neonatal Exames complementares 1 - Hemograma 2 - Coagulograma 3 - Bioquímica - Bilirrubinas - AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT - Albumina - Glicemia - Uréia e creatinina - Triglicerídeos e colesterol - Cálcio e fósforo - Eletroforese de proteínas

Colestase neonatal Exames complementares 4 - Urina - Urina rotina, pesquisa de substâncias redutoras na urina (Clinitest®) e urocultura 5 - Triagem de erros inatos do metabolismo no sangue e na urina 6 - Alfa1-antitripsina: dosagem e fenotipagem (eletrofocalização isoelétrica) 7 - Sorologia - VDRL; HBsAg e anti-HBc total - Toxoplasmose, CMV, Rubéola: ELISA IgM - HIV: ELISA IgM, western blot e PCR

Colestase neonatal Exames complementares 8 – Imagem - Radiografias simples de tórax, crânio, coluna e ossos longos Ultra-som abdominal Cintilografia hepatobiliar com 99m Tc- DISIDA Colangiografia pré-operatória (trans- hepatobiliar ou endoscópica)ou operatória 9 - Biópsia hepática

Colestase neonatal Exames complementares 10 - Outros - Tubagem duodenal - Sódio e cloreto no suor - Alfa-fetoproteína - Dosagem de succcinil-acetona na urina - Galactosemia:cromatografia urinária de hidratos de carbono teste de Bleuter-Baluda atividade da GALT em hemácias ou fibroblastos cultivados - T3, T4 e TSH, cortisol, hormônio de crescimento - Hemocultura - Mielograma - Exame oftalmológico

Colestase neonatal Considerações finais A sd. Colestática do lactente constitui um dos maiores desafios diagnósticos da Hepatologia Pediátrica. Cerca de 70 a 80% são causados pela hepatite neonatal idiopática e pela AVBEH. Como essas duas afecções ainda não têm causa definida, apenas a menor parte dos casos têm causa determinada. O diagnóstico precoce é essencial para a melhora do prognóstico ou até mesmo a cura do paciente.

Colestase neonatal Considerações finais Nunca se esqueça: ICTERÍCIA COLESTÁTICA É UM EVENTO SEMPRE PATOLÓGICO!

Colestase Neonatal Bibliografia Nelson, tratado de pediatria/ Robert M. Kliegman... [et al.].- 18.ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2009 Pediatria: diagnóstico + tratamento/ Jayme Murahovschi. – 6. ed. rev. e atual. – São Paulo: Savier, 2006 Colestase neonatal/ MLV Roquete - Jornal de Pediatria, 2000 - jped.com.br